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脑卒中患者护理查房

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-02-06 22:49

门牙矫正-

2021年2月6日发(作者:云南白癜风医院)
护理病例书写表


一般资料
:

所在科室:
神经内科

______
患者姓名:

__________


龄:
79




号:
12


住院号:

入院日期:
2020.5.18


断:
脑卒中


病例完成日期:
2020.5.21

主诉:
右侧肢体无力
2
月余

现病史:
患者
2
月余前起床时突发出现站立不稳,右侧肢体无力,伴有言语含糊
不清,不伴有发热、头痛、 无肢体抽搐,无意识障碍及大小便失禁,症状持续不
能缓解,由
120
送至我院急诊, 当时查体:神志清,精神软,言语模糊,中枢性
面瘫,右上下肢肌力
0
级,右侧肢体针 刺觉减退,左侧正常,右侧病理征可疑阳
性。急查头颅
CT
示无出血,结合临床表现考 虑

急性脑梗死

,符合静脉溶栓
适应症,排除溶栓禁忌症,征得家 属同意后予以阿替普酶
58.5mg
溶栓治疗,并
以泮托拉唑针护胃及补钾等对症治疗 ,经治疗后上下肢肌力稍有改善,上下肢可
床面平移,今为进一步康复于
2020.5.18 10.44
入院治疗。入院查体
T
36.8℃

P 63

/
分,
R 20

/
分,
BP 106/84mnHg
,神清,精神可,言语不
清,对答切题,左眼球结膜轻度充血,双侧瞳孔 不等大,右约
1.5mm
,左约
2.5mm
,对光反射正常,双侧额纹对称, 右侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏。右侧肢体
近端肌力
5-
级,远端
4
级, 肌张力减低,左侧肢体肌力、肌张力正常,右侧病
理征阳性,左侧阴性。右侧肢体针刺觉减退。

既往史:
既往体质一般,预防接种史不详。我院住院期间诊断

双眼开角型青 光


,曾予适利达眼水、真瑞眼水,现好转。既往有

慢性支气管 炎、肺气肿

病史
3
年余,间断治疗,药物不能详悉;否认“糖尿病、高血压 病、心脏病、肾
病”病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认手术外伤史,无输血史,否认食物
药物过敏史,无中毒史,长期口服药物

艾司唑仑和阿普唑仑



辅助检查:

影像学检查:颅脑
MR
平扫:
1.
左 侧基底节区急性梗塞灶;
2
两侧筛窦、左侧上颌炎
症。

头颅
CT

1.
左侧基底节区急性脑梗塞;
2.
左侧上颌窦炎。

B
超:肝多发囊肿、二尖瓣三尖瓣轻度返流、左室舒功能减退、甲
状腺多发结节、 双侧颈动脉硬化、右侧小腿肌间静脉血
栓形成考虑。

实验室检查:血常规全套:红细胞

3.97*10
/L
;血红蛋白

121 g/L
;红细胞压积

36.7%
























中性粒细胞百分比

37.4%















小生化
+C
反应蛋白:总蛋白

57.7g/L;
白蛋白

34.2 g/L;
高密度脂蛋白

0.99mmol/L;
粪便隐血试验(
OB

-
粪便常规、尿八样:均无殊。

主要治疗及护理:

1.

神经内科护理常规、Ⅱ级护理,鼻饲留置饮食,监测血压、血氧饱和度变化。

2.

入院后进一步完善血常规、血生化、凝血功能等各项必要辅助检查。

3.
药物予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集,喹硫平、阿普唑仑片镇静安眠,非那雄胺
片 改善前列腺功能,莫沙必利片促进肠道功能,乳果糖通便,雾化吸入化痰,泮托
拉唑钠肠溶胶囊护胃,适 利达眼水、真瑞眼水改善青光眼症状等对症治疗。

4.
针灸以上星、印堂、三阴交、 极泉、委中、尺泽为主穴,以丰隆、合谷、血海、
足三里为配穴平补平泻,化痰祛瘀通络;康复上通过运 动疗法、作业疗法、关节松
动训练、平滑训练、低频脉冲电治疗、慢性小脑电治疗等改善患者肢体活动、 平衡
功能等;同时予中药熏药治疗、贴敷疗法、穴位贴敷治疗、耳针及灸法等中医治疗
调整阴阳 、平和气血。

5
中医治法:搜风化痰,行瘀通络之解语丹加减。具体方药如下:

黄芪°
30g

煅牡蛎°30g


煅龙骨
30g

川穹°
9g

当归°
9g

地龙°6g


桃仁°1
0g
茯苓
15g

猪苓°10
g

炒白术
15g

泽泻
10g

桂枝°
9g


大黄°9g


火麻仁
9g



妙黄芩
9g


龙胆
3g
贴浓煎
100/
包,每日二次温服(暂缓)

6.
中医调护 :加强看护,防止坠床跌倒,勤翻身叩背,协助排痰,加强卫生护理,
防止感染发生。

9

?

