静注人免疫球蛋白各类肿瘤的治疗原则

2021年2月6日发(作者：泡脚的最佳时间)

各类肿瘤的治疗原则


第四章

各类肿瘤的治疗原则


一、头颈部恶性肿瘤

头颈部恶性 肿瘤是指颅底到锁骨上、
颈椎前
这一解剖范围内的所有恶性肿瘤，
这些肿瘤可以
来源于耳鼻咽喉、口腔、涎腺、头面部软组织、
颈部软组织和甲状腺等部位，一般不包括颅内、
颈椎及眼内的肿瘤。
头颈部的恶性肿瘤大部分为
鳞癌。
本章只讨论鼻咽癌、
鼻腔和鼻旁窦恶性肿
瘤、喉癌和甲状腺癌。

【头颈部恶性肿瘤的治疗原则】

1
．抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学
或细胞学诊断，治疗期间应定期评估疗效。

2
．头颈部恶性肿瘤的治疗方法复杂，各种
治疗手段间的配合繁复，对个体 化的要求较高，
因此建议在有经验的中心治疗，
并且以综合治疗
组（
MDT< br>）的形式开展。

3
．头颈部恶性肿瘤的各种治疗手段可能造
成并发症 ，
疾病本身和治疗都可能影响患者的营
养状况，
因此需重视患者的营养支持治疗、并发
症的预防与处理。
还需重视患者的对症治疗和护

理。
在制定治疗计划时，
应充分考虑到患者的耐
受性。

4
．患者的合并症会影响诊断、治疗、预后
和生活质量。
合并症评价应在治疗前完成，< br>在制
定整个治疗计划时应考虑合并症因素。

5
．应重视生活质量的评估与改善。

6
．由于同步化放疗的效果优 于单纯放疗或
序贯化放疗，
但不良反应较重。
因此建议在有经
验的中心进行， 并需重视不良反应的处理。

7
．鼓励患者戒烟、戒酒，以免降低疗效。

（一）鼻咽癌

鼻咽癌传统上的标准治疗是放疗，
但这一疾
病在头颈 部肿瘤中最易发生远处转移，
并且局部
晚期鼻咽癌在单纯放疗后局部复发率也较高，
化
疗在本病的治疗中发挥着越来越重要的作用。

【适用范围和治疗目标】
< br>1
．同步放化疗和辅助化疗：对于局部晚期
的鼻咽癌患者，
同步化放疗序贯辅助 化疗，
与单
纯放疗相比，可降低局部、区域和远处复发率，
提高无进展生存率和总生存 率。
这一治疗策略适
于
T1-2aN1-3M0
以及
T2b-4 N0-3M0
的患者。在
同步化放疗后可加用。


2
．< br>对于
III/IV
期鼻咽癌，
可采用靶向治疗
联合放疗。
< br>3
．
远处转移患者的单纯化疗：
对于
M1
患者，
先行 化疗，若达到完全缓解可行根治性放疗。

【药物临床应用】

1
． 同步化放疗序贯辅助化疗：同步化放疗
中采用顺铂单药，辅助化疗方案采用顺铂
/5-
氟
尿嘧啶。

2
．靶向治疗联合放疗：采用尼妥珠单抗。

3
．远处转移患者的化疗：化疗采用含铂的
联合化疗方案，具体参阅喉癌部分。此外，吉西他滨对鼻咽癌有效。

（二）鼻腔和鼻旁窦恶性肿瘤

原发于鼻腔和鼻旁 窦的恶性肿瘤以鳞癌最
为常见，也包括腺癌、肉瘤、淋巴瘤、恶性黑色
素瘤、
成感觉神 经细胞瘤
(
成嗅神经细胞瘤
)
以及
鼻腔鼻旁窦未分化癌等。
原发于蝶窦和额窦的肿
瘤较为罕见。

【适用范围和治疗目标】

1
．可切除病例的术后同步化放疗：手术完
整切除后，若有不良预后因素
(
切缘 阳性或侵及
颅内
)
，
可考虑行化
/
放疗。
上颌窦癌 术后神经周

围侵犯时，
应考虑化
/
放疗。
术后同步化/
放疗的
目的是减少局部复发和远处转移。

2
．不可切除、远 处转移和复发病例的同步
化放疗和单纯化疗：此部分内容参阅喉癌。

3
．淋 巴瘤、恶性黑色素瘤、成感觉神经细
胞瘤、鼻腔鼻旁窦未分化癌应进行全身化疗。

【药物临床应用】

鼻腔和鼻旁窦鳞癌化疗和同步化放疗的方
案选择参阅喉癌 部分，
但淋巴瘤、
恶性黑色素瘤、
成感觉神经细胞瘤和鼻腔鼻旁窦未分化癌的化
疗方案依据各自病理类型决定，与喉癌不同。

（三）喉癌

喉癌根据原发 肿瘤部位的不同分为声门上
型、声门型和声门下型
3
类，其中声门上型占
30 %-35%
，声门型占
60%-65%
，声门下型仅占约
5%
。声门 型喉癌大部分为早期，治愈率较高。由
于声门上区有丰富的淋巴引流，
故淋巴结转移常
见，需更强的局部和全身性治疗。

【适用范围和治疗目标】

1
． 可切除病例：对于可切除病例，治疗目
标为治愈。
化疗在可切除病例中的应用主要为同
步化放疗。


（
1
）同步化放疗：同步化放疗用于可切除
病例，
可作为喉部保全手段，
或作为术后辅助治
疗。前者可以避免手术所致的功能障碍
(
如发音
与吞咽
)
，后者可改善局部区域控制率和无瘤生
存 率及总生存率。

（
2
）诱导化疗：一般是在同步化放疗前使
用，< br>较少单独应用。
同步化放疗和诱导化疗在喉
癌中的应用指征详见表
2
。

2
．不可切除病例：对不可切除病例，治疗
仍力求治愈。对于体力状态为< br>ECOG
评分
0
或
1
的患者，
标准治疗为同步化 放疗，
也可考虑诱导
化疗后同步化放疗。体力状态
ECOG
评分为
2
的
患者，
推荐的治疗为单纯放疗或同步化放疗。
对
于
ECO G
评分为
3
的患者，

推荐的治疗手段一般
为单独放疗，对于某些患者可给予最佳支持治
疗。
3
．复发病例：可切除的局部复发性肿瘤推
荐手术切除，若无放疗史，通常加用放疗。若复
发肿瘤不可切除且无放疗史，则推荐
ECOG
评分
为
0
或
1
的患者使用同步化放疗。对于不适合
根治性放疗或手术的复发性肿瘤，
治疗方案和远
处转移病例一致。

4
．远处转移病例：治疗目的为延长生存期
或提高生活质量。
抗肿瘤药物治疗是主 要治疗手
段，包括细胞毒类药物治疗和分子靶向药物治
疗。
含顺铂方案可延长生存期。
联合化疗与单药
相比，
缓解率提高但总生存期无明显延长。
体力
状态 良好

