第三篇：CPAP在儿科应用

2021年2月6日发(作者：和慈颈椎治疗仪)
全国小儿内科疾病诊治新进展高级研修班











































2006
年
7
月
15
日


无创呼吸支持－持续气道正压（
CPAP
）在儿科临床应用


北京儿童医院

陈贤楠


一、

概述

1
、概念：
CPAP
是一种正压呼吸支持方法，也可 视为正压给氧的一种方法。它
可作为无创（

鼻塞面罩鼻罩等）或有创
(气管插管
)
呼吸支持的一种通气模式。

2
、历史：持续气道正 压作为机械通气模式应用始于上世纪
30
年代，经鼻塞持
续气道正压（
nCP AP
）在小婴儿应用开始于
70
年代。目前在呼吸、新生儿和
ICU
专业获得较广泛应用。

3
、特点和现状：无创持续气道正压呼吸支持和给氧具有设备 较简单、价廉；操
作简便；副作用小等优点。鼻塞
CPAP
尤其适合新生儿、婴幼儿， 作为给氧或呼吸
支持方法已在儿科或得较多应用，适应症也在扩大。近
20
年来在CPAP
设备
(
系统
顺应性、正压伐和鼻塞等
)
、作用 机制（心肺功能的支持作用等）和临床应用策略指
征均有所进展

4
、
CPAP
装置简介：供氧、供气的气源、氧气混合气和气流量计、加温湿化器、连
接管道、硅 胶鼻塞和面罩、正压调节伐或水封瓶。


二、方法：


1 .
途径：鼻塞
CPAP
，鼻罩、面罩、经气管插管通气
CPAP
。

2 ..
参数调节：小婴儿气流量常需要
8
～
12 L/
分，根据水封瓶 气泡酌情进行调节。
压力通常是
4
～
6cmH2O
，
最高< br>10cmH2O
。
持续吸入氧浓度以
<50%
为宜。
节：CPAP
流量与压力的选择。

注意事项
(
主要针对小婴儿
)
。

1
、清洁鼻腔，保持气道通畅。

2
、固定鼻塞位置，头两侧用沙袋固定。

3
、保持正确体位，头高约
30
°。

4
、需用胃管喂养者，胃管号需偏小。

5
、如
CPAP< br>使用不成功，需检查是否为应用不当而造成，再决定是否停止使用。

6
、保持镇静。

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三、

PAP
的治疗作用和副作用

(
一
)
治疗作用

1
、改善肺氧合：机制是恢复和 增加功能残气量，防止肺泡萎陷，减少肺内动静脉分
流，纠正低氧血症，减少呼吸功。

2
、对通气功能的作用：传统观点认为，
CPAP
使呼气阻力增加，导致
C O2
储留。目
前认为应根据病人具体情况而定。
使通气改善的机制是
CPAP (1)
提供快速的温湿化气流，
克服气道阻力，保证足够的潮气量。
(2)
减 轻上气道和小气道塌陷，（
3
）减轻呼吸机疲
劳。
但是
CPAP也可因呼气阻力增加，
死腔增加使
CO2
储留。
如
Jonson
对
6
例
（
4
月～
4
岁）
严重喉气 管支气管炎危急生命的气道梗阻患儿，
应用
CPAP
后立即缓解梗阻症状。
8 0
年代以来，也有应用
CPAP
（气管插管或非插管方法）成功治疗成人和儿童严重哮 喘
成功的病例报道。

3
、对心功能的作用：传统观点是：胸腔内正压使回心 血量减少，心输出量下降。近
年来
NCPAP
治疗成人呼吸睡眠窒息综合征有直接心功 能支持作用。但上述观点仍存在
分歧。
CPAP
对肺淤血和肺血流增多的疾病，如左向 右分流的先天性心脏病。治疗作用
是气道和肺泡的持续正压减少粘膜肺泡的毛细血管淤血和渗出，使肺动 脉血流量减少，
Roberton
和
Bjokhem
均报告
CPAP
成功治疗室间隔缺损和动脉导管未闭，
应用
CPAP
后
心脏超声显示 左房内径缩小。也有报告
CPAP
成功治疗早产儿
RDS
合并动脉导管开放< br>和持续胎儿循环，避免了药物治疗。尚有
CPAP
治疗急性心肌炎、休克伴心跳停搏及胸
腔手术后并发症成功的报告。
北京儿童医院
ICU
的临床观察显示
C PAP
治疗左向右分流
先心病患儿，床边
Doppler
超声心动图检查CI
、
CO
、
EF
等指标有明显改善。

