卵巢储备功能评估

2021年2月6日发(作者：瘦腿的最快方法)

卵巢储备功能评估

发布时间：
2013
年
08
月
01
日点击数：
1486
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卵巢储备功能，又称卵巢储备（
ovarian reserve
，
OR
）
，是指卵巢产生卵子
数量和质量的潜能 ，间接反映卵巢的功能。

正常女性生殖系统的受孕能力称为生育潜能。
卵巢储备降低 是指卵巢中的存
留卵子量降到阈值以致影响了生育潜能，导致生育力低下。

卵巢储备 功能因和生育与不孕症诊治关系密切而日益受人关注。
在体外受精
与胚胎移植（
IVF -ET
）治疗过程中，控制性超排卵（
COH
）并获得多个成熟的卵
子是治疗 成功的关键，
而
COH
的效果又取决于卵巢的反应性。
卵巢的反应性主要由卵母细胞的数量和质量，即卵巢储备功能来决定。卵巢储备减低（
DOR
）在人
群中的发生率约为
10%
。
卵巢储备功能减退受多种因素影响，
如年龄、卵巢手术、
盆腔放疗或化疗、吸烟、感染、卵巢血供下降以及基因、免疫系统异常等。正确
评估卵巢的储备有利于确立个体化的
COH
方案。
目前在临床上应用的评估卵巢储备的主要指标有年龄、基础卵泡刺激素（
FSH
）
、
FSH/LH
（黄体生成素）
、基础抑
制素
B(INHB)
、基础抗苗勒管激素
(AMH)
、基础雌二醇（
E2
）
、氯米芬激发试验
（
CC CT
）
、
FSH
卵巢储备试验（
EFORT
）
、促 性腺激素释放激素激动剂（
GnRH-a
）
激发试验（
GAST
）< br>、基础窦卵泡数、卵巢体积和卵巢间质动脉血流等。

一
、年龄
生育期妇女的生物年龄是预测卵巢储备功能的一个独立指标，
也是临床上应
用最广泛、最方便、
最简单的指标。
人类的生育能力随着年龄的增长而逐渐下降，
尤其是35
岁以上的高龄妇女其生育能力下降更加明显，
其原因在于卵巢储备功能
的降低 ，
卵巢储备降低可能发生卵巢低反应。
研究发现，
年龄与卵巢反应性密切
相关 ，
35
岁以后，卵泡的数量急剧下降，易出现卵子细胞核异常（包括纺锤体异
常和非整 倍体异常）
，其颗粒细胞的增殖率也下降，凋亡率同时升高，黄素化颗
粒细胞经培养后产生的激 素水平也急剧下降。
38
岁以后卵泡的闭锁明显加速，
40
岁以上被公认为是 卵巢低反应的高危因素。
高龄妇女在进行
IVF
治疗时，
卵巢反
应性 降低，使用
Gn
剂量增加，获卵数减少，卵子质量下降，胚胎着床率降低，
临床妊娠率 减少，
流产率增加，
分娩率下降。
即使获取的卵母细胞数量没有降低，
但是妊 娠率仍然低下，这表明卵母细胞的数量并不能弥补卵母细胞的质量下降。
由于个体差异及多囊卵巢的影响 ，
相同的年龄可能表现为不同的卵巢储备，
PCOS
的患者卵巢储备功能减退的速度较 同龄女性缓慢。

年龄与卵巢反应性密切相关，随年龄增加，与
IVF
的周期 取消率呈正相关，
与受精率和妊娠率呈负相关。
因此，
年龄是
IVF
妊娠率最强的单项预测指标。
对
于相同量的
COH
药物，
卵巢的反应 能力随着年龄的增加而逐渐减弱，
且这种趋势
在
35
岁以后尤为显著，
说明存在隐匿性卵巢功能衰竭的可能。
相反，
年龄小的患
者卵巢敏感，在高反应型者 中，年龄＜
30
岁的占
1/4
。因此，不孕症患者以
30
～
34
岁间行
COH
效果最佳。

但是单纯用年龄因素评价卵 巢储备能力具有很大的局限性。
因为有的妇女从
近
30
岁时即已开始不能生育 ，
而有的妇女到
50
余岁时仍能妊娠，
所以需要结合其
它指标进行更 确切的评价。

