膝痹中医诊疗方案

2021年2月6日发(作者：海狗油软胶囊)
膝痹
(
膝骨性关节炎
)
一、诊断

中医诊断

1.
风寒湿痹证
:
肢体关节酸楚疼痛、
痛处固定
,
有如刀割或有明显重着感或患
处表现肿胀感
,
关节活动欠 灵活
,
畏风寒
,
得热则舒。舌质淡
,
苔白腻
,脉紧或濡。

2.
风湿热痹证
:
起病较急
,
病 变关节红肿、
灼热、
疼痛
,
甚至痛不可触
,
得冷则
舒为特征
;
可伴有全身发热
,
或皮肤红斑、硬结。舌质红
,
苔黄
,
脉滑数。

3.
瘀血闭阻证
:
肢体关节刺痛
,
痛处固定
,
局部有僵硬感
,
或麻木不仁
,
舌质紫
暗
,
苔白而干涩。

4.
肝肾亏虚证
:< br>膝关节隐隐作痛
,
腰膝酸软无力
,
酸困疼痛
,
遇劳更 甚
,
舌质
红、少苔
,
脉沉细无力。

西医诊断

本病种参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》
(2007
年版
)
诊断标
准进行诊断。

1.
临床表现
:
膝关节得疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音
(
感
)
、
关节无力、活动障碍。

2.
影像学检查
:
膝骨关节炎得< br>X
线特点表现为非对称性关节间隙变窄
,
软骨
下骨硬化与囊性变
,
关节边缘骨质增生与骨赘形成
;
关节内游离体
,
关节变形及半< br>脱位。

3.
实验室检查
:
血常规、蛋白电泳、免疫复合物及 血清补体等指征一般在正
常范围。伴有滑膜炎者可见
C
反应蛋白
(CRP)< br>及血沉
(ESR)
轻度升高
,
类风湿因子
及抗核抗体阴性。< br>
4.
具体诊断标准

①近
1
个月内反复膝关节疼痛

②
X
线片
(
站立或负重位
)
示关节间隙变窄、软骨下骨硬化与
(
或
)
囊性变、关
节缘骨赘形成

③关节液
(
至少
2次
)
清亮、黏稠
,WBC<2000
个
/ml
④中老年患者
(
≥
40
岁
)
⑤晨僵≤
3min
⑥活动时有骨擦音
(
感
)
综 合临床、实验室及
X
线检查
,
符合①
+
②条或①
+
③
+
⑤
+
⑥条或①
+
④
+
⑤+
⑥条
,
可诊断膝关节骨性关节炎。

5.
骨性关节炎得分级

根据
Kellgren
与
Lawrecne
得放射学诊断标准
,
骨性关节炎分为五级
:
0
级
:
正常
;
I
级
:
关节间隙可疑变窄
,
可能有骨赘
;
II
级
:
有明显得骨赘
,
关节间隙轻度变窄
; < br>III
级
:
中等量骨赘
,
关节间隙变窄较明确
,软骨下骨骨质轻度硬化改变
,
范
围较小
;
IV
级:
大量骨赘形成
,
可波及软骨面
,
关节间隙明显变窄
,
硬化改变极为明显
,
关节肥大及明显畸形。

6.
疾病分期

根据临床与放射学结合
,
可分为以下三期
:
早期
:
症状与体征表现为膝关节疼痛
,
多见于内侧
,
上下楼或站起时犹重
,
无
明显畸形
,
关节间隙及周围压痛
,
髌骨研磨试验
(+),
关节活动可。
X
线表现
(0
～
I
级)
中期
:
疼痛较重
,
可合并肿胀
,
内翻畸形
,
有屈膝畸形及活动受限
,
压痛
,
髌骨
研磨试验< br>(+),
关节不稳。
X
线表现
(II
～
III
级
)
晚期
:
疼痛严重
,
行走需支具或不能行走
,
内翻及屈膝畸形明显
,
压痛
,
髌骨研
磨试验
(+ ),
关节活动度明显缩小
,
严重不稳。
X
线表现
(IV级
)
。