（二）副作用：
可能的副作用包括
：

1
、
CO2
储留，鼻腔局部粘膜损伤，因紧张烦躁使缺氧加重。因此对存在神经肌肉
和呼吸道梗阻性疾病、
II
型呼吸衰竭或呼碱型三重酸碱紊乱等危重病人必须在严密监护
下进行治疗。

2
、

腔粘膜损伤或感染。很少发生，常因鼻塞位置不当或长期未更换。

3
、

胀。很少发生，常因气流量过大或烦躁所致。

< br>任何一种技术和应用策略均可能存在不利一面。
NCPAP
技术和
NCPAP< br>优先应
用策略可能存在延误插管机械通气时机。因此
NCPAP
技术和优先策略 能否推广或
在普通病房应用，主要决定于
CPAP
应用常规（或指南）正确制订和对医 务人员培
训。训练有素，并且有积累有足够经验的上级医师指导的一组工作队伍是开展无创
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通气，
保证其取得最大疗效和防止副作用的最重用因素。
耐心和对患儿
/
家长的解释
过程也是成功的基础。治疗呼吸衰竭等危重病人时，必须严密监测，及时评估病情
发展，必要时改为气管 插管机械通气。


四、
CPAP
的应用目标和策略：
NC PAP
可以不同目标和策略加以应用：


1
、早期目标性应用，进 行高动脉氧合水平的目标性治疗：如严重败血症、早
期的休克、急性肺损伤、
ARDS
、肺水肿
;
等。普通鼻导管或口罩给氧很难完全纠正
低氧血症，更不能维持
P aO2>100mmHgd
的高氧血症状态。文献报道早期目标性治疗
（
goal- directed therapy
）
,
使急危重症病人保持全身氧运输和需氧量平衡 ，缩短
组织细胞的缺氧时间，
可以减少缺血再灌注损伤，
提高
sepsis,
休克和
MODS
抢救成
功率。因此我们认为，只要具备适宜的
NCP AP
装置和优先进行医护培训，
NCPAP
的
心肺功能支持可成为早期目标性 治疗提供了有用的方法，宜在急诊室和其他专业病
房的重症病室中应用。
新生儿科应用新生儿呼 吸困难、
呼吸暂停、
急性肺疾病
(RDS
、
湿肺、吸肺、肺出血等< br>)
。

2
、早期预防性应用，防止呼吸肌疲劳和
CO2
储留。如毛细支气管肺炎，急性
感染性多发性神经根炎，
先天性喉软骨软化，
神经－ 肌肉疾病包括重症肌无力危象，
球麻痹，以及各种通气障碍疾病的早期。
nCPAP
为 上述疾病病因治疗赢得时机，可
避免插管机械通气或缩短机械通气时间避免了长期带管
,
生减少并发症。但目前对
CPAP
和
PEEP
在气道梗阻性疾病时应用仍存 在意见分歧。

3
、早拔管撤机应用，进行肺氧合和通气功能支持，提早拔管撤离呼吸 机。我
PICU
早期拔管撤机指征为：

呼吸机条件为
FiO2 < 0.5
、
PIP
≤
20cmH
2
O
、
PEEP
≤
5cmH
2
O
时，血气基本正常。

4
、危重病观察性应用，作为
sepsis/
休克、
ARDS
、肺血多先心病和

MODS
等
早期目标性治疗或序贯性心肺功能支持的手段。它具有简便、快 速、无创的特点。
在
1
～
3
分钟内即可完成准备到实施过程。此时，
NCPAP
是整体综合治疗的组成部
分，
不应机械地根据血气
PaC O2
的高低决定其是否应用。
而是根据患儿发病急缓和
整体生命体征状态决定。一般来 说，在尚未肯定
CPAP
治疗有效前对上述危重症应
严密观察呼吸困难缓解程度，呼吸 频率节律和脉冲氧饱和度变化，吸气相呼吸音强
弱，
每
15
～
30< br>分钟内观察其
PaCO
2
水平的变化，
在肯定
NCPAP有效后，
可延长测
定
PaCO
2
间隔时间。如危重病发展恶化， 需不失时机给予插管机械通气。

