膝关节骨性关节炎诊疗要求规范标准

2021年2月6日发(作者：如何预防阴道炎)
.-

概述

痹症是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络， 影响血气运行，导致肢体筋
骨、
关节、
肌肉等处发生疼痛、
重着、
酸 楚麻木，
或关节屈伸不理、僵硬、
肿大、
变行等症状的一种疾病，
包括西医学 中急性风湿性关节炎、
风湿热、
类风湿关节
炎等。


中医诊断依据

1
．临床表现为肢体关节肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走 不定，甚至关节
剧痛，肿大、强硬、变行。

2
．发病及病情的轻重长与劳累以及季节、气候的寒冷潮湿等

天气变化有
关，某些痹症的发生和加重可与饮食不当有关。

3
．本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病于基本的类型有一定的关系。

西医诊断标准

参考
中华医学会骨科学分会《
骨关节炎诊治指南 》
（
2007
年版）


表
1
膝关节
OA
诊断标准

序
号

1
2
近
1
个月内反复膝关节疼痛

X
线片（站立或 负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）
囊性变、关节缘骨赘形成

3
4
5
6

注：综合临床、实验室及
X
线检查 ，符合
1+2
条或
1+3+5+6
条或
1+4+5+6
条，
可诊断膝关节
OA
关节液（至少
2
次）清亮、黏稠，
WB C<2000
个
/ml
中老年患者（≥
40
岁）

晨僵≤
3 min
活动时有骨摩擦音（感）

条件

X
线片的膝关节骨关节炎分级

(
根据
Kellgren and Lawrence
放射学诊断标准
)
.-


(1)0
级：正常。



(2)
Ⅰ级：关节间隙可疑变窄、似有骨赘，



(3)
Ⅱ级：关节间隙可疑变窄、明显骨赘，



(4)
Ⅲ级：关节间隙明确变窄、中量骨赘，

(5)
Ⅳ级：关节间隙明显变窄、大量骨赘、硬化和畸形。


疾病分期

（
1
）早期

症状与体征表现为膝关 节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时
犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（
+
），关节活动可。
X
线表现：
0
、
I
级

（
2
）中期

疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形 及活动受限，
压痛，髌骨研磨试验（
+
），关节不稳。
X
线表现：Ⅱ 、Ⅲ级

（
3
）晚期

疼痛严重，行走需支具或不能行走， 内翻及屈膝畸形明显，压
痛，髌骨研磨试验（
+
），关节活动度明显缩小，严重不稳。
X
线表现：Ⅳ级。


辨证论治


早期：

（
1
）风寒湿痹


①

行痹

症状：肢体关节酸痛，游走不定，关节屈曲不利，或见恶寒发热，苔薄白，
脉浮。

治法：祛风通络，散寒除湿

方药：防风汤加减。

酸痛以膝踝等为 主者，可加独活、牛膝、防己等通经活络，祛湿止痛。肾气
不足者可加杜仲、
桑寄生、
续断等温补肾气。
若见关节肿大，
苔薄黄，
可加芍药、
知母等。
< br>中成药：可选用具有祛风通络、散寒除湿功效的中成药，追风透骨丸、风湿
骨痛液、蠲痹口服液等 。

.-
②痛痹

症状：以肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热则 减，遇寒加重为特征。局部
肤色不变，苔薄白，脉紧。

治法：温经散寒，祛风除湿。

方药：乌头汤

中成药：可选择具有祛风散寒止痛功效的中成药，大活络丹、小活络丹、五
虎散等。

③着痹

症状：以关节沉重、麻木、酸痛或肿胀为特征。一般病程较长，缠绵难愈，< br>苔白腻，脉沉涩或濡缓。

治法：薏苡仁汤加减。

关节疼痛明显加全 蝎
3g
、地龙
15g
、牛膝
15g
；关节重着冷痛，阴雨天 加重
加桂枝
6g
、制附子
10g
；形寒怕冷加仙灵脾
15g
。

中成药：可选择具有祛风除湿，活血止痛功效的中成药，祖师麻片、舒筋活
血片、九味通痹散等。

（
2
）风湿热痹

症状：起病 较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为
特征，可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬 结，舌质红，苔黄，脉滑数。