二、基础
FSH

月经周期第
2
～
3
天（
D2
～
3
）的
FSH
值称为基础< br>FSH
值
(basal FSH
，
bFSH)
。
基础
FSH
水平升高提示卵巢储备功能下降。
FSH
水平＜
10IU/L
为正常，
可能为卵
巢正常反应；
FSH
＞
10
～< br>15IU/L
，预示卵巢低反应；
FSH
＞
20IU/L
，为 卵巢早衰隐
匿期，预示着
1
年后可能闭经。基础
FSH
检查简单易行 ，但是单用基础
FSH
不能
准确地预测卵巢低反应，除非用较高的阈值（
20
～
25IU/L
）
。基础
FSH
水平升高
对年轻健 康和月经规律妇女的预测价值相当有限。
小于
35
岁的年轻妇女基础
FSH< br>升高预示卵巢储备下降、
卵巢反应性降低，
而非卵子的质量问题，
但是周期妊娠
率和累计妊娠率降低，
可能伴流产率增加。
基础
FSH
随年龄的增长 而升高。
基础
FSH
水平和诱发排卵及体外受精的成功率有密切关系。
当FSH
＞
8.78IU/L
时获卵
数最低，
而受精率和优质胚胎 率最高。
当卵巢储备下降及对促性腺激素反应减退，
同时
INHB
下降时，垂 体激素代偿性的分泌量增加使
FSH
值上升。有数据表明，
在一些妇女中即使是轻微的
FSH
值升高也预示着
5
年内绝经即将来临。

近年来，基 础激素水平即
D2
～
4
的
FSH
、
LH
、
E2
水平，与卵巢反应性的妊娠
结局的关系越来越引起人们的重视，
其中较为 肯定的是基础
FSH
水平与卵巢反应
性及妊娠结局的关系。高
FSH
水平者卵巢反应性差（
34.8%
）的发生率明显高于
正常
FSH
水 平者（
14.0%
）
，优势卵泡数目少于正常
FSH
者，周期妊娠率 （
4.3%
）
明显低于正常
FSH
者（
25.6%
）
。
Scott
等人对
758
个体外受精周期作了回顾性研
究，
当
FSH
升高时妊娠率明显下降。
FSH
＜
15IU/ L
时，
其妊娠成功率约
24%
；
FSH15
～
24 .9IU/L
时，妊娠率约
13%
；
FSH
＞
25IU/L
时，妊娠率仅为
5%
。值得提出的是，
这几组中年龄并无差异
(平均
35
岁左右
)
。

妇女的基础
FSH水平在不同的月经周期可能有所波动。
基础
FSH
值正常的患
者中，其周期间差别较小，
平均为
2.6
±
0.2IU/L
；
而基础
FSH
值较高的患者其变
化幅度较大，在
4
～
25I U/L
之间，平均为
7.4
±
0.9IU/L
。因此，
FS H
基础值变化
较大的患者提示其卵巢储备能力低下。

三、基础
FSH/LH

月经周期第
2
～
3
天的
FSH/LH
比值可以作为评估卵巢储备的指标，并与
IVF
前月经周 期的长度和卵巢对
FSH
刺激的敏感性有关。生育年龄妇女的
FSH/LH
比
值升高是因为基础
FSH
提前升高而
LH
相对正常所致；部分妇女基 础
FSH
值仍在
正常范围内时，
FSH/LH
比值的升高主要是由基 础
LH
水平降低所致。

FSH/LH
是反映卵巢年龄的标志，是卵 巢年龄开始老化的预警指标，但也有
部分患者是亚临床型功能性性腺功能减退。
FSH/LH< br>是卵巢对
Gn
反应性的标志，
若
FSH/LH
比值升高＞2
～
3.6
，
即使基础
FSH
水平正常，
但< br>LH
相对降低也预示卵
巢储备降低，促排卵时卵巢低反应。

基础FSH/LH
比值较基础
FSH
、基础
E2
更能敏感的反映卵巢 储备功能。若患
者的基础
FSH
、
LH
和
E2
值正 常，基础
FSH/LH
比值升高，提示可能为卵巢功能减
退。
LH
水 平降低可能影响卵巢对
Gn
的反应性，在超排卵中需要增加
Gn
剂量，
或可能需要添加
LH
。

四、基础雌二醇

月经周期第< br>2
～
3
天的
E2
值称为基础
E2
值。
E2
是由两种卵巢细胞（颗粒细胞
和卵泡膜细胞）产生的，因此把
E2
作为 反映卵巢储备功能的标志。基础
E2
水平
升高提示卵巢储备功能下降。基础
E 2
水平升高可能是基础
FSH
升高前卵巢储备
功能降低的表现，
其升 高早于基础
FSH
水平的升高。
若基础
FSH
正常、
E2< br>升高者，
是界于卵巢功能正常和衰竭之间的中间阶段，
即卵巢衰竭隐匿期。
这是 因为卵巢
功能降低时，
FSH
逐渐升高，在一定程度上
FSH
刺激卵 巢基质和颗粒细胞产生较
多的
E2
，
E2
负反馈作用于垂体又使FSH
分泌降低，出现了
FSH
正常而
E2
升高，
随着 年龄及卵巢功能衰竭，就会出现高
FSH
、
LH
，低
E2
状 态。