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、允许性高碳酸血症性
NCPAP
应用：适宜于某些先心病、慢性神经肌肉或代谢
性 疾病伴慢性
II
型呼吸衰竭患儿。我们曾对
PaCO2
达
80
～
120mmHg
上述患儿进行
NCPAP
或
BiPAP
治疗，
使其氧合和
PaCO2
均有所改善后好转出院。
关键是维持
p H>7.20,
无严重脑水肿。

6
、其他
nCPAP和
BiPAP
系统或喷雾给药联合应用：对特殊病例试用双水平
CPAP
（
BiPAP
）、高频喷射联合
CPAP
，大容量高顺应性
CPAP
系统和喷雾给药
CPAP
系统。

上述
3
～
6
项策略应该在
ICU
内应用。
其中④⑤项应用于个体化特殊病例的治疗策 略。


五、我院应用鼻塞
CPAP(nCPAP)
的临床经验



我院
PICU
从
1996
年开始应用简易持续气道正压（
C PAP
）装置，
1998
年进行扩大
持续气道正压临床研究，
期间经 历了传统应用（
1992
～
1994
年）、装置改进和扩大应用
指征 观察（
1995
～
1997
年）和优先应用策略（
1998.~ < br>2002
年）三个阶段。目前已制订
应用
nCPAP
的新常规（指征包 括
I
、
II
型呼衰和撤机条件前移），把
CPAP
作为优先 的
心肺功能支持治疗技术。

1
、
关于
nCPAP
对通气功能的影响：
我们对
79
例
I
型呼衰和
56
例
II
呼衰应用
nCPAP
前后血气分析显示，
PaCO2
呈双向变化，短时治疗后其平均值无显著差异性。这是
由于
nCPAP
对通气功能始终 存在利弊两方面作用。

它使
PaCO
2
下降的可能机制是：
上气道或小气道扩张，较高的气流克服气道阻力、减少胸腔负压使呼吸功减少和左
心后负荷下降从而使 耗氧下降，
CO
2
产生减少。使
CO
2
储留的可能因素有： 呼气阻
力增加潮气量减少、
CPAP
气流量不能满足自主吸气需要，呼吸功增加等因素 。而
患儿个体的呼吸力学参数变化（如小气道阻力增加和肺顺应性下降
2
因素对时间常
数的不同影响），则是
NCPAP
辅助通气效果个体差异的原因之一。有时很难对个< br>体患儿的通气效应作出预计；临床上也存在某些不可解释的现象。我们认为，只要
临床情况改善，
pH>7.20,PaCO2
的降低抑或升高不是衡量疗效的主要指标。从
NCPAP
装置考虑，减少死腔和持续气流对自主呼气的抵抗（即吸气气流和呼气出
口置于气道两侧）十分 重要。为此我们认为，鼻塞、对侧水封瓶式
nCPAP
是小婴
儿
CPAP适应选择。

2
、
nCPAP
对气道梗阻所致的呼吸衰竭或呼吸 肌疲劳的治疗作用，目前尚存在
分歧，这可能与所选择病人的疾病严重度有关。我们认为，早期应用可以 改善此类
患儿氧合和通气功能，对于二氧化碳以储留的患儿，在应用
NCPAP
同时， 应尽量
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减少死腔，加强 气道管理，也可采用间歇或交换应用
NCPAP
和其他供氧、无创支
持方式。应该根据 血气或临床通气氧合功能变化的判断，寻求
CPAP
的最佳参数组
合。一般来说，提高
FiO2
、
CPAP
压力有利肺氧合，增加流量有利
PaCO2下降。
但这些参数调节受复杂影响因素，从而存在不确定性。过高的气流量可能使气体加
温 湿化不足，同时刺激气道，必需避免。小婴儿的流量以
6
～
15L/min
为 宜，并且
应根据呼吸状态随时对流量和湿化罐温度进行调整。