治法：清热疏风，通络止痛

方药：大秦艽汤加减。

关节热甚加忍冬藤
30g
，关节肿胀明显加 防己
15g
、生米仁
30g
，关节游走
痛加海风藤
15g< br>。

中成药：可选择具有镇痛祛寒，通经活络功效的中成药，追风透骨丸、通络
开痹片、四妙丸、三妙丸等。

中期：

（
1
）寒湿痹阻

症状：
关节冷痛重着，
或肿胀，
局部畏寒，
触之不热，
遇寒痛增，
得热痛减，
舌淡苔薄白，脉弦紧或 弦缓。

治法：散寒除湿，温经通络。

方药：当归四逆汤加减。

.-
中成药：
选择具有散寒除湿，
温通功效的中成药，
追风透骨丸 、
风湿药丸等。

（
2
）湿热阻络

症状：< br>关节红肿热痛，
有沉重感，
局部触之发热，
口渴不欲饮，
舌红苔黄腻，
脉滑数。

治法：清热通络，祛风除湿

方药：白虎桂枝汤加减。

中成药：选择具有清热通络、止痛功效的中成药，湿热痹颗粒、三妙丸等。

（
3
）痰湿结滞

症状：
肿胀持续日久，
肌肉硬 实，
筋粗筋结，
膝关节活动受限，
舌淡苔白腻，
脉滑。

治法：温阳、利水、化痰。

方药：五苓散合二陈汤。

中成药：选择具有消痰化瘀、温阳作用的中成药，舒关清络冲剂、舒筋活血
片等。

晚期：

（
1
）肝肾亏虚

症状：膝部酸痛反复发作，膝软无力，伴有耳鸣，腰酸，舌质淡，苔白，脉
细或弱。

治法：补益肝肾
,
强壮筋骨。

方药：补阳还五汤加减。

中成药：选择具有补益肝肾功效的中成药，益肾蠲痹丸等。

（
2
）气血虚痹

症状：骨节酸痛，时轻时重，而以屈伸时为甚，或 筋肉时有惊掣跳动，面黄
少华，心跳乏力，短气，肌肉瘦削，食少便溏，舌质淡，苔白，脉濡弱或细数。

治法：培补肝肾、益气活血
,
佐以通络。

方药：十全大补汤加减。

中成药：选择具有培补肝肾、益气活血作用的中成药，壮腰关节止痛丸等。

（
3
）尪痹

症状：临床以关节强直、骨性肿大畸形、屈伸功能严 重受限为特征。患者肌
肉萎缩，形体消瘦，舌淡，苔薄，脉弱。

治法：补益肝肾，通络止痛。

.-
方药：尪痹丸

中成药：选择具有补益肝肾，通络止痛功效的中成药，祛寒逐风合剂、尪痹
冲剂等。

手法治疗

1.
一般操作

体位：患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。

（
1
） 治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约
2
分钟。

（
2
）推、揉或一指禅推腘窝部
2
分钟。

体位：患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。

（
3
）先以滚 法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约
3
分钟。

（
4）然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约
40
秒。

体位：患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。

（
5
）推髌骨。向上 下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨
推至极限位，维持
2-3
秒，反 复
3
次。

（
6
）膝关节拔伸牵引：
治疗者双手握 持小腿远端拔伸并持续
2
秒，
力量以
有膝关节牵开感为度，反复
5< br>次；然后，以同法作持续牵引约
30
秒（如有助手，
可由助手固定大腿远端，再 行上述操作）。

（
7
）被动屈伸，
收展髋关节，
至极限位
（以病人能忍受为度）
，
反复
3
次；
被动屈伸膝关节，至极 限位（以病人能忍受为度），反复
3
次。

手法：滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。

实施方案：其中（
1
）（
2
）（
3
）（
4
）（
5
） （
6
）为基本手法；关节活动受
限者加手法（
7
）：有明显关节肿胀 疼痛者去手法（
5
），并降低手法强度。

实施手法前可用按摩油剂或膏剂涂抹患处，增加消肿止痛的作用

手法剂量：手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。

每次治疗约
20
分钟，每日
1
次。

2.
按分期操作

（
1
）早期：重点施以夹胫推肘牵膝法和膏摩疗法，操作时间延长。

第一步：患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧，主要循足太
阳膀胱经、
足太阴 脾经，
来回往返数次。
轻柔手法点按承山、
委中、
委阳、
承扶、三阴交、殷门、阴谷等穴位
3-5
分钟，以酸胀为度。以放松半膜肌、半腱肌、股
.-
二头肌、腘肌、腓肠肌、比目鱼肌为主。

第二步：医者一手扶患者踝部，一手置于腘窝处，伸屈膝关节
5-10
次。

第三步：
患者仰卧位，
医者用滚法施于大腿前侧、
外侧和内侧及髌周、
韧带，
循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，来回往返数次。点按内
外膝眼 、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰
隆等穴位
3-5
分钟，以酸胀为度。以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和
内、外侧副韧带为主。
< br>第四步：寒湿痹者，加风市、肾俞、关元温补阳气
,
驱寒外出，阴陵泉、足
三里 健脾除湿；风湿热痹者，加膈俞、血海活血祛风，大椎、曲池清泻热毒；肝
肾亏虚加按足三里、太溪、肝 俞、肾俞以滋养肝肾，巩固肾气。

第五步：膏摩疗法，涂抹少许介质于膝关节表面，施以擦法 、摩法、平推法
和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次
5-10
分钟，每天
2-3
次。

第六步：夹胫推肘牵膝法，操作方法同上。手法力度 加强，每次牵嗓
10
下。
此外，
可根据患者膝关节疼痛点的不同，
做 膝关节内外翻动作，
以增加膝关节内
外间隙。

第七步：双手搓揉膝关节，以透热为度。

第八步：拍法、扣击法施于膝关节。

以上手法每日
1
次，
10
次为一疗程。

（
2
）中期

第一步：患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后 侧、内侧，主要循足太
阳膀胱经、
足太阴脾经，
来回往返数次。
大拇指循经点 按，
着重点按殷门、
委中、
委阳、承山等穴，以酸胀为度。

第二步 ：
患者仰卧位，
医者用滚法施于大腿前侧、
外侧和内侧及髌周、
韧带，
循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，米回往返数次。大拇指
循经点按，内外膝眼、 鹤项、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴
市、梁丘、丰隆等穴位
3-5
分钟，以酸胀为度。

第三步：
肝肾亏虚者，点按伏兔、
阳陵泉、
阴 陵泉、
梁丘、
足三里、双膝眼、
太溪、太冲、涌泉等穴，以酸胀为度。

第四步：膏摩疗法，涂抹少许介质于膝关节表面，施以擦法、摩法、平推法