二、中医治疗

1
、针灸治疗

(1)
针刺治疗

①体位
:
坐位或仰卧位
,
膝关节伸直位或屈曲
90
°。

②取穴
:
内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、阿就是穴、鹤顶。

辩 证加减
:
肝肾亏损者
,
加三阴交、太溪、悬钟、肾俞、肝俞
;
瘀血阻滞者
,
加血海、膝阳关
;
寒湿痹阻者
,
加梁丘,
足三里。

③操作方法
:
进针前穴位皮肤碘酒消毒
,
再用
75
％乙醇脱碘消毒
;
采用指切
或夹持进针法
,
垂直于皮肤进针
,
针刺深度按部位不同在
10
—
25mm
范围
,
捻转得
气
(
局部痠
,
胀
,
重
,
麻感
)
后留针
,
留针
20
分 钟后起针
,
起针后以消毒棉球轻压针
孔约
3
分钟。每日
1< br>次
,10
次为一疗程
,
两疗程中间间隔
1
～
2
天。治疗
1
～
2
个
疗程。

(2)
温针灸

①主穴
:
内膝眼、外膝眼、阳陵泉、梁丘、血海。

②辨证加减:
肝肾亏损者加太冲、太溪
;
瘀血阻滞者
:
加阿就是穴、三阴交
;
寒湿痹阻者加阴陵泉、足三里。

③操作方法
:
患者取仰 卧位
,
患膝关节腘窝处置一软物使膝关节屈曲
,
患者舒
适
,
所选穴区常规消毒
,
选用直径
0
、
30
×
40mm
毫针
(
肌肉丰厚处温针穴位可选用
直径
0
、
30
×
50mm
毫针
)
快速刺入所选穴位后
,
根 据腧穴部位与患者体质刺入
25
～
40mm
深度
,
根据辨证 确定补泻手法得气后
,
截取
1
、
5
～
2cm
得艾条段置于主穴得
针柄上
,
针身近皮肤放置特制隔离纸板
(
防烫 伤
)
点燃艾炷
,
燃尽一壮后取下
,
更换
另一壮艾炷
,
每次每穴灸
3
壮。

疗程
:
每日
1
次
,10
次为一疗程
,
两疗程中间间隔
1
～< br>2
天。
治疗
1
～
2
个疗程。

(3)
隔物灸法

肝肾亏损者用附子饼灸
,
操作方法就是将 附子研成粉末
,
用
60%
酒精调与成
直径约
3
厘米 。厚约
0
、
8
厘米得饼状
,
中间以针刺
10
个小孔
,
放在应灸腧穴上
,
上面再放自制艾柱
(
重
2
克
)
施灸
,
轻症
3
壮
,
中症
5
壮
,
重症
7
壮
,
以皮肤红润而不
起泡为度
,
疗程
:
每日
1
次
,10
次为
1
疗程。
每疗程间隔
2
～
3
天
,
最多不超过
2
疗
程
;
瘀血阻滞者用隔三七饼灸
,
寒 湿痹阻者用隔姜灸
,
方法同隔附子饼灸。隔姜灸
拟用姜片代替
,
姜片 以用鲜姜切成直径
23
厘米
,
厚约
0
、
20
、
3
厘米得薄片
,
中间
以针刺
10
个小孔
,
放在应灸之腧穴上
,
方法同上。

(4)
电针疗法

针刺取穴
:
梁丘、血海、阳陵泉、犊鼻、足三里、阿就是穴、膝眼。

常规皮肤消毒
,
刺入适当深度
,
得气后
,
用电针治疗仪< br>,
连续波
,
刺激强度以病
人能耐受为宜。每日
1
次< br>,
每次
30min
。
10
天为
1
疗程
,
间隔
3
天
,
行下
1
疗程