在对卵巢储备力的评价中，
将
D3
的
E2
水 平与年龄和基础
FSH
水平结合起来，
能够更好的评价卵巢的储备能力。基础
FSH
水平正常，但
E2
水平升高，促排卵
失败率增加，妊娠率下降。因此< br>D3
测血
E2
和
FSH
水平比单一测定
FSH
或
E2
预测
准确率更高。
E2
水平对预计
IVF
周期的反应和结局具有更有价值的补充意义。

无论年龄与
FSH
水平如何， 当
D3E2
＞
80pg/ml
，在促排卵的过程中，会因卵
巢反应低 或无反应而使周期取消率上升，临床妊娠率下降。

E2
水平反映卵泡活性，
在月经周期的早期处于较低水平
（＜
50pg/ml
）
，
以后
稳步上升至排卵前达到最高峰。在月经早期出现高水平的
E2
值提示了卵泡发育
的不 恰当或不同步，
上一周期存留的卵泡可能会干扰下一个周期卵细胞的发育和
产生对
Gn
的低反应力。
这些低反应的不同步的卵泡会产生大量的
E2
而通过负反
馈抑制垂体
FSH
，造成即使卵泡质量差而
FSH
值仍较低的假象。

五、基础抑制素
B

月经周期第
2
～
3
天的抑制素
B(inhibin
，
INHB)
值称为基础
INHB
值。
基础
INHB
＜
45pg/ml
提示卵巢储备功能下降 ，尽管基础
FSH
、
E2
水平正常，也可发生卵巢
低反应。
INHB
水平在
FSH
、
E2
上升之前，已开始下降，因此认为，< br>INHB
是预测
卵巢储备功能的敏感性指标。由于
INHB
主要由卵泡 期正在发育的卵泡簇分泌，
因而
INHB
较
FSH
更能直接反映卵巢 的储备。

INHB
是转化生长因子
β
超家族的成员，
是分 子量为
31000
～
32000
的异二聚
体糖蛋白激素，包括抑制素
-A
和
INHB
，均由生长的窦前和窦状卵泡的颗粒细胞
产生。抑制素
-A
主要在黄体期分泌
（由优势卵泡及黄体分泌）
，
IN HB
则主要在卵
泡期分泌（由中小窦状卵泡分泌）
，并可选择性地抑制
FSH
的分泌。
INHB
的主要
生理作用是对垂体
FSH
的合成和 分泌具有负反馈调节作用，
并在卵巢局部调节卵
泡膜细胞对
Gn
反应。
在
COH
周期
INHB
受
Gn
的调控，
故测定< br>INHB
可对卵巢反应
性做出及时评价，优于血清其他项目检查。
INHB在月经周期中上下波动，在早
中卵泡期有一个分泌高峰，并且在
35
岁以上妇女中
INHB
值明显升高。

INHB
可作为卵巢储备功能的直接指标， 而垂体分泌的
FSH
仅为间接指标。
DOR
妇女基础
INHB
浓度下降先于
FSH
升高，说明
INHB
比
FSH
值更为 敏感，更能
直接反映卵巢储备。
INHB
由小的窦状卵泡产生，基础卵巢内小窦状卵泡 数量与
基础
INHB
值是正相关，基础
FSH
、体重指数与
INHB
呈负相关，因此，
INHB
水平
代表窦卵泡的数目，其预测卵巢反应 的敏感性优于基础
FSH
水平。
INHB
水平下
降说明窦卵泡数目减 少，提示卵巢储备功能降低，生育能力下降。

Seifer
等研究了
17 8
个生育辅助技术（
ART
）周期的
INHB
值，将
45p g/ml
作
为界限，
结果表明，
虽然两组的年龄及基础
FSH
值和
E2
水平相当，
但是基础
INHB
值＜
45pg/m l
组对
COH
的反应差，妊娠率仅为
7%
，周期取消率和流产率均明 显高
于
INHB
值＞
45pg/ml
组，
且后者的妊娠率为
26%
。
因此得出结论，
INHB
值比基础
FSH
值和
E2
水平更能灵敏地反应卵巢的储备力，若将其与
FSH
和
E2
综合判断则
更有价值。

