膝骨性关节炎

2021年2月6日发(作者：新科医院)


膝骨性关节炎


膝骨关节炎又称退行性膝关节炎、变 形性膝关节炎，是疼痛科最常见的膝痛症。根据其病
因的不同，可将膝骨关节炎分为原发性和继发性两种 。原发性者其原因不明，继发性者则
有明确的病因，膝关节损伤只是该病的一个继发表现而已。

一、病因

膝部关节结构

原发性膝骨关节炎的发病原因目前尚不清，可能为多因素作用的结果。

1
． 年龄：临床发现，本病的发生率随年龄的增长而上升，特别是到中老年期，患病率
明显升高。可能与下列 因素有关：


（
1
）中年以后神经
-
肌肉功 能逐渐减退，由于运动不协调而导致关节损伤。


（
2
）随着 年龄的增长，骨中
无机盐
的含量进行性增高，导致骨的弹性和韧性减低。同
时供应关节 的血流量减少，关节软骨因营养减少而变薄、基质减少、纤维化，使关节负重
分布发生改变，关节面及关 节软骨易受损伤。


（
3
）绝经前后的妇女，由于雌激素失衡而使骨质丢失增加，发生骨质疏松。

2
．损伤和过度使用：是较为公认的原因之一。

3
．肥胖：国外有 人统计发现，
37
岁时超过标准体重
20%
的男性，其患原发性膝骨关节炎的危险性较标准体重者高
1.5
倍，而女性肥胖者患病的危险性较标准体重者高
2.1
倍。
也可能与关节负重增大和肥胖引起的姿势、步态、运动习惯等有关。

4
．遗传：许多继发性膝骨关节炎有明显的遗传倾向。

5
．其他：如关节软骨基质的改变、骨压升高等。

二、诱发因素

下面几种因素可能对促进膝关节的退行性变具有一定的作用。

1
．炎症过程 ：如类
风湿
疾病，关节周围和滑膜组织的炎症可侵蚀破坏关节软骨。

2．代性疾患：例如痛风性尿酸盐沉淀，黑尿酸尿性
褐黄病
的色素沉淀，蓄积于关节软
骨，使关节软骨性质改变而发生破坏。血色素沉着病与其作用类似。

3
．生物力学 因素：如关节畸形（例如膝外翻或膝翻），使关节增加的负荷不平衡，一
侧分布大，最后软骨破坏。身体 的异常作用力亦可引起关节的部紊乱。如采用设想的关节
一瞬间的力传导中心的方法测定关节作用力的方 向和速度。通过关节表面的任何一点与一
瞬间关节作用力传导中心的连线，垂直于作用面，即可发现关节 正常和异常情况下的不同。

在正常情况下，接触关节面的作用力速度和方向与关节面平行，< br>侧半月板
撕裂的患者，
其产生为一瞬间力传导中心，由于关节扭动偏移以致膝伸展时，关 节作用力速度方向有由
股骨传到胫骨的倾向。这种巨大的
接触作用
力造成了半月板撕裂 ，其后产生了关节退行性
变疾病。

关节面的相对挤压可造成关节软骨营养障碍，导致 软骨细胞坏死。继之发生基质蛋白
（
PG
）多糖的消耗，于是关节软骨经不住关节往返 运动的压力和剪力，从而发生退行性改
变。膝部长期受屈曲作用力固定的一些实验动物，关节面不相接触 的部分，关节软骨和滑
膜之间可发生粘连。可能由于软骨营养障碍，所以粘连下面的软骨发生退行性改变 。

4
．激素的作用：肢端肥大症（
acromegaly
）患者的关节软骨改变明显。
生长激素
（
sa
mototrophin
）可刺激软骨细胞，加速和增强软骨细胞的代活动。当动物老化时，生长激素
缺乏明显，可造成软骨细 胞退行性变，软骨细胞代降低。在糖尿病患者，由于软骨细胞进
行性异常，所以极易患骨性关节炎。
5
．化学性损伤：全身或局部使用化学药物，伤害了软骨细胞的生命力和代活动 性。如
关节注射糖皮质激素，使其合成活动明显降低，持续时间从数小时至
1
周或更长 时间。当
全身使用糖皮质激素和免疫抑制剂时，同样可引起合成代降低，
PG
（糖蛋白 ）丧失。组织
学改变称为局灶性软骨软化或早期骨性关节炎。关节注射碱性药物（如氮芥或噻替哌）同< br>样可损伤关节软骨。

6
．反复的关节出血：在凝血因子存在缺陷的患者，关节 反复出血可导致关节软骨以及
软骨下骨结构的严重损害。在软骨基质的离子色素可改变软骨的理化性质， 或软骨细胞吞
噬了大量的离子色素在胞浆，可引起溶酶体释放降解酶。出现糖蛋白（
PG
）浓度降低，软
骨细胞的合成活动减少。
1
次或偶然的关节出血，可不出现严重问题 。