（
ECOG
评分为
0-1
）

的患 者可给予联
合或单药化疗；
ECOG
评分为
2
的患者，更适合
用单药化疗或最佳支持治疗。
ECOG
评分为
3
的
患者应接受最佳 支持治疗。


表
2
化疗在可切除喉癌中的应用



声门上型

不需要全喉切
同
除，
T1 -2
，
N+
和选
声门型

需要全喉
切除

大
多
数
N0-1
步化放
择性的
T3-4a
，
T3
，
N0-1
喉
疗

部
需要全喉

需
要
全喉
切
保
切除，大多数
除，
大多数
T3
，
N2-3
全

T3
，
N2-3
诱
导化疗后同步
需
要
全
喉
切
除，
大多数
T3< br>，
N2-3
需要全喉
切除，大多数
T3
，
N2-3
和经

化放疗

不需要全喉切
除，
T1-2
，
N+
和
选
择
性
的
良预后因素

同
需
要
全
喉
切
选择的
T4a
需要全喉
切除

大
多
数
良预后因素
需要全喉
T3-4a
，
N0-1
且有不
T3
，
N1
且有不
术
后
辅
助

步化放
除，
大多数
T3
，
N2-3
切除，大多数
疗

且有不良预后
T3
，
N2-3
且有
因素

T4a
，
N2-3
软骨破坏，皮
肤受侵或舌根严重
N
受侵

【药物临床应用】

1
．可切除病例：
< br>（
1
）同步化放疗：以喉部保全为目的的同
T4a
，
任何不良预后因素

步化放疗，
与放疗联合使用的化疗方案，
推荐顺
铂单药。其他可选用的方案包括：
5-
氟尿嘧啶
/
羟基脲、顺铂
/< br>紫杉醇、顺铂
/
持续静脉输注
5-
氟尿嘧啶、卡铂
/
持续静脉输注
5-
氟尿嘧啶，或

西妥昔单抗单药。
术后辅助化放疗应采用顺铂单
药。

诱导化疗：< br>推荐使用多西他赛
/
顺铂
/5-
氟尿
嘧啶或顺铂
/5 -
氟尿嘧啶。

2
．不可切除病例：同步化放疗中应采用顺
铂单药 或含卡铂的方案。
诱导化疗采用含顺铂方
案。

3
．复发病例：同步 化放疗采用含顺铂或卡
铂的方案。
对于不适合根治性放疗或手术的复发
性肿瘤，治疗方 案和远处转移病例一致。

4
．远处转移病例：常用的单药包括顺铂、
卡铂、 紫杉醇、多西他赛、
5-
氟尿嘧啶、甲氨喋
呤、异环磷酰胺、博来霉素和西妥昔单抗。

常
用联合方案包括：顺铂或卡铂
+5-
氟尿嘧啶±西
妥昔 单抗、
顺铂或卡铂
+
紫杉醇、
顺铂
+
西妥昔单
抗。

（四）甲状腺癌

甲状腺癌是发生于内分泌系统的肿瘤，
主要分为三种病理类型：分化型
(
包括乳头状癌、滤
泡癌、
H
ürthle
细胞癌
)
、髓样癌和间变癌
(
未分
化癌)
，其中分化型超过
90%
。甲状腺癌的治疗

手段包括手术、放疗、
I
放射性核素治疗等，
抗肿瘤药物治疗其次。

【药物治疗原则】

1
．抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学
或细胞学诊断。

2
．抗肿瘤药物治疗期间应定期评估疗效，
并重视不良反应的监测和处理。

3
．晚期患者抗肿瘤药物治疗的疗效有限，
推荐患者参加合适的临床研究。

【适用范围和治疗目标】

1
．分化型甲状腺癌：

分化型 甲状腺癌，
术后存在复发风险或残存
病灶，应行左旋甲状腺素治疗使
TSH
保 持低水
平，以减少疾病复发，延缓疾病进展。

对于不适合手术、
放疗或放射 性核素治疗的
晚期患者，
可参加临床研究，
或考虑靶向治疗和
细胞毒类药物治 疗。

2
．甲状腺髓样癌：

晚期播散性病例可在以下治疗中选择：
临床
研究、局部减症性放疗、靶向治疗、细胞毒类药
物或最佳支持治疗。

3
．间变癌：

131

间变癌恶性程度高，
治疗 选择包括：
临床研
究、化放疗或最佳支持治疗。

【药物临床应用】

1
．分化型甲状腺癌：

患者服用左旋甲状腺素时应监测血
TSH< br>水
平。对于残存肿瘤或高复发风险者应使
TSH
水
平保持在
0.1mU/L
以下，
低复发风险者的
TSH
水
平可略低于或略高于 正常值低限。
已无瘤生存数
年的患者其
TSH
水平可维持在正常值范围内。< br>TSH
长期抑制的患者需保障足量的钙
(1200 mg/d)
和维生素
D(800 U/d)
摄入。

晚期患者的靶向 治疗可使用小分子酪氨酸
激酶抑制剂
(
如索拉非尼或舒尼替尼
)
，< br>化疗应采
用含多柔比星的方案。

2
．甲状腺髓样癌：
靶向治疗可使用小分子酪氨酸激酶抑制剂
(
如索拉非尼或舒尼替尼
)
，< br>化疗应选用含达卡巴
嗪的方案。

3
．间变癌：

化疗与放疗结合使用，
采用增敏剂量的多柔
比星。

二、胸部肿瘤


（一）非小细胞肺癌

非
小
细
胞
肺
癌
（
Non-Small
Cell
Lung
Cancer
，
NSCLC
）包括鳞 癌、腺癌和大细胞癌。
早期非小细胞肺癌的治疗以手术为主，
化疗和放
疗作为辅助。局 部晚期患者需要根据具体病情，
综合使用多种治疗手段。
晚期患者的治疗以内科
治疗为 主，放疗作为辅助。

【药物治疗原则】

1
．抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学
或细胞学诊断。

2
．抗肿瘤药物治疗期间应定期评估疗效，
并重视不良反应的监测和处理。

3
．晚期患者的一线治疗推荐
4-6
个周期，
部分患者行维持治疗有 益。
二线和三线化疗时应
充分考虑患者的耐受性。

4
．研究表明， 表皮生长因子受体的基因型
与表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂的疗效
相关，突变型的效果好 。

5
．对于Ⅲ期患者，同步化放疗的效果优于
序贯化放疗，
但不良 反应较重。
建议在有经验的
中心进行，并需重视不良反应的处理。

【适用范围和治疗目标】


1
．姑息性药物治疗：用于Ⅲ
B
期和
IV
期患
者的初始治疗，
以及化疗后复发的患者。
可 以减
轻患者的症状，改善生活质量，延长生存期。细
胞毒类药物和分子靶向药物均可用于姑息治 疗。
接受细胞毒类药物治疗的患者
ECOG
评分应为
0-2
。对于化 疗
4-6
周期后近期疗效评价为缓解
或稳定的患者，维持治疗有益。

2
．辅助化疗，可以消灭可能存在的微小转
移灶，提高治愈率和生存率。适用于Ⅱ期和ⅢA
期患者，
也用于有选择的Ⅰ期患者和经手术治疗
的少数Ⅲ
B
期 患者。

3
．新辅助化疗：对部分患者可以降低肿瘤
负荷并及早控制远处转移 ，抑制术中肿瘤播散；
使不能手术变为可以手术。
主要用于Ⅲ
A
期患者。
4
．同步化放疗：与放疗配合，某些药物有
放射增敏作用，如顺铂、紫杉醇等。 主要用于Ⅲ
A
和Ⅲ
B
期患者。

【药物临床应用】

1
．姑息性药物治疗：

（
1
）一线治疗：化疗采用含铂两 药方案静
脉注射。
铂类可以采用顺铂或卡铂，
与铂类联合
的常用药物包括紫杉 醇、
多西他赛、
吉西他滨和

长春瑞滨等，
其他如伊立替康、
依托泊苷和长春
花碱等也可使用。对于不能耐受含铂方案的患
者，不含铂的两药化疗方案可作 为备选方案。
ECOG
评分为
2
的患者或老年患者，可使用单药
方案 或两药方案。
顺铂联合长春瑞滨化疗时可以
联合重组人内皮抑制素。
我国已批准吉非替 尼单
药用于表皮生长因子受体酪氨酸激酶基因具有
敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞
（
NSCLC
）
患者的一线治疗。
以下药物经临床研究表明可用
于 一线治疗，但目前我国尚未获批准相应适应
证：
对于表皮生长因子受体突变阳性的患者，
给
予厄洛替尼；对于非鳞癌且无显著咯血的患者，
给予贝伐珠单抗联合化疗；对于非鳞癌的患 者，
给予培美曲塞联合顺铂；对于非小细胞肺癌患
者，给予西妥昔单抗联合长春瑞滨
/
顺铂。