国内研究报道：注射
FSH
后1
天、
5
天患者血清
INHB
、
E2
水平与卵 巢反应性
呈显著正相关关系。提示，
rFSH
刺激后早期血
INHB
、
E2
水平可较为准确地预测
卵巢反应性。
INHB
、
E2
水平越低，
所需的
rFSH
总用量越多，
rFSH
刺激天数 越长。
INHB
比
E2
更能敏感反映卵巢对
rFSH
的反应 。注射
rFSH
后早期血清
INHB
、
E2
低
水平 ，可预测卵巢的低反应性；反之可预测发生
OHSS
。根据
INHB
、
E2
水平异常
降低或增高，
及时调整
GnRH-a
及
rF SH
的剂量，
可能将改善卵巢的反应性，
避免
卵巢低反应或
OHSS
的发生

六、基础抗苗勒管激素

月经周期第
2
～
3
天的抗苗勒管激素（
anti- Mullerian hormone
，
AMH
）值称
为基础
AMH
值。

AMH
是转化生长因子
β
（
TGF-
β
）
超家族成员。
AMH
是由睾丸未成熟的
Sertoli
细胞及卵巢窦前卵泡和 小窦卵泡的颗粒细胞分泌。
AMH
是卵泡生长发育的调节因
子，
AMH
参与生理性卵泡形成过程中的两次重要募集：始基卵泡募集和优势卵泡
募集。
AMH
通过旁分泌抑制卵泡从始基卵泡池进入生长卵泡池，从而调控始基卵
泡的募集。
AMH
在始基卵泡向生长卵泡的转换期和早窦卵泡期通过
AMH
受体直接
或间接影响卵泡的发 育过程，
可抑制卵泡的生长，
防止卵泡过快过早消耗，
保存
卵巢的储备功能。
过高的
AMH
对卵泡的生长和发育有抑制作用，
缺乏
AMH
的卵泡
对
FSH
更敏感。
AMH
水平在
PCOS
患 者呈
2
～
3
倍增加，而其
2
～
5mm
卵泡 的数目也
增加
2
～
3
倍。随着卵泡逐渐增大，
AMH
生成逐渐减少至消失，＞
9mm
的卵泡几乎
无
AMH
表达。
AMH
随年龄增加而下降，至绝经前和绝经期检测不出，是预测卵巢
储备的标志物。

窦卵泡数目（
AFC
）代表卵巢中卵泡的数量，年龄代表其中卵子的质量，
A MH
对于数量和质量都有体现，
反映了卵泡池中在外源性
FSH
刺激下可生长 卵泡的规
模。

在卵巢储备下降的一系列事件中，
AMH
的改变相对 而言是最早的。对于有正
常排卵性月经的女性而言，
AMH
比
FSH
、
AFC
和
INHB
更能准确反映卵巢生殖功能
的下降和预测即将到 来的绝经过渡期。

基础
AMH
＜
1.26
μ
g/ L
用于预测卵巢储备能力降低的敏感性可达
97%
，
高度提
示卵巢储 备降低，但需用
AFC
进一步证实。接受
IVF/ICSI
治疗的患者血清及 卵
泡液中
AMH
水平越高则受精率越高。
因此，
AMH
可能 成为预测受精率的指标。
AMH
预测妊娠结局的作用明显优于
FSH
。
预测卵巢低反应时
AMH
与
AFC
的作用无显著
差别。预测
OHSS
优于年龄和
BMI
。发生
OHSS
患者的基础
A MH
较正常人高
6
倍，
提示
AMH
可能提前预测
O HSS
。

AMH
水平不受垂体
Gn
的影响，在整个月经周 期中数值变化不大，保持较恒
定的水平，故
AMH
是唯一既能在卵泡期又能在黄体期进 行测定的卵巢储备标志
物。

血清
AMH
与早卵泡期
FSH
、
INHB
和
E2
相比，
AMH
可更早期、
更准确地预测妇
女卵巢储备的变化，在监测卵巢储备力、预测
IVF
成功率及预防< br>OHSS
并发症等
方面具有其他指标不可比拟的优势，从而在指导临床诊断和治疗中起重 要作用，
因此
AMH
在辅助生殖领域的应用有较大的发展空间。

七、氯米芬激发试验

氯米芬激发试验
(clomiphene citrate challenge test
，
CCCT)
方法为月经
第
3
天测基础
FSH
值，月经第
5
～
9
天每 天口服氯米酚（
CC
）
100mg
，
D10
再测
F SH
值。结果判断：

1
．
卵巢储备功能差的患者第
3天
FSH
可能在正常范围，
但第
10
天
FSH
＞
10IU/L
或服药前后
FSH
值之和＞
26IU/L
，
E2
轻度上升，此为
CCCT
异常，预示卵巢储备