三、临床表现

膝骨关节炎是疼痛门诊的常见病，患者主要表现为关节疼 痛、绞锁、功能障碍。关节
疼痛在早期可仅表现活动时隐痛，随着患者病情的发展，疼痛逐渐加重，性质 改变为胀痛，
在上下楼、下蹲、起立时明显，严重时在静止状态也可有疼痛发作。有的表现为在行走过< br>程关节腔砾轧音、关节打空、绞索。有的表现为关节僵直。严重的膝骨关节炎患者还可伴
有关节肿 胀、周围水肿、肌肉萎缩等。


查体膝关节周围可有压痛点、水肿，有关节积 液时浮髌征可阳性。膝关节
X
线片检查
可见骨赘形成、关节间隙变窄、骨质疏松、髌下 脂肪垫消失等。

膝骨关节炎
-
诊断

膝骨关节炎

一般根据患者的临床症状、体征及膝关节改变不难对膝骨关节炎作出正确 诊断。下面
将膝骨关节炎的国际诊断标准和美国风湿病学会
2001
年制定的膝骨关节 炎诊断标准介绍如
下：


（一）膝骨关节炎的国际诊断标准

1
．临床诊断标准①前月大多数时间有膝痛。②有骨摩擦音。③晨僵＜
30m in
。④年龄
≥
38
岁。
⑤膝检查示骨性肥大。
满足①②③ ④或①②⑤或①④⑤者可诊断为膝骨关节炎。


2
．临床、实验室 和放射学诊断标准：①前月大多数时间有膝痛。②
X
线片示关节边缘
有骨赘。③关节液 检查符合骨关节炎。④年龄≥
40
岁。⑤晨僵＜
30min
。⑥关节活动时有 骨
响声。满足①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者可诊断为膝骨关节炎。

（二）
美国风湿病学会
2
001
年制定膝骨关节炎诊断标准

1
．膝关节疼痛患者有下列
7
项中的
3
项①年龄≥
50
岁。②晨僵＜
30min
。③关节活动
时有骨响声。④膝部检查 示骨性肥大。⑤有骨压痛。⑥无明显滑膜升温。⑦放射学检查有
骨赘形成。

2
．膝关节疼痛患者有下列
9
项中的
5
项①年龄≥
50岁。②晨僵＜
30min
。③关节活动
时有骨响声。④膝检查示骨性肥大。⑤有骨 压痛。⑥无明显滑膜升温。⑦
ESR
＜
40mm/h
。⑧
类风湿因子 （
RF
）＜
1
：
40
。⑨滑膜液有骨关节炎征象。

四、治疗

膝骨关节炎的治疗目的主要在于疾病教育，缓解疼痛，预防及延缓关节组织 结构改变，
恢复其正常功能。


（一）一般治疗

1
．疾病教育：膝骨关节炎多由退行性变引起，一般患者预后良好。在解除患者思想顾
虑的同时 ，应对患者进行必要的生活指导。使其认识到控制饮食、减轻体重、注意补充
维
生素
、 矿物质（包括钙剂）、坚持适度的功能锻炼是非常重要的。另外，还要注意选用合
适的鞋与鞋垫，以及拐 杖与护膝。同时，在日常生活中注意自我保护，避免过劳过累和着
凉。

2< br>．体疗：肌肉协调运动和肌力增强可有效减轻关节疼痛症状。为增强关节周围的肌肉
力量和耐力、 保持和增强关节活动的围、提高患者日常生活的能力，进行适当的体育锻炼
是非常有益的。有氧操及股四 头肌强化训练在缓解疼痛及功能改善方面有明显的效果。


（
1
）股四头肌强化训练：方法为：患者取坐位，将小腿下垂，在踝关节处挂一个
2
～
3
kg
的重物，有意识地使股四头肌收缩，作膝关节伸屈运动。股四头肌收缩锻炼可以增加股四头肌的收缩力、促进膝关节周围血液循环、防止局部肌肉萎缩和减少骨钙的丢失。


（
2
）肌肉
等长运动
，可增强肌力，每日锻炼
4
次 左右。

对进行体疗的患者，如在运动中出现肢体疼痛或运动后疼痛持续
15min< br>以上，应适当减少
锻炼的强度和次数，在患者逐渐适应后再增加。

3
．食疗：多食含钙量丰富的食物，如牛奶、豆制品、海产品和绿色蔬菜等，对补充正
常人体所需 的钙，减少体钙丢失，特别是预防妇女绝经期前后骨钙流失有积极的作用。


（二）药物疗法

1
．非甾类抗炎药（
NSAIDs
）：目前
NSAIDs
仍是治疗膝骨关节炎患者疼痛的基础药物。
近年来，新开发的 环氧化酶
-2
（
COX-2
）特异性抑制剂如：塞来昔布、罗非昔布，其治疗 效
果与传统
NSAIDs
相当，而副作明显减少。长期服用对
乙酰氨基酚（扑热息痛）的安全性明
显高于其他传统的
NSAIDs
，已被欧洲专家组推荐为 口服镇痛药的首选，尤其适宜老年人使
用，但需注意防止其对肝脏的损害作用。