Marjory Gordon
健康功能形态评估

1.
健康感知—健康管理型态
< br>患者出生于浙江省杭州市,既往体质一般,有“慢性支气管炎、肺气肿”病史
3
年余,间
断治疗;无高血压、无糖尿病,无药物或食物过敏史。对自己的疾病有一定了解,缺乏
脑卒中康 复相关知识。

2.
营养

代谢型态

患者体型 为正力型,食欲正常,口腔无黏膜破损,皮肤组织完整,洼田饮水试验Ⅰ级。
饮食以米饭为主,
3

/
日,饮食规律。身高
171cm
,体重
60kg
BMI

20.5
,属于



血 生化:白蛋白
34.2 g/L

NRS 2002
营养筛查评分
3
分。

3.
排泄型态

大小便自解,尿色清
,无便秘。

4.
活动

运动型态

患者自动体位,
右侧肢体近端肌力
5-
级,远端
4


Barthle
指数评定
5 5
分,
属于中
度依赖。
Morse
跌倒评分
40
分 ,属于低风险。

5.
睡眠

休息型态

患者睡眠一般,睡眠事件
6
小时左右,觉醒期患者精神状态一般。

6.
认知

感知型态

神志清,精神软。
MMS E
认知功能评定
30
分,认知功能正常。

7.
自我感知

自我概念型态

患者自发病以来,精神尚可,对自身健康 关注,患者性格随和,对疾病治疗护理能够积
极配合,对自身疾病有初步了解。

8.
角色

关系型态

患者适应病人角色,对治疗护理配合,医患沟通好 ,家人关心,有较好的社会支持系
统。

9.


生殖型态

患者已婚,配偶有“老年痴呆症”病史,已于
4
年前去世,死因不详,育有
1
子,体健。

10.
应对

应激耐受型态

患者能较好的适应医院环境,积极配合康复治疗、护理等,应对应激有效。

11.
价值

信念型态


无宗教信仰,家庭为其主要的精神支柱。患者及家属都希望早日康复,回归社会。


?

主要护理问题

护理诊断
/
问题

1.

肢体活动障碍:与患
者右侧肢体活动不利
有关

2020.5.15









2.

有跌倒坠床的风险

与活动不利、青光
眼、应用特殊药物和
年事高等有关

2020.5.15






护理计划与依据

护理目标:
实现无辅助翻身、转移。

护理措施:



安置舒适的体位,患肢保持功能位;



留陪护一名,保证患者安全;



进行康复训练,每次
20-30
分钟;



按摩 患侧肢体,帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活
动,遵医嘱使用中药泡洗(
qd
),促进其血 液循
环,肢体被动方法是从小到大,循序渐进;



告知患者前半年锻炼的重要性;



指导床上翻身,体位转移、操作轮椅的技巧。

护理评价:
已实现无辅助翻身、转移。(
5.20



护理目标:

患者一周内掌握预防跌倒的要点,病区
环境适宜。

护理措施:









3.

有营养不良的风险

与疾病消耗有关

2020.5.15




4.

有便秘的危险

与活


地面、卫生间应保持干燥,地面 的水迹和污物及
时去除,尽量清除走廊内的杂物,保证畅通无
阻;刚擦过地应有明显标志,提醒 注重防滑;洗
手间和走廊内照明光线要充足;将日常物品放于
患者易取处;



卧床休息时拉好两侧床档,限制睡前和夜间液体
摄入量,并在睡前排尿;




加强跌倒的健康宣教:向患者及其照护者讲解跌
倒的不良后果 ;嘱咐患者穿着稳定性良好的防滑
鞋,大小合适;在服用安眠药后,尽量卧床,起
动减少、肠蠕 动减慢
床不宜过猛,在床别休息一会儿,再下床;适当
有关

2020.5.15
的活动,保持骨关节的灵活性和防止肌肉萎缩无
力;患者应避免 突然改变姿势,教会患者起床三
部曲;




护士宣教到 位,加强责任心,及时巡视,尤其是
夜间;跌倒床头警示标识、列入交班内容;

护理 评价
:住院期间,患者能够配合预防跌倒的要
关知识,担心预后有
点,未发生跌倒事件 ,
Morse
评分
40
分。(
5.20




2020.5.15


护理目标:
患者保持良好的营养状态。

护理措施:



给予高蛋白、高维生素、高热量的软食;








5.

焦虑:与缺乏疾病相




门牙矫正-


门牙矫正-


门牙矫正-


门牙矫正-


门牙矫正-


门牙矫正-


门牙矫正-


门牙矫正-



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