（
2
）维持治疗：对于经
4
个周期以铂类 为
基础的一线化疗后未出现进展的局部晚期或转
移性的非鳞状细胞型非小细胞肺癌患者，
可采用
培美曲塞维持治疗。
此外，
临床研究表明采取以
下维持治疗有益，< br>但我国尚未批准适应证：
①延
续性维持治疗：
对于非鳞癌，
一线方案分 别含有
贝伐珠单抗或西妥昔单抗，
采用相应药物单药维

持治疗，
而 对于鳞癌患者，
一线方案含有西妥昔
单抗者，采用此药单药维持；②换药维持：一线
方 案分别不含有厄洛替尼或多西他赛者，
分别采
用相应药物单药维持治疗。
其他的治疗选 择包括
使用原方案至疾病进展或观察。

（
3
）二线治疗：可采用多 西他赛单药静脉
注射或吉非替尼单药口服，
对于非鳞状细胞型非
小细胞肺癌亦可培美曲 塞单药静脉注射。

我国
批准吉非替尼治疗既往接受过化学治疗的局部
晚期或 转移性非小细胞肺癌，
既往化学治疗主要
是指铂剂和多西紫杉醇治疗。
美国和欧盟已批 准
厄洛替尼用于至少一个化疗方案治疗失败的局
部晚期和转移性非小细胞肺癌，
但我国 尚未批准
该药二线治疗的适应证。

（
4
）三线治疗：我国批准的厄 洛替尼适应
证是：
用于两个或两个以上化疗方案失败的局部
晚期或转移的非小细胞肺癌 的治疗。
对于未用过
表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂的患者，
吉
非替尼可 作为三线治疗药物。

其他对晚期非小细胞肺癌有效的药物包括：
异环磷酰胺、
丝裂霉素等，
也可用于晚期或转移
患者的姑息治疗，但疗效不如推荐方案。


2
．辅助化疗：

长春瑞滨
/
顺铂方案是辅助化 疗中证据较为
充分的方案，
也可采用顺铂联合依托泊苷或顺铂
联合长春花碱。
其他可接受的方案包括：
吉西他
滨
/
顺铂、
多西他赛
/顺铂、
以及限于非鳞癌患者
的培美曲塞
/
顺铂。存在其他合并症或不能耐 受
顺铂患者可采用紫杉醇
/
卡铂方案。

3
．新辅助化疗：

使用含铂的联合方案。

4
．同步化放疗：

与放疗同步使用的方案首选顺铂
/
依托 泊苷
和顺铂
/
长春花碱。紫杉醇
/
卡铂方案亦可考虑。

5
．序贯化放疗：

可采用顺铂
/
长春花碱或紫杉醇
/
卡铂。

（二）小细胞肺癌

小
细
胞
肺
癌
（
Small
Cell
Lung
Cancer,
SCLC
）
是对化学治疗十分敏感的肿 瘤，
对于各期
患者，
化疗均是主要的治疗。
放疗用于控制局部
病灶和 预防局部并发症，
尤其是治疗与预防中枢
神经系统转移。
手术仅适用于早期患者，术后亦
需进行化疗。

【药物治疗原则】


1
．抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学
或细胞学诊断。

2
．抗肿瘤药物治疗期间应定期评估疗效，
并重视不良反应的监测和处理。

3
．小细胞肺癌患者可伴有副肿瘤综合征、
出现急症和并发症，应行相应处理和及时治 疗，
并应重视支持治疗。

4
．化疗对中枢神经系统病灶控制不佳，出
现脑转移或脊髓压迫征时，
需配合放疗。
治疗达
到完全缓解或接近完全缓解后，无论对于局限期
还是广泛期的患者，均应行预防性颅照射。

5
．广泛期 患者的局部症状应行放疗或手术
配合，
如上腔静脉综合征、
阻塞性肺炎或肺不张
和骨转移等。

6
．对于一般状况好的局限期患者，同步化
放疗的效果优于 序贯化放疗，但不良反应较重。
建议在有经验的中心进行，
需重视不良反应的处
理。< br>
【适用范围和治疗目标】

化学治疗用于小细胞肺癌，
可使大部分患 者
的病灶明显缩小，症状缓解，生活质量改善，生
存期延长。亦可使部分患者长期生存。


1
．局限期：行为状况好（
ECOG
评分
0-2< br>）
的患者，
推荐行同步化放疗。
由于小细胞肺癌所
致行为状况差（ECOG
评分
3-4
）的患者，行序
贯化放疗或单纯化疗。其他原因所 致行为状况
差，行支持治疗。

2
．广泛期：对于一般状况好（
ECOG
评分
0-2
）的 患者，进行化疗，配合支持治疗。一般
状况差
(ECOG
评分
3-4)的患者，可根据患者的
情况行支持治疗或化疗。
放疗用于症状控制和并
发症防治。

3
．复发患者：多数患者化疗后仍会复发，
若可耐受，
可行解救化 疗，
部分患者仍可达到缓
解。

【药物临床应用】

1．
局限期：
依托泊苷
/
顺铂方案或依托泊苷
/
卡铂方案 ，更推荐前者。共
4-6
个周期。当联
合放疗时，推荐使用依托泊苷
/
顺铂方案。

2
．广泛期：可以从以下方案中选择：依托
泊苷
/< br>顺铂、依托泊苷
/
卡铂、伊立替康
/
顺铂、
伊立替康
/
卡铂。使用
4-6
个周期。

3
．复发后的解救治疗。复 发患者可参加临
床研究，也可以根据表
3
选择药物。


表
3
小细胞肺癌复发患者化疗药物选择

复
发
时
间

<2-3
个
>2-3
个
月
且
>
6
个月

月，
PS 0-2
<6
个月

异
环
磷
酰
胺
、
紫
杉
拓扑替康
(
推
荐
)
、伊立替康、
环 磷酰胺
/
多柔比
星
/
长春新碱、吉
西他滨、紫杉醇、
多西他赛、口服依
托泊苷、长春瑞滨

药
醇
、
多
西
他
物

赛
、
吉
西
他
滨
、
伊
立
替
康、
拓扑替康

原
方案

（三）胸腺肿瘤

胸腺肿瘤包 括胸腺瘤和胸腺癌，前者多见，
预后亦较后者好。
化疗用于侵袭性胸腺瘤和胸腺
癌。< br>
【药物治疗原则】

1
．抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断，注意与其它纵隔肿瘤如淋巴瘤、
生殖细胞肿瘤相鉴别。
这些疾病的预后和治 疗与
胸腺肿瘤有较大差异。

2
．抗肿瘤药物治疗期间应定期评估疗效，
并重视不良反应的监测和处理。


【适用范围和治疗目标】

1
．可手术患者：对于
R1< br>切除（镜下可见残
存肿瘤）的胸腺癌，在放疗基础上加用化疗。对
R2
切除（肉 眼可见残存肿瘤）的胸腺瘤，在放
疗基础上可加用或不加用化疗；对
R2
切除的胸腺癌，
在放疗基础上应加用化疗。
治疗的目标是
减少复发，提高长期生存率。
2
．不可手术患者：对于无远处转移的胸腺
瘤或胸腺癌患者，
先行化疗 ，
化疗后可进行手术
或放疗，
治疗的目标是使不可切除者转化为可切
除，或减 少远处转移，提高生存率。对于有远处
转移者应进行化疗，治疗的目标是延长生存期，
改善生活 质量。

