马勇恶性肿瘤患者地营养支持治疗

2021年2月6日发(作者：上海江城皮肤科医院)
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恶性肿瘤患者的营养支持治疗




恶性肿瘤患者存在营养不良的状况已被研究者确认，
癌症患者中营养不良的发生率范 围从
8%
～
84%[1]
，
世界卫生
组织定义营养状态为躯 体摄入、吸收和利用营养素的条件和
其对病理生理状态的影响
[2]
。
多达< br>20%
的癌症患者死于营养
不良，而非肿瘤本身
[3]
。恶性肿瘤患者 的营养不良可由多
种因素引起，肿瘤本身和后续治疗等均是产生营养问题的原
因。晚期肿瘤患者 ，大部分都存在着营养不良，即恶病质状
态。肿瘤恶病质脂肪代谢活性增强；肿瘤组织消耗机体大量氮，肝脏合成蛋白质减少，出现负氮平衡；糖利用下降，糖
酵解增强。根据美国国家癌症研究所报告 ，饮食是治疗癌症
的重要组成部分。在治疗过程中及治疗后合理的膳食营养能
够帮助患者感觉更 加舒适和保存自身体力。现结合文献对恶
性肿瘤患者的营养支持治疗综述如下。




1
肿瘤患者的营养不良状态



患者确诊为癌症后，根据肿瘤位置和分期的不同，治疗
方式的不同，机体免疫状态的不同，以及心理/
生理状态的
不同可能发生多种营养问题
[4]
。
约
6 0%
的消化道肿瘤患者伴
有不同程度的营养不良
[5]
，多数研究报告
35%
～
50%
的头颈
部恶性肿瘤患者中存在营养不良，特别是口咽和下咽 部位的
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鳞癌患者
[6-9]
，东方肿瘤学协作组（
The Eastern
Cooperative
Oncology
Group
，
ECO G
）
1980
年报告，营养不
良在乳腺癌中仅占
6%
，其他 如急性非淋巴细胞白血病为
4%
，
肉瘤为
7%
，
前列腺癌为
10%
，
良好的非霍奇金淋巴瘤为
10%
。
蒋虹
[ 10]
等报告，
260
例住院的恶性肿瘤患者的营养状况，
结果营养不良率达
45%
，最高为肝癌（
74.36%
）
，其次为食管
癌（< br>70%
）
、胃癌（
65.38%
）
，乳腺癌仅为
3. 08%
。
K.
Usharani
报告称，
91
例癌症患者 在诊断和接受不同治疗的第
3w
和第
6w
进行营养状态评估，
结果显 示男性患者的体重指数在放疗
+
化疗开始后
6w
出现最大程度的下降，而女性 则在放疗组体
重减轻最明显
[11]
。亦有研究发现在放射肿瘤门诊的人群中
（平均年龄
53
岁）
，肿瘤分期与营养不良存在线性关系
[12
，< br>13]
。盛晓燕对广州市
480
例肿瘤住院化疗患者营养状况的
调查发 现
[14]
，调查人群中营养不良发生率为
65%
，多因素
分析结果 显示年龄、进食肉类和蛋类、滴注氨基酸、使用激
素类化疗药物、症状总得分是肿瘤化疗患者营养不良的 影响
因素（
P<0.05
）
。



2
营养评价



营养评价指通过各种手段获得某一人群 （或个体）各种
营养指标的水平，根据营养指标的达标程度客观判断机体的
营养状况。完整的营 养评价包含营养风险筛查和营养评估两
个步骤。营养评估最简易的方法是测量人体的身高和体重，
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从而计算理想体重及理想体重百分数（
IB W%
）
。
IBW
（
%
）
<90
视为营养不 良，
80
～
90
为轻度营养不良，
60
～
80为中度营
养不良，
<60
为重度营养不良。也可进行生化指标检测，包
括 血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、淋巴细胞总数
[15]
，
这种方法有一定局限性。



理想体重（
kg
）
=
身高（cm
）
-105/110
（女
/
男）



理想体重百分数（
IBW%
）
=
实测体重
/理想体重×
100%


2002
年欧洲临床营养和代谢协 会分析
128
个临床随机试
验，推出营养风险筛查
-2002
（Nutritional
Risk
Screening
2002
，
NRS-2002
）
，此研究是以循证医学为基础的，信度与
效度均已得到证 实。
包括初筛和最终筛查，
初筛的项目包括：
①是否体质指数
（
BM I
）
<20.5
？②过去
3
个月有体重下降吗？
③过去1w
有摄食减少吗？④患有严重疾病吗（如重症监护
治疗）？如果以上问题中有一个回答为

是

，则进行最终筛
查，如这些问题均回答为

否
，则每周重复调查
1
次。最终
筛查的项目包括：①疾病严重程度；②营养 状态受损评分；
③年龄评分。具体见表
1
，表
2
。年龄超过
70
岁，风险加
1
分，三项评分相加得出总分值，对于
NRS
评分≥
3
分的住院
患者应给予营养支持治疗，
评分
<3
分的，大部分研究证实营
养支持无效，但需再次评价。



其他普 适性营养评价工具还包括通用型营养不良筛查
工具，微型营养评估法，微型营养评估精法，营养不良筛查
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工具，主观全面营养评价法，应用于肿瘤患者 的营养评价工
具包括患者主观全面评价法，目前已广泛应用于临床，肿瘤
患者营养不良筛查工具 ，特异性肿瘤患者营养评价工具等
[16]
。



3
营养支持治疗



3.1
对于判定为需要营 养支持治疗的患者，应遵循个体
化的原则。接受手术、放化疗的肿瘤患者，在治疗过程中，
由于 摄入不足，创伤或应激状态，以及治疗产生的并发症，
如胃肠道反应、吞咽障碍等情况，营养支持治疗可 促进其机
体的恢复，顺利完成抗肿瘤的治疗方案；姑息支持治疗的患
者，营养支持治疗主要是改 善生活质量。营养支持治疗，当
胃肠道功能良好且可以安全使用时，首选肠内营养支持途
径。许 多证据表明肠内营养给患者带来很多益处
[5
，
17]
。
肠道粘膜的 完整能够维持人体的免疫功能，肠内营养支持可
以保持肠粘膜的完整，减少感染的发生
[18- 20]
。肠外营养
支持适应于肿瘤患者胃肠功能障碍，不能应用肠内营养时使
用，如短 肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的患者。



3.2
营养素的供给

临床上常采用下列公式计算肿瘤患
者的每日能 量需要量：日能量需求
=25
～
30kcal/kg
×体重
（
kg
）×年龄系数×活动系数（
AF
）×体温系数（
TF
）
。年
龄系数为：
18
～
60
岁
1.0
，
60
～
70
岁
0.9
，
70
岁以上
0.8
。
AF
为：卧床
1.2
，卧床和室内活动
1.25
，轻体力活动
1.3
。
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