(5)
火针

普通针刺疗效不佳
,
有明显痛点或中医辨证为寒邪致病者。

①选穴
:
主穴
:
膝阳关、内膝眼、外膝眼、鹤顶、阿就是穴。

配穴
:
阴陵泉、足三里、阳陵泉、膝关。

②刺法
:
主穴每次必用
,
配穴每次选用
23
个采用火针疾刺法
,
不 留针
,3
天治
疗一次
,
五天为一疗程。

③具体操 作
:
施术者站在患者一侧先将针刺穴位用紫药水定位
,
然后左手持
酒 精灯
,
右手持针
,
先烧针身至通红
(
针刺较浅时
)
或白亮
(
针刺较深时
),
后烧针尖
,
然后速进疾出
;
助手站在患者另一侧持酒精棉球
,
待出针后快速按压
,
以 防出血。
针刺深度
25
分
,
避免刺入关节腔内。

(6)
耳针

膝点、心、肝、肾。埋揿针法或压籽法。主要用于巩固治疗。

(7)
腕踝针

①选穴
:
下
3
、下
4
、下
5
、

②具体操作
:
在选穴区常规消毒后
,
针尖朝膝关节方向
,
将针体与皮肤呈
30°角快速刺入皮肤
,
将针体调整贴近皮肤表面
,
一般进针长度为
35cm,
要求不< br>出现酸、麻、胀、痛等感觉
,
留针
30min
。慢性病或疼痛较重时< br>,
可以适当延长留
针时间
212h
。每日
1
次。
(8)
穴位注射

①选穴
:
犊鼻、梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里。

②用药及 剂量
:
注射用甲钴铵
0
、
5mg,
灭菌注射用水
2 ml
。

③具体操作
:
用
2ml
注射器配用
1ml
灭菌注射用水
,
并用此溶解甲钴铵
;
选定
穴位并消 毒
,
用无痛快速进针法将针刺入皮下组织
,
然后缓慢推进或上下提插
,
探
得酸胀等“得气”感应后
,
回抽无回血
,
将药物推入。
每周两次
,
每次选两个穴位
,
各穴注入
0
、
5ml
。

2
、辨证选择口服中药汤剂及中成药

中药汤剂

(1)
风寒湿痹证

治法
:
祛风散寒
,
除湿止痛。

推荐方药
:
蠲痹汤加减。独活、羌活、当归、赤芍、生黄芪、防风、益母草、
姜黄、炒薏米、牛膝、土茯 苓、桂枝、木香、乳香。

中成药
:
风湿骨痛胶囊。

(2)
风湿热痹证

治法
:
清热疏风
,
除湿止痛。

推荐方药
:
大秦艽汤加减。秦艽、当归、甘草、羌活、防风、白芷、熟地、
茯苓、石膏、川芎、白芍、独 活、黄芩、生地、白术、细辛等。

(3)
瘀血闭阻证

治则
:
活血化瘀
,
舒筋止痛。

推荐方药
:
桃红四物汤加减。桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没
药、香附、羌活、秦艽、牛膝 、炒元胡、制乳香。

中成药
:
三七伤药胶囊、伤痛宁片。

(4)
肝肾亏虚证

治则
:
滋补肝肾
,
强壮筋骨。

推荐方药
:
熟地、仙灵脾、骨碎补、土茯苓、川牛膝、炒莱菔子、秦艽、白
芍、鸡血藤、鹿含草、全蝎粉
(
冲
)
、蜈蚣粉
(
冲
)
、地鳖虫粉
(
冲
)
。

中成药
:
抗骨增生胶囊、仙灵骨葆、 骨疏康胶囊、益肾健骨片、复方南星止
痛膏。

3
、其她中医特色疗法

根据病情需要选择推拿、针刀、关节运动疗法、关节 腔注射、中药外敷疗法
综合疗法等。

4
、分期治疗

早期

①辨证选择口服中药汤剂及中成药

②外治法
(
本法适用于早、中、晚期
)
③伤痛膏、复方南星止痛膏。

④外用蒸敷散

方药
:当归
30
克
,
络石藤
30
克
,
川桂枝
30
克、虎杖根
30
克、路路通
30
克、
红花30
克、五加皮
30
克、海桐皮
30
克、北细辛
30< br>克、制乳没各
30
克、上药
共研细末
,
盛入小布袋内缝合袋口
,
而后放在蒸笼内蒸热
,
热敷患处。每次蒸敷时
间约
406 0
分钟
,
每天
12
次。
10
次为一疗程。