3
．复发患者：化疗后复发或进展的患者，
可进行二线治疗。

【药物临床应用】

1
．一线治疗：可在以下方案中选择：环磷
酰胺
/
多柔比星
/
顺铂、
环磷酰胺
/
多柔比星
/
顺铂
/
泼尼松、环磷酰胺
/
多柔比星
/
长春新碱
/
顺铂、
依托泊苷
/
顺铂、依托泊苷
/
异环磷酰胺
/
顺铂、
紫杉醇
/
卡铂。


2
．二线治疗：可选择以下药物：依托泊苷、
异环磷酰胺、
培美曲塞、
5-
氟尿 嘧啶
/
四氢叶酸、
吉西他滨、
紫杉醇、
奥曲肽联合或不联合泼尼松。

（四）恶性胸膜间皮瘤

恶性胸膜间皮瘤是一种罕见的肿瘤，
侵袭 性
高，致死性强，治疗难度大，提倡多学科（
MDT
）
综合治疗。
对 于可手术切除的患者，
应行手术治
疗。
化疗可与手术合用，
或用于不可手术者 的姑
息治疗。

【药物治疗原则】

1
．抗肿瘤药物治疗前 需取得明确的病理学
或细胞学诊断，应注意与肺腺癌相鉴别。

2
．抗肿瘤药物治疗期间应定期评估疗效，
并重视不良反应的监测和处理。

3
．该病较为罕见，诊断治疗复杂且疗效有
限，建议在有经验的中心诊治。

4
．诊断明确后应尽早开始治疗。

5
．应重视对症处理，如疼痛、呼吸困难等。

【适用范围和治疗目标】

1
．可手术患者：这部分患者可在术后行辅
助化疗，
或在肿瘤减灭术后行化疗。
也可将化疗

用于新辅助治疗。这些治疗的目的是减少复发，
提高生存率。

2
． 不可手术患者：用于不可手术者的姑息
治疗。对于行为状态好的患者，可以改善症状，
提高生活 质量，延长生存期。

3
．对于组织学类型为肉瘤样的患者，应行
化疗。

4.
复发患者：化疗后复发或进展的患者，
可进行二线治疗。有研究表明可延长生存期。

【药物临床应用】

1
．
晚期患者的一线治疗：
培美曲塞< br>/
顺铂方
案是标准的一线治疗方案。患者不能耐受顺铂
时，可采用培美曲塞/
卡铂方案。其他用于一线
治疗的备选方案包括：吉西他滨
/
顺铂、培美 曲
塞单药和长春瑞滨单药等。

2
．二线治疗：尚无标准治疗，应鼓励患者< br>参加临床研究。
若一线治疗未用培美曲塞，
推荐
使用此药。
在接受过培 美曲塞治疗的患者中，
吉
西他滨单药和长春瑞滨单药是可选择的药物。

3< br>．辅助治疗和新辅助治疗：可选用培美曲
塞
/
顺铂或吉西他滨
/
顺铂。

三、消化系统肿瘤


（一）食管癌

我国食管癌以鳞癌为主，
腺癌只占不到
10%
。
由于早期诊断的手段很少以及 对早诊检查理念
的认知不高等原因，目前食管癌一旦确诊已有
80%
的患者为局部进展 期或晚期，化疗在食管癌
的综合治疗中地位越来越高。
目前国内用于治疗
食管癌的药物 主要为细胞毒药物。

【药物治疗原则】

1
．患者应为病理组织学确诊的食管癌，患
者一般状况能够耐受药物治疗。

2
．初治应采用以顺铂为基础的联合方案，
特殊情况可以考虑单药或与放疗联合治疗。
化疗
过程中要定期评估疗效，
注意观察不良反应，
及
时防治。

3
．化疗只是食管癌综合治疗中的一部分，
不能根治肿瘤。因此，多学科（
MDT
）的综合治
疗是食管癌个体化治疗的原则，
特别是化疗与放
疗的联合 是食管鳞癌的主要治疗模式。

【适用范围和治疗目标】

1
．姑息 化疗：术后复发、转移或失去手术
治疗机会的晚期食管癌患者，延长总生存期。

< br>2
．辅助化疗：目前对食管癌完整切除术后
的患者是否需要辅助化疗还有争议，
但多数临床
研究支持术后辅助放、
化疗，
延长无瘤生存时间。

3< br>．新辅助治疗：目前有些小样本探索性的
临床研究显示术前新辅助化疗可以降期，
提高手
术切除率，
但尚无高级别循证医学证据证明新辅
助化疗有利于患者生存期的延长。
【药物临床应用】

1
．食管鳞癌选择以含顺铂的联合方案为首
选。顺铂联合
5-FU
方案是传统的化疗方案，
5-
氟尿嘧啶建议采用持续 灌注的给药方法，
但近年
来此方案已经较少应用。

2
．根据现有的 循证医学资料，其它新药的
选择主要有紫杉类药物和伊立替康、吉西他滨
等，
多与顺铂 联合应用。
其它传统药物与顺铂联
合方案疗效没有优于顺铂联合
5-FU
方案 ，不良
反应也较之严重。

3
．食管癌的二线治疗目前没有推荐方案，
建议患者进入临床研究。

4
．目前靶向药物在食管癌的治疗中还没有
循证医学依据。

（二）贲门癌


胃贲门的概念定义为胃邻近食管的区域，
胃
贲门起始于胃食管交界
,
远端很难明确界定。
在
有些文献中，
近端胃癌包含胃近端
1/3
胃 腺癌以
及食管胃交界腺癌，
国内文献中大多习惯统称之
为贲门癌。
其生物学行 为及预后虽与胃体癌、
胃
窦癌略有差异，
但抗肿瘤药物应用原则与胃癌一
致。

（三）胃癌

胃癌根据其侵犯深度、
区域淋巴结受累范围
及是否伴有远处转移，
可分为局部进展期胃癌及
转移性胃癌，前者采取以手术为主的综合治疗，
后者采取以化疗为主的综合治疗。
药物治疗应用
于胃癌主要包括新辅助化疗、
辅助化疗及姑息化
疗。

目前国内用于治疗胃癌的化疗药物主要包
括氟尿嘧啶 类药物、铂类、紫杉烷类药物、蒽环
类药物及伊立替康等。
近年来出现的靶向药物如
曲 妥珠单抗在
HER-2
表达阳性的患者中联合化
学治疗可进一步提高疗效、延长生存。

【药物治疗原则】

1
．经过病理组织学确诊的胃腺癌，患者体
力状况能够耐受药物治疗。


2
．多采用以氟尿嘧啶类药物为基础的联合
方案，
患者一般状况较 差，
不能耐受联合化疗时
可以考虑单药治疗。

3
．化疗过程中要定期评估疗效，注意观察
不良反应，及时防治。

4
．应用曲妥珠单抗前必须测定
HER-2
表达
情况，免疫组化
2+ /3+
或
FISH
（
+
）患者方可考
虑使用。

【适用范围和治疗目标】

1
．姑息化疗：术后复发、转移或失去手术
治疗机会的晚期胃癌患者，其目的为缓解症状、
提高生活质量并延长总生存期。

2
．辅助化疗：肿瘤完整切除术后的胃癌患
者，包括
II
、
III期患者，以及部分实现
R0
切
除术的
IV
期患者，目的是降低复 发率，改善远
期生存。

3
．新辅助化疗：对可以切除，或可能切除
的胃癌患者
（主要指
T3/4
和
/
或伴有区域淋巴结
转移者 ），在手术前给予药物治疗，以提高手术
根治性切除率，延长生存期。