2
．镇痛剂、阿片类药物：①
安必丁
（
双醋瑞因
） ：优点是可与
NSAIDs
合用。据报道，
该药可促进软骨修复。
②曲马朵：
属弱效阿片类镇痛药，
对不宜使用
NSAIDs
的患者可选择。
③< br>
盐酸
羟考酮控释片
（
奥施
，
Oxycontin< br>）：是强效阿片类药物，属纯
阿片受体激动剂
，
镇痛作用无封顶效应。

3
．硫酸氨基葡萄糖（
glucosamine sulfate
，
GS
）：是软骨细胞生物代所必需的生理
物质，软骨细胞利用
GS
合 成大分子黏多糖，构成软骨基质重要的组成部分，与Ⅱ型胶原纤
维一起维持软骨的形态和功能。
GS
的镇痛作用与布洛芬相当。

4
．钙制剂和维生素
D< br>：可预防骨丢失和骨质疏松，延缓骨关节炎的发展，提高患者的
生活质量。较常用的有
钙 尔奇
-D
、α
-D3
、葡萄糖酸钙、健骨钙等。

5
．精神类药物：可改善患者的抑郁和焦虑等精神改变，长期应用抗忧郁类药物不仅可
缓解因慢 性疼痛导致的忧郁状态，还可增加中枢神经的下行性疼痛抑制系统功能。常用的
有阿米替林、多塞平、地 西泮等。


（三）神经阻滞疗法


神经阻滞 疗法是目前治疗膝骨关节炎的一种较好的方法，其治疗效果确切。同时对髋、
踝关节源性膝痛症还具有鉴 别诊断的意义。


1
．关节腔注射：向关节腔注入局部麻醉药物， 可以通过疼痛缓解的程度来判断引起疼
痛的原因是关节腔的，还是关节腔外的。



以前有人将局部
麻醉药
、糖皮质激素混合液注入到关节腔。其药物配 方为
0.5%
利多卡
因或
0.25%
布比卡因、
地塞米松< br>5mg
的混合液
5
～
10ml
。
每周注射
1
次，
3
～
5
次为
1
个疗程，
一般
1
个疗程即可见效。但因糖皮质激素可增加局部感染的机会，故目前已不常用。

< br>目前国外较公认、有效的方法是将透明质酸钠直接注入关节腔，常用剂量为透明质酸钠
20
mg
，每周
1
次，
5
次为
1
个疗程。其作用机制 可能与下列因素有关：①抑制炎症介质（如细
胞因子、前列腺素）。②刺激软骨基质和源性透明质酸的生 成。③抑制软骨降解。④直接
保护感受伤害的神经末梢。⑤润滑和弹性作用，可缓解组织间的应力，保护 关节软骨，促
进关节软骨的愈合与再生。


进行关节腔注射时应严格 无菌操作规程，因为一旦发生膝关节腔感染，后果可相当严
重。同时操作要轻柔，以避免损伤关节软骨。

2
．局部痛点阻滞：在有自觉痛或压痛的膝关节周围肌腱、韧带附着处进行 逐一阻滞，
每点
2
～
3ml
。常用方法有：①每点注射
0. 25%
～
0.5%
利多卡因
、维生素
B12
、
当归 液
2ml
的混合液
2
～
3ml
。②
得宝松
7mg
（或阿沙吉尔
0.9
）、
0.5%
～
1%
利 多卡因、维生素
B12 0.5
mg
混合液，每点注射
2
～
3ml
。

3
．
关节腔冲洗：
适用于关节腔有积液的患者。
方法为：< br>经关节腔穿刺抽出关节积液后，
用相当于体温的生理盐水
50ml
，
反 复快速注入和抽吸。
每周
1
次，
连续
2
～
5
次即可明显减
轻疼痛症状。

4
．枝川注射疗法：膝部枝川疗法的操作方法同局部痛点阻滞。


（四）物理治疗


较常用的物理治疗方法有
TEHNS
、针灸、按摩等。



（五）手术治疗


适用于长期经保守治疗无效、
顽固性疼痛 伴失能以及
X
线示有膝关节严重破坏的患者。
常见的手术方式有关节置换术、切骨术、 关节镜清除游离体、自体软骨细胞种植术（
ACI
）
等。

五、治疗误区

误区一：将膝骨关节炎等同于骨质疏松

< br>膝骨关节炎主要是软骨退化、磨损；
骨质疏松
是由于骨的有机成分和矿物质减少造成的骨质减少，常由缺钙或缺乏维生素
D
引起。


误区二：没有接受或进行规治疗


不少中老年人，膝骨关节炎是年年 治，年年发，就像一个摘不掉的“紧箍咒”。其实，
之所以存在久治不愈的情况，很重要的一个原因就在 于没有接受或进行规化的治疗。


误区三：未能尽早发现与就诊

[1]