⑤非药物疗法
:
针灸治疗、隔物灸法
(
安徽省科研成果
)
⑥护理调摄

饮食调护
:
该类患者宜多食坚果、
豆制品、< br>牛奶、
新鲜水果等富含高维生素、
矿物质、高蛋白、高热量、低脂类食物
,忌食生冷油腻肥厚之品。功能锻炼
:
股四
头肌训练
,
在疼痛较甚 时
,
指导患者进行不负重股四头肌训练
,
渐进地进行股四头
肌强化训 练
,
即在膝关节伸直得情况下做静力型等长收缩
,
或等张训练或两种方
法结合应用
,
每日
1
～
2
次
,
长期坚持 。
或患者仰卧将下肢伸直抬起
,
保持足跟距床
面
15
厘米< br>,
坚持
15
～
20
秒放下休息
,
再抬起,
反复训练
,
由少至多。
注意膝部保暖
,
不做爬山运动 或室内跑步机运动
,
减少剧烈活动
,
减肥等也就是需要注意得问题。

中期

①辨证选择口服中药汤剂及中成药

②外治法
(本法适用于早、
中、
晚期
)
复方南星止痛膏、
伤痛膏、
外用蒸敷散。

③手法调整膝关节肌力平衡疗法
(
安徽省针灸适宜技术
):
手法治疗得原则宜
轻柔、适度
,
由轻到重
,
循序渐进
,
以患者能忍受为度。方法
:
放松肌肉
:
患者仰卧
位
,
术者用手拿捏、按、揉等手法在患膝周围及股四头肌等部位反复操作
3
次
,
大腿及膝前侧肌肉软组织
,
直至局部有温热感
;
患者再取 俯卧位
,
用以上手法放松
臀部、大腿及小腿后侧肌群反复
3
次。弹筋 点穴
:
用拇指点按股四头肌起始点
,
髌股关节内外侧间隙及髌骨上下极
,
弹拨膝周围得韧带、
肌腱、
点按膝眼、
环跳、
殷门、承扶、委中 、承山、风市、阳陵泉等穴
,
每穴
1
～
3
分钟。

整复关节
:
患者
仰卧位
,
术者站立于患膝外侧
,< br>用拇指上下左右反复推动髌骨
,
力量由轻逐渐加重
,
再用手掌反复按揉 反复
3
次。
滑利关节、
屈伸膝关节
,
以患者能忍受为度,
摇膝关
节并以膝关节内旋
,
外旋等活动
,
每天一次< br>,
每次
35
分钟
,10
次为
1
个疗程。
④小针刀疗法
:
患者仰卧位
,
膝关节屈曲
30
°左右
,
暴露膝关节
,
腘窝下垫一
软枕
,
在髌骨 及内外侧副韧带处寻找明显压痛点
2
～
4
个
,
用紫药水标记 后常规皮
肤消毒、铺巾
,
每个痛点处皮下注射
1%
利多卡因
1
、
5ml
局部麻醉。用小针刀口
平行肌纤维方向刺入病灶部位或达骨面,
先纵形剥离
34
刀
,
后横行剥离
3
～
4
刀
,
感到针刀下松动后即出
,
压迫针眼片刻。如痛点靠近髌骨边 缘
,
针刀先不拔出
,
顺
针刀方向斜刺至髌骨外缘骨面
,转动刀口与外缘呈垂直方向
,
左右横剥
2
～
3
刀
,
有松动感后顺原针刀方向拔出。每周一次
,1
～
3
次为一个疗程 。

⑤护理调摄