4
．
放化疗联合：
适用于未施行
D2
根治术的
局部进展期胃癌患者，或者未能手术切除的局部

进展期胃癌患者，
前者主要目的为降低局部复发
率，后者主要目的为缓解症状提高生活质量。

【药物临床应用】

1
．复发或转移性胃癌的姑息化疗与分子靶
向治疗：

可选择药物：
5-
氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉
奥胶囊、优氟定、紫杉醇、多西紫杉醇、顺铂、
奥沙利铂、表阿霉素、伊利替康、曲妥珠单抗，
传统化疗药物如羟基喜树碱、
VP-16、丝裂霉素
等近来已少用于胃癌。

给药方法：
推荐以氟尿嘧啶类药物为 基础组
成的联合化疗方案，或氟尿嘧啶类药物单药方
案，
对于
HER-2表达阳性患者可考虑曲妥珠单抗
联合化疗（氟尿嘧啶类药物
/
顺铂）。

2
．
II
、
III
期胃癌患者，以及部分实现
R0
切除术的
IV
期患者术后辅助化疗：

可选择药物：表阿霉素、5-
氟尿嘧啶、卡培
他滨、奥沙利铂、顺铂、替吉奥胶囊。

给药方法：
对于术前该方案新辅助化疗有效
患者，
推荐
ECF
（表阿霉素、顺铂、
5-
氟尿嘧啶）
或其衍生方案（以奥沙利铂替代顺铂和
/
或以卡
培他滨替代
5-
氟尿嘧啶）；术前未施行新辅助

化疗者，
可采用卡培他滨联合奥沙利铂或替吉奥
胶囊单药。

3
．局部进展期胃癌的新辅助化疗：

可选择药物：表阿霉素、
5-
氟尿嘧啶、卡培
他滨、奥沙利铂、顺铂。

给药方法：推荐
ECF
或其衍生方案。

4
．放化疗联合：

可选择药物：
5-
氟尿嘧啶、卡培他滨。

给药方法：
推荐氟尿嘧啶或卡培他滨单药与
放疗同步进行。

（四）结直肠癌

目前国内用于结直肠癌治疗的药物分为细
胞毒药物和靶向药 物。
十二指肠癌与小肠癌较少
见，
目前尚无标准或推荐的治疗药物
,
治疗选择
可以参考结直肠癌。
I
期结直肠癌以单纯手术治
疗为主，
部分
II
、
III
期结直肠癌患者需要进行
围手术期的化疗，
IV
期结直肠癌治疗以全身化
疗为主。

【药物治疗原则】
1
．
患者是经过病理组织学确诊的结直肠癌，
患者一般状况能够耐受药物治疗。< br>

2
．多采用以氟尿嘧啶类药物为基础的联合
方案，
特殊情 况可以考虑单药，
化疗过程中要定
期评估疗效，注意观察不良反应，及时防治。
3
．应用抗表皮细胞生长因子抗体（西妥昔
单抗）前必须测定
KRAS
基 因状态，野生型患者
才考虑使用。

【适用范围和治疗目标】

1< br>．姑息化疗：术后复发、转移或失去手术
治疗机会的晚期结直肠癌患者。
治疗目标为延长
总生存期。

2
．辅助化疗：完整切除术后的结直肠癌患
者，包括有 不良预后因素的
II
、
III
期患者，以
及转移灶完整切除术（R0
切除术）后的患者，
降低复发率。

3
．新辅助化疗：可以 切除或可能切除的结
直肠癌患者，
在手术前给予药物治疗，
以提高手
术根治性 切除率，治疗目标为延长生存期。

4
．新辅助放化疗：用于局部进展期中低位
直肠癌，以提高保肛率、降低局部复发率。

【药物临床应用】

1
．复发或转移性结直肠癌的姑息化疗与分
子靶向治疗：


可选择药物：
5-
氟尿嘧啶、优氟定、卡培他
滨、奥沙利铂、伊立替康、西妥昔单抗 。

给药方法：
推荐含有一种氟尿嘧啶类药物的
双药化疗方案，
在此 基础上可以联合靶向治疗药
物。在使用
5-
氟尿嘧啶时，如果条件允许，推
荐 使用持续静脉滴注的方案。

姑息化疗中，
应该化疗到疾病进展或患者不
能耐受时才停止。

2< br>．
III
期与高危
II
期结肠癌（术前有肠梗
阻、
穿 孔，
淋巴结清扫不足
12
个
,
脉管癌栓等）
、
II I
期与部分
II
期直肠癌术后辅助化疗：

可选择药物：
5-
氟尿嘧啶、卡培他滨、奥沙
利铂。

给药 方法：
推荐氟尿嘧啶类药物与奥沙利铂
组成联合化疗方案，或氟尿嘧啶类药物单药方
案 。在使用
5-
氟尿嘧啶时，如果条件允许，推
荐使用持续静脉滴注的方案。

在辅助治疗中，一般需要半年时间，完成
8-12
个周期或患者不能耐受。

3
．结直肠癌肝转移的新辅助化疗：

可选择药物：
5-
氟 尿嘧啶、卡培他滨、奥沙
利铂、伊利替康、西妥昔单抗。


给药方法：推荐含有一种氟尿嘧啶类药物的
双药化疗方案，
在此基础上可以联合靶向治疗药
物 。在使用
5-
氟尿嘧啶时，如果条件允许，推
荐使用持续静脉滴注的方案。

4
．局部进展期直肠癌新辅助放化疗：

可选择药物：
5-
氟尿嘧啶、卡培他滨。

给药方法：
推荐氟尿嘧啶或卡培他滨单药与
放疗同步进行。

不同分期结直肠癌治疗原则：

I
期结直肠癌：以单纯手术治疗为主，不需
要围手术期放化疗。

I I
期结直肠癌：以手术治疗为主，部分具
有不良预后因素的
II
期结直肠癌需 要术前新辅
助放疗，或术后辅助化疗。

III
期结直肠癌：以手术为主的综 合治疗。
根据需要选择术前新辅助放疗，
术后均需要辅助
化疗。

I V
期结直肠癌：以化疗为主的综合治疗。
在全身化疗基础上，
根据病情需要可结合局部 治
疗。
对于合并潜在可能切除的结直肠癌肝转移患
者，应行制定以手术为主的综合治疗 模式。

（五）胆管癌

、胆囊癌


胆管癌

、胆囊癌
5
年生存率低，以手术治
疗为主，
化疗效果很差，
目前尚无标准或推荐的
治疗药物。

【药物治疗原则】

1
．
病理组织学确诊为胆管癌、
胆囊癌 患者，
一般状况能够耐受药物治疗。

2
．多采用以氟尿嘧啶、吉西他滨为基础的
联合方案，也可以考虑单药。

3
．也可使用最佳支持治疗。

4
．因目前尚缺乏切实有效的药物和方案，
故鼓励患者参加临床研究。

【适用范围和治疗目标】

1
．姑息化疗：术后复发、转移或失去手术
机会的晚期胆管癌、
胆囊癌患者，
以延长患者总
生存期。
化疗期间应
2-3
周期评价一次疗效，
疾
病进展或患者不能耐受则停止。

2
．辅助化疗：没有明确的循证医学证据支
持辅助化疗。
原则上对于根治性手术患者、< br>病理
分期除
T1N0
以外的胆管癌、胆囊癌可考虑试行
术后辅助化疗，
但应在患者身体允许的前提下开
始化疗（伤口愈合，肝肾功能、血液指标、体能

