婚前体检表

2021年2月7日发(作者：中医综合)
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婚前体检表

姓

名

民

族

文化程度







性

别

婚

姻状况

联系电话

工作单位

职

业



（毕业院校）

报考职位



身份证号









出生年月

籍

贯







照

片

请本人如实详细填写下列项目

（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）

病名

高血压病

冠心病

风心病

先心病

心肌病

有











无











治愈时间











病名

糖尿病

甲亢

贫血

癫痫

精神病

有











无











治愈时间











精品

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支气管扩张

支气管哮喘

肺气肿

消化性溃疡

肝硬化

胰腺疾病

急慢性肾炎

肾功能不全

结缔组织病























































神经官能症

吸毒史

急慢性肝炎

结核病

性传播疾病

恶性肿瘤

手术史

严重外伤史

其他























































备

注：





受检者签字：


体检日期：

年

月

日





精品