3
、对心功能的影响。

我们的临床观察显示，
nCPAP
对肺血多左向右分流先心病患儿同时具有心肺功
能支持作用。对
9
例室间隔缺损并心衰 ，呼衰的婴儿进行
nCPAP
的前瞻性自身对
照研究显示：应用
nCPAP< br>后，患儿呼吸频率由
60.9
±
5.1
降至
52.7
±
4.2
次
/
分
(P<0.001)
，氧合指数
( PaO
2
/FiO
2
)
由
151.5
±
3 8.7
升至
216.0
±
51.0mmHg
(P<0.01)，
PaCO
2
下降但无显著性差异
（
52.79
±10.07
降至
50.58
±
4.50, P>0.05
），
心率由
171.7
±
7.0
降至
157.8
±
5.1
次
/
分
(P<0.001)
，左心室每搏输出量由
10.47
±
1.80
升至
12.11
±
2.03 ml
，心输出量由
1.79
±
0.28
升至
1.91
±
0.29L/min
(P
均
<0.001)
。对
19 94
年
1
月至
2001
年
12
月期间住
P ICU
的先心病病人进行回顾性分析，分别以
1995.1
～
1997.12
和
1998.1
～
2001.12
为先心病常规治疗组（常规组）和
nCPAP
优先策略组
（优先组），观察优先组
nCPAP
对心肺功 能短时作用和比较
2
组病死率、气管插
管机械通气应用率和时间。
结果显示：
常规组
62
例，
应用
nCPAP10
例
（占
16.1
％）
；
优先组
117
例

全部应用NCPAP
。
41
例短时疗效显示：
心率、
呼吸频率、
PaO
2
/FiO
2
、
均明显改善；
PaCO
2< br>、
pH
无明显变化。
2
组长期疗效比较：病死率和平均机械通气
时间无显著变化，机械通气应用率由
32.3
％降至
18.8
％（
p
均

<0.05
）。我们认为
nCPAP
对先心病具有心 肺功能支持作用
,
优先
NCPAP
心肺支持策略减少了机械通气
应用 率。

4
、
nCPAP
应用后仍需机械通气的原因包括病人和
nCPAP
方法学两方面因素。病人
因素包括：①患儿本身心功能恶化，肺水肿加重：内环境 紊乱、液量过多，②严重肺部
感染或其他肺部病变，③并发
MODS
或热卡供应不足， 呼吸肌极度疲劳，④气道分泌物
粘而多或其他不明原因导致患儿不适应
nCPAP
应用 。方法学因素有：①未能找出最佳参
数组合：气流量过小，过大，温湿化不良；目标不恰当，追求与心脏 功能不相应的正常
血气目标②患儿对
NCPAP
不适应或技术操作存在缺陷。
如需要应用顺应性更大的
nCPAP
、
BiPAP
系统，③气道管理存在问题 或忽视其他治疗措施的配合
(
包括体位、镇静
)
。

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小儿急性呼衰现状和
nCPAP
的应用


急性呼吸衰竭是收入儿科
ICU
最常见和最重要的原因。由于发病机制的复杂性
和 年龄、原发病及治疗方法的不同，急性呼衰的临床表现和经过有很大差别。严重
呼吸衰竭尤其是呼吸窘迫 综合征的病死率仍很高。近年来，我国小儿呼吸衰竭原发
病的疾病谱也有较大变化。

一、急性呼吸衰竭的病因

表

小儿急性呼吸衰竭的常见病因

新生儿

肺透明膜病

新生儿肺炎

肺发育不良及畸形

上气道梗阻

先天性心脏病

败血症

气胸、血胸

膈疝

中枢神经系统疾病

感染

药物中毒

婴儿（
1
～
12
月）

肺部感染

毛细支气管炎

上气道梗阻

先天性心脏病

败血症

气管内异物

胸腔内畸形

脑炎

中毒

休克、多脏器功能不全综合症

幼儿及儿童

肺部感染

脑炎、脑脊髓炎

休克、多脏器功能不全综合症

重症哮喘

感染性多发性神经根炎

败血症

中毒

外伤

气胸、血胸





上 述各种疾病或临床状态导致急性呼吸衰竭发生的直接原因可分为三类，即呼
吸道梗阻、肺实质病变、呼吸 泵异常（包括肺泡组织、肺间质和肺血管）
。临床中
三者常互相关联。

（一）呼吸道梗阻


包括上呼吸道和下呼吸道梗阻。上呼吸道梗阻在 婴幼儿常见，喉是上呼吸道的
狭窄部，是发生严重梗阻的要害部位，可因感染、神经体液因素
(
如喉痉挛
)
、先天
因素
(
如喉、气管软化
)
或异物、胃食道反流等不同原因引起。下呼吸道梗阻包括哮
喘和毛细支气管炎等疾患引起的小气道阻塞 ，其特点以通气障碍为主，下呼吸道梗
阻也可合并换气障碍。

（二）肺实质病变


包括一般性肺实质疾患和特殊性肺实质疾患。前者指各种肺部感染、肺水肿、
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