状况等符合化疗条件，无明显基础疾病）。应该
完成多少个周期，目前尚无定论。

3
．新辅助化疗：没有确切循证医学证据支
持新辅助化疗的作用。

【药物临床应用】

1
．
胆管癌、
胆囊癌目前仍以手术治疗为主。

2
．无论姑息化疗还是辅助化疗目前均无标
准或推荐的治疗方案。

3
．可选择
5-
氟尿嘧啶类的药物加放疗。

4
． 姑息化疗可选择药物：
5-
氟尿嘧啶、吉
西他滨、优氟定、卡培他滨、替吉奥、顺铂、 奥
沙利铂、伊立替康等。

5
．给药方法：推荐以
5-
氟尿 嘧啶类、吉西
他滨药物为基础组成的两药联合化疗方案，
或单
药化疗。

（六）胰腺癌

胰腺癌依据病理结果可以分为外分泌肿瘤
－腺癌及内分泌肿瘤 －神经内分泌癌等。
目前用
于胰腺腺癌治疗的药物分为细胞毒药物和靶向
药物。

【药物治疗原则】


1
．
患者是经过病理组织学确诊 的胰腺腺癌，
患者一般状况能够耐受药物治疗，无禁忌症。

2
．多采用以吉 西他滨为基础的单药或联合
方案，
或替吉奥胶囊单药方案，
化疗过程中要定
期 评估疗效，注意观察不良反应，及时防治。

【适用范围和治疗目标】

1< br>．姑息化疗：术后复发、转移或失去手术
治疗机会的晚期胰腺癌患者，以延长总生存期。

2
．
辅助化疗：
完整切除术后的胰腺癌患者，
降低复发转移风险。< br>
3
．辅助放化疗：针对局部进展期胰腺癌术
后患者（
T2-4
、
N1
），降低局部复发风险。

4
．新辅助化疗：可以切除或可 能切除的胰
腺患者，
在手术前给予药物治疗，
以提高手术根
治性切除率，延长 生存期。

5
．新辅助放化疗：局部进展期胰腺癌，提
高手术切除率、降低局 部复发风险。

【药物临床应用】

1
．复发或转移性胰腺癌的姑息化疗与分子
靶向治疗：

可选择药物 ：吉西他滨、
5-
氟尿嘧啶、卡培
他滨、顺铂、奥沙利铂、厄洛替尼。


给药方法：
推荐以吉西他滨为基础的单药或
联合化疗方案，
包括吉 西他滨联合卡培他滨、
顺
铂或奥沙利铂，
吉西他滨联合厄洛替尼，
卡培他滨联合厄洛替尼，替吉奥胶囊单药等。

2
．胰腺癌术后辅助化疗或联合放疗：

可选择药物：吉西他滨、
5-
氟尿嘧啶。

给药方法：推荐吉西他滨 单药或
5-
氟尿嘧
啶单药辅助化疗。若联合放疗，推荐
5-
氟尿嘧< br>啶、卡培他滨或吉西他滨单药与放疗同步进行。

3
．局部进展期胰腺癌的新辅助化疗或联合
放疗：

可选择药物：吉 西他滨、
5-
氟尿嘧啶、卡培
他滨、顺铂、奥沙利铂。

给药方法：
推荐以吉西他滨为基础的单药或
联合化疗方案，
包括吉西他滨联合卡培他滨、
顺
铂或奥沙利铂。若联合局部放疗，推荐
5-
氟尿
嘧啶、卡培他滨或吉西他滨 单药与放疗同步进
行。

（七）肝癌

肝癌的治疗目标包括：
治愈；
局部控制肿瘤，
为移植做准备；局部控制肿瘤，开展姑息治疗。
此外，提高生 活质量也是重要的治疗目标之一。

治疗方法包括手术
（肝切除术、
肝移植和 姑息治
疗手术）、非手术治疗（局部治疗、动脉化学栓
塞、化疗、放疗、生物治疗以及分子靶向 治疗）
以及其他治疗方法（包括参加临床研究）。肝癌
常规化疗疗效欠佳且欠缺高级别循证医学 证据
支持，
分子靶向治疗药物索拉非尼已经列为不能
手术和晚期患者的标准治疗选择之 一。

【药物治疗原则】

1
．
患者是经过病理组织学确诊 的肝细胞癌，
患者一般状况能够耐受药物治疗。

2
．必须在充分考虑手术及 介入治疗后，再
考虑药物治疗，目的为控制症状，延长生存。

3
．除索拉非尼以外的药物应用，应尽量以
临床研究或临床试验为主要形式。

4
．常规化疗药物如奥沙利铂、氟尿嘧啶以
及蒽环类药物的使用为经验性用药，
无高级别循
证医学证据支持。

【适用范围和治疗目标】

1．不能手术或晚期肝细胞癌患者，
ECOG
评
分
0
～
2
、
Child-Pugh
肝功能评分
A
级，推荐使
用索拉非 尼，
应用目的为控制病情发展，
延长生
存时间。


2．不能手术或晚期肝细胞癌患者，
ECOG
评
分
>2
或者
Child-Pugh
肝功能评分
B
、
C
级，可
以考虑试 用索拉非尼，应用目的为控制病情发
展，延长生存时间。

3
．可以介入治疗 的晚期肝癌患者，可以考
虑试行联合使用索拉非尼，
应用目的为控制病情
发展，延长生 存时间。

【药物临床应用】

1
．索拉非尼推荐剂量
400mg bid
，口服给
药，给药时限应为直至病情进展。

2
．索拉非尼应 注意联合用药的相互作用，
包括诱导ＣＹＰ３Ａ４的药物以及经ＣＹＰ２
Ｃ９代谢的药物，如塞 来昔布、双氯芬酸、华法
林等。

3
．
注意分子靶向药物特殊的不良 反应。
如：
腹泻、皮疹／脱屑、疲劳、手足部皮肤反应、脱
发、恶心、呕吐、瘙痒、高 血压和食欲减退。

4
．常规化疗药物仅推荐经验性用于无法应
用索拉非尼或 者索拉非尼治疗进展的患者。

四、乳腺癌

乳腺癌是危害妇女健康的主要恶 性肿瘤之
一，我国每年约有
20
万新发乳腺癌患者。改善

乳腺癌患 者生存质量的关键在于早期诊断和综
合治疗水平的提高。如手术、放疗水平提高，化
疗、
内分泌药物的发展和新的生物靶向治疗的临
床应用。
乳腺癌的药物治疗可在手术前、
手术后，
以及复发转移后，
控制患者的疾病发展，
增加手
术切除机会，
提高治愈率。
针对不同患者采用分
类治疗的策略，
选择合适的药物治疗可以最大限< br>度保证患者的临床获益，体现合理用药的原则。

（一）复发转移乳腺癌药物治疗

【药物治疗原则】

1
． 复发转移乳腺癌药物治疗需要考虑既往
辅助治疗曾用药物、
术后无瘤间期、
是否存在有
症状的内脏转移。
要获取病理学诊断和肿瘤组织
性激素受体（
ER/PR）和人表皮生长因子受体
（
Her-2
）状态，尽可能对复发转移病灶进行活检，重新检测
ER
、
PR
和
HER-2
。
< br>2
．有影像学明确诊断骨转移的患者，应该
首先给予双膦酸盐治疗，
可以和其他 抗肿瘤药物
合用。

3
．
连续
3
种化疗方案无缓解 或
ECOG
体力状
态评分≥
3
的复发转移乳腺癌，建议给予最佳支< br>持治疗或临床试验。


【适应范围和治疗目标】

1
．内分泌治疗适用于全身疾病的复发转移
性乳腺癌，激素受体（
ER
和
/< br>或
PR
）阳性，骨、
软组织、或没有症状的内脏转移。

2< br>．化学治疗适用于激素受体阴性、疾病进
展迅速、
有症状的内脏转移的患者，
或 即使激素
受体阳性但内分泌治疗无效的患者。

3
．靶向
Her- 2
的曲妥珠单抗适用于
HER-2
阳性患者，通常联合化疗或内分泌药物治疗。

复发转移乳腺癌治疗目标是减轻肿瘤相关
症状，改善生活质量，延长生命。

【药物临床应用】

1
．复发转移乳腺癌内分泌治疗可以选择阿
那曲 唑、来曲唑和依西美坦等芳香化酶抑制剂
(
Aromatase
inhibitor,
AI)
，
三
苯
氧
胺
（
Tamoxifen,
TAM
）、托瑞米芬和氟维司群等抗
雌激素药物 ，
醋酸甲地孕酮和甲羟孕酮等孕激素
类药物。

2
．复发转移乳腺癌 内分泌药物的临床应用
原则：
绝经后
TAM
治疗失败的患者首选
AI
治疗；
AI
失败的患者，可选择孕激素或氟维司群；非
甾体类
AI< br>（阿那曲唑或来曲唑）治疗失败的患

者，可选甾体类
AI
（依西美坦 ）、孕激素或氟
维司群；
既往未曾接受过抗雌激素治疗者仍可选
择
TAM或托瑞米芬。绝经前
TAM
辅助治疗失败，
可以在有效的卵巢功能抑制后参见绝经 后患者
内分泌治疗原则。

3
．复发转移乳腺癌化疗可选择蒽环类药物
（阿霉素、表阿霉素、脂质体阿霉素）、紫杉类
（紫杉醇、多西紫杉醇、纳米白蛋白紫杉醇）、
抗代谢药
（
5-
氟尿嘧啶、
卡培他滨、
吉西他滨）
、长春碱（长春瑞宾）、烷化剂（环磷酰胺、塞替
派）
和顺铂、
卡铂、
丝裂 霉素、
依托泊苷等药物。

4
．
复发转移乳腺癌化疗药物临床应用原 则：
辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者，
首
选蒽环类联合紫杉类的
A T
方案，部分用过但临
床未判定耐药和治疗失败的患者也可使用；
蒽环
类辅助 治疗失败患者，可选择的方案有
XT
（卡
培他滨联合多西紫杉醇）和
GT（吉西他滨联合
紫杉醇）方案；紫杉类治疗失败的患者，可以考
虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、
吉西他滨和铂
类，采取单药或联合化疗。

5
．蒽环类化疗失败的
HER-2
阳性乳腺癌，
曲妥珠单抗联合紫杉醇或多西紫杉醇。
紫杉类治

疗失败的
HER-2
阳性乳腺癌，曲妥珠单抗可以
联合长春瑞滨、铂类、卡 培他滨、吉西他滨等其
他化疗药物。
HER-2
同时激素受体（
ER/PR< br>）阳
性绝经后转移性乳腺癌，
可以用曲妥珠单抗联合
AI
。

（二）可手术乳腺癌术后抗肿瘤药物治疗

【药物治疗原则】

1< br>．可手术乳腺癌治疗在外科手术后，根据
不同情况给予术后预防复发转移的辅助放疗、
化
疗、内分泌治疗和分子靶向治疗。

2
．需要辅助化疗的患者应在术后
2-4
周内
开始化疗。
按

国际专家共识的复发转
移风险分 低危、
中危和高危，
给予不同化疗方案。
辅助化疗要强调标准的药物、
剂量、
治疗间隙和
治疗周期数。

3
．术后辅助内分泌治疗应在完成辅助化 疗
后开始，
TAM
可用于绝经前、后患者，但
AI
必
须在明 确判定患者绝经后开始使用。

4
．靶向
Her-2
辅助治疗的适应证是
Her-2
阳性 ，即免疫组化
Her-2(+++)
或荧光原位杂交
（
FISH
）阳 性。

【适应范围和治疗目标】


1
．术后辅助化疗适用 于术后腋窝淋巴结阳
性的患者；
腋淋巴结阴性但至少有以下复发转移
危险因素之一的患 者，如术后病理（
pT
）＞
2cm
、
病理分级为
2-3级、有肿瘤周边血管侵犯、
ER
和
PR
阴性、
HER-2
阳性、年龄小于
35
岁。

2
．辅助内分泌治疗适用于那些内分泌反应
性（
Endocrine res ponsive
）患者
,
即肿瘤组织
ER
和或
PR
阳性
( >1%
细胞表现为阳性染色
)
。

3
．靶向
Her-2
辅助治疗的适应证是
Her-2
阳性 患者，即肿瘤组织免疫组化
Her-2(+++)
或
荧光原位杂交（
FISH
）阳性。

辅助治疗目标降低术后复发转移风险，
改善
无瘤生存期，延长总生存期。

【药物临床应用】

1
．需要化疗的中低危患者可以选择：
4
个
周期
AC
（
EC
）或
4
周期
TC化疗。腋结阴性的中
危患者可以选择：
4
周期
TC
、
6
周期
FAC
（
FEC
）
、
4
周期
AC
序贯、
4
周期
T (
紫杉类
)
。
H er-2
阴
性的中高危患者可以选择：
AC
→
P1(
紫杉醇 周疗
)
或
D3
（多西紫杉醇三周方案）
，
FEC
×
3
→
T
×
3
，
TAC
；也可以采用每两 周一次的剂量密集化疗，
即
dd AC
×
4
→
dd T
×
4
。


2
．绝经后激素受体阳性患者，术后 辅助内
分泌治疗可以选择：术后
5
年
AI
；已经服用
2－
3
年
TAM
的患者，可以换用
AI
用满
5< br>年内分
泌治疗，或者可以再换用
5
年
AI
；已经服用
5
年
TAM
的患者
,
可后续强化使用
5
年
AI;
各种原
因不能承受
AI
的患者，仍然可以用
5
年< br>TAM
。

3
．绝经前激素受体阳性患者可以选择：
5
年
TAM
；先用
2
－
3
年
TAM
，进入 绝经期改用
AI
。
如果
2
－
3
年
TAM< br>后依然未绝经，可以继续使用
TAM
至
5
年，如
5
年 后进入绝经期，再行后续强
化治疗。
对部分不适合用
TAM
治疗，
或 有高危复
发转移因素的绝经前患者，
可以考虑有效的卵巢
功能抑制后，
参见绝 经后女性的原则，
选择使用
AI
作为辅助治疗。

4
．
Her-2
阳性乳腺癌的曲妥株单抗辅助治
疗可采用
AC-TH
方案，即阿霉素
(
或表阿霉素
)
联合环磷酰胺
4
周期后，
曲妥珠单抗联合紫 杉醇
或多西紫杉醇
4
周期，
化疗结束后继续使用曲妥
珠单抗至
1
年；不适合蒽环类药物的患者可以
用
TCH
方案；或标准化疗结束后，单用曲妥珠
单抗治疗
1
年。

五、泌尿系统、男生殖系统肿瘤


（一）肾上腺肿瘤

肾 上腺肿瘤包括嗜铬细胞瘤、
皮质醇症、
原
发性醛固酮增多症、
肾上腺皮质癌、
多发性内分
泌肿瘤等。针对不同的肿瘤有相应的外科治疗、
药物治疗方案。

【药物治疗原则】

1
．
肾上腺肿瘤的药物治疗不仅要针对肿瘤，< br>还要针对肿瘤引起的症状。

2
．密切观察相关症状、体征、内分泌激素
变化。

【适用范围和治疗目标】

1
．嗜铬细胞瘤：良性嗜铬细胞瘤治疗手段
以手术切除为主，
不必辅以其他治疗。
恶性嗜铬
细胞瘤需要辅以药物治疗，
放射性核素治疗用于
无法手术或所发转移、
MIBG
或奥曲肽显像阳性
者，大 剂量治疗能延长生存、缓解症状，但长期
疗效欠佳。
外放疗用于治疗无法手术切除的肿瘤
或缓解骨转移所致疼痛。
恶性嗜铬细胞瘤也可使
用化疗。

2
．< br>皮质醇增多症：
对于
ACTH
依赖性皮质醇
增多症，
药物治疗 用于术前准备、
各种原因造成
的无法手术、隐匿性异位
ACTH
综合征者、严 重

或恶性相关的皮质醇增多症的姑息治疗。对于
ACTH
非依赖性皮质醇增 多症，肾上腺皮质癌的
放疗和化疗不敏感，不能耐受手术的
ACTH
非依
赖性 肾上腺大结节增生可考虑甲吡酮和基于受
体学说的生长抑素制剂、
醋酸亮丙瑞林和β受体
阻滞剂等治疗。

3
．原发性醛固酮增多症：主要是盐皮质激
素受体拮抗剂 、
钙离子通道阻断剂、
血管紧张素
转换酶抑制剂等。醛固酮合成抑制剂尚在研究
中。
用于特发性醛固酮增多症、
糖皮质激素可抑
制性家族性醛固酮增多症、
不能耐受手术或不愿
手术的醛固酮腺瘤患者。

4
．肾上腺皮质癌：药物主要用于晚期肿瘤
或术后有残余病灶的患者。

【药物临床应用】

1
．嗜铬细胞瘤：最常用的放射性核素是
131
I-MIBG
，肿瘤体积应小于
2 cm
以保证药物的
良好摄取。化 疗推荐
CVD
方案
(
环磷酰胺、长春
新碱、氮烯唑胺
)，联合
MIBG
可提高疗效。

2
．
皮质醇增多症：< br>对于
ACTH
依赖性皮质醇
增多症，
可用肾上腺阻断剂
(美替拉酮、
酮康唑、

氨基导眠能、密妥坦和依托咪酯
)
和神经 调节药
物
(
溴隐亭、罗格列酮、奥曲肽、卡麦角林
)
。
< br>3
．原发性醛固酮增多症：可用螺内酯、依
普利酮，降压、保钾，以维持血钾上限为度。 肾
功能受损患者慎用此两种药物。
另外还有钠通道
拮抗剂、
钙离子通道阻断剂 、
血管紧张素转换酶
抑制剂、血管紧张素受体阻断剂、糖皮质激素。
药物治疗期间需监 测血压、血钾、肾功能。

肾上腺皮质癌：
密妥坦是国外推荐首选的药
物，< br>最有效。
细胞毒药物包括
EDP/M
方案
(
顺铂、
依 托泊甙、多柔比星、密妥坦
)
和
Sz/M
方案
(
链
尿霉素、密妥坦
)
。

（二）肾脏肿瘤

肾细胞癌是起源于 肾实质泌尿小管上皮系
统的恶性肿瘤，简称肾癌，占肾脏恶性肿瘤的
80%-90%
， 不包括来源于肾间质和肾盂尿路上皮
系统的各种肿瘤。
2004
年
WHO肾癌病理分类标
准：肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌、肾嫌色细胞
癌、未分类肾细胞癌、Bellini
集合管癌、髓样
癌、多房囊性肾细胞癌、
Xp11
易位性 肾癌、神
经母细胞瘤伴发的癌、粘液性管状及梭形细胞

癌。目前国内用于肾癌治疗的药物分为细胞因
子、分子靶向药物、化疗。

【药物治疗原则】

1
．
患者应是经病理组织学确诊的肾细胞癌，< br>且一般状况能耐受药物治疗。

2
．中、高剂量
IFN-
α是 治疗转移性肾透明
细胞癌的可选择用药。

3
．分子靶向药物是转移性肾癌的一、二线
治疗用药。

4
．
治疗过程中要监测不良反应，
及时处理。
并应用实体瘤疗效评定标准
(RE SIST)
评价治疗
疗效。

【适用范围和治疗目标】

1
．术后辅助治疗：局限性肾癌术后尚无可
推荐的辅助治疗方案。
局部进展性肾癌术后尚 无
标准辅助治疗方案。

2
．
转移性肾癌的治疗：
对于一般 状况良好、
低危因素的患者，
应先行切除原发病灶及孤立转
移性病灶，随后进行内科治 疗。

【药物临床应用】


1
．
细胞因子治疗：
包括
IL-2
、
IFN-
α。
IFN-
α联合IL-2
可提高对转移性肾细胞癌治疗的有
效率，但不能改善无进展生存率。
< br>2
．分子靶向治疗：肾透明细胞癌的可选择
用药为舒尼替尼、
索拉非尼和贝伐单 抗加干扰素
等。
对于非透明细胞癌推荐舒尼替尼、
索拉非尼
等。
< br>3
．化疗：包括吉西他滨、
5-
氟尿嘧啶或卡
陪他滨、顺铂。吉西他滨 联合
5-
氟尿嘧啶或卡
培他滨主要治疗肾透明细胞癌。
吉西他滨联合顺
铂主要治疗非透明细胞癌。若含有肉瘤样成分，
可以联合阿霉素。

（三）尿路上皮癌

泌尿系统的肾盂、输尿管、膀胱、尿道均被
覆尿路上皮，
发生于尿路上皮的恶性肿瘤统称为
尿路上皮癌，其病因、病理相似，临床诊治和药
物治 疗原则也有共同之处。

【药物治疗原则】

1
．患者应是经病理组织学确诊的尿路上皮
癌。

2
．非肌 层浸润性尿路上皮癌可以在保留器
官的手术后进行灌注化疗或灌注免疫治疗。

3
．
T2-T4
期尿路上皮癌患者可以进行新辅
助化疗、辅助化疗。
4
．
转移性尿路上皮癌应常规进行系统化疗。

5
．同时应该进行对症支持治疗。

【适用范围和治疗目标】

1
．灌注化疗：

适应范围：
非肌层浸润性膀胱癌经尿道膀胱
肿瘤电切（
TUR- BT
）术后，膀胱癌行膀胱部分切
除术后。可以降低和延缓肿瘤的复发。

2
．灌注免疫治疗：

适应范围：高危非肌层浸润性膀胱癌的治
疗， 特别是对于复发膀胱癌、膀胱原位癌以及
T1G3
膀胱癌患者，可以预防膀胱癌的进展。

3
．新辅助化疗：

适应范围：
对于可手术的
T2-T 4
期尿路上皮
癌患者，
术前可行新辅助化疗。
主要目的是控制
局部病 变，
使肿瘤降期，
降低手术难度和消除微
转移灶，提高术后远期生存率。

4
．辅助化疗：

适应范围：
对于临床
T2
或T3
期尿路上皮癌
患者，
根治性器官切除术后病理若显示淋巴结阳
性或为
pT3
，术后可采用辅助化疗。膀胱部分切

除患者术后病理若显示淋巴结阳 性或切缘阳性
或为
pT3
，术后亦可采用辅助化疗。临床
T4a
及< br>T4b
患者，若
CT
显示淋巴结阴性或发现不正常
淋巴结经活检阴性的 ，
可行化疗、
或化疗＋放疗，
或手术±化疗。
辅助化疗可以推迟疾病进展，< br>预
防复发。

5
．全身系统化疗：

适应范围：转移性尿路上皮癌，
尤其是无法
切除、弥漫性转移、可测量的转移病灶。身体状
况 不宜或不愿意接受根治性器官切除术者也可
行全身系统化疗±放疗。

6
．动脉导管化疗：

适应范围：
常用于新辅助化疗，
通过 对双侧
髂内动脉灌注化疗药物达到对局部肿瘤病灶的
治疗作用，对局部肿瘤效果较全身化疗好。

【药物临床应用】

1
．灌注化疗：

膀胱灌注 化疗可选择药物：
表柔比星、
丝裂
霉素、吡柔比星、阿霉素、羟基喜树碱等。

给药方法：①
TUR-BT
术后
24
小时内即刻膀
胱灌注化 疗，
但术中有膀胱穿孔时不宜采用；
②
维持膀胱灌注化疗。推荐每周
1
次，共
4-8
周，