张国锋药疹(doc13)(1).doc

2021年2月6日发(作者：婴幼儿外阴炎)


第十三章

药疹




药疹
(drug eruption)
亦称药物性皮炎
(dermatitis medicamentosa)
，
是药物通过内服、注射、吸入、灌肠、栓剂使用，甚至通过破损皮肤等途径
进入人体 后，在皮肤粘膜上引起的炎症性皮疹，严重者尚可累及机体的其他
系统。由药物引起的非治疗性反应，统 称为药物反应，药疹仅是其中的一种
表现形式。


【病因】

1
．个体因素不同个体对药物反应的敏感性差异较大， 其原因包括：遗
传因素、过敏体质、某些酶的缺陷、机体病理或生理状态的影响等。同一个
体在 不同时期，对药物的敏感性也不相同。

2
．药物因素任何一种药物在一定 条件下，都有引起药疹的可能；但不
同种类的药物引起药疹的危险性是不同的。临床上易引起药疹的药物 有：①
抗生素以β内酰胺类的青霉素为多见，包括半合成青霉素
(
如氨苄青霉素和羟氨苄青霉素
)
；磺胺类，如复方磺胺甲嗯唑
(SMZco)
引起的药疹 较多；痢特
灵引起的药疹临床上也较常见；此外易引起药疹的还有链霉素、四环素、氯
霉素、土 霉素等；②解热镇痛类有阿司匹林、氨基比林、扑热息痛、保泰松
等。
此类药物常与其他药物制 成复方制剂，
商品名复杂，
使用时应多加注意；
③镇静催眠药及抗癫痫药如苯巴比妥、 苯妥英钠、眠尔通、卡马西平等，以
苯巴比妥引起者较多；④异种血清制剂及疫苗等如破伤风抗毒素、狂 犬病疫
苗、蛇毒免疫血清等；⑤中药某些中药及制剂引起的药疹也多有报告。


【发病机制】

药疹的发病机制可分为免疫性反应和非免疫性反应两
大类。

1
．免疫性反应

即变态反应，多数药疹属于此类反应。有些药物，如
血清 、疫苗及生物制品等大分子物质，具有完全抗原的作用，但更多的药物
是小分子化合物，属于半抗原，需 在机体内和大分子量的载体
(
如蛋白质、
多糖、多肽
)
通过共价键结 合后，成为完全抗原而激发免疫反应。引起免疫
反应的物质可以是药物原形，但更多的是其降解或代谢产 物，亦可是药物中
的赋形剂及杂质。
少数药物进入人体后，在光照的诱导下可转变为抗原性物< br>质，引起的变应性药疹称光变态反应性药疹。可致光敏性的常见药物有：磺
胺类、喹诺酮类、吩噻 嗪类、四环素类及避孕药等。


与药疹发生有关的变态反应包括：①
IgE
依赖型变态反应
(
Ⅰ型
)
，可出
现荨麻疹、血管性水 肿及过敏性休克等症状；②细胞毒型变态反应
(
Ⅱ型
)
，
可引起溶血 性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞减少及相应的皮疹；③免疫
复合物型反应
(
Ⅲ型< br>)
，如血管炎、荨麻疹、血清病及血清病样综合征，可伴
关节及肾损害；④迟发型变态反 应
(
Ⅳ型
)
，如湿疹样及麻疹样药疹、剥脱性
皮炎等。药疹的免疫性 反应机制复杂，某些药物
(
如青霉素等
)
所致药疹，既
可以
I
型变态反应为主，亦可以Ⅱ型或Ⅲ型变态反应为主，也可能两型或两
型以上的变态反应同时参 与，具体机制尚未完全阐明。


变态反应性药疹的特点是：①只发生于少数过 敏体质的服药者，大多数
人则不发生反应；
②皮疹的轻重与药物的药理及毒理作用无关，与用药 量无
一定的相关性；高敏状态下，甚至极小剂量的药物亦可诱发严重的药疹；③
有一定的潜伏期 ，初次用药一般约需
4
～
20
日，多数为
7
～
8< br>日的潜伏期后
才出现药疹，已致敏者，再次用该药后，数分钟至
24
小时之内即 可发生；
④皮疹形态各异，很少有特异性，一个人对一种药物过敏，在不同时期可发
生相同或不 同类型的药疹；
⑤交叉过敏及多价过敏现象交叉过敏是指药疹治
愈后，如再用与致敏药物化学结 构相似，或有共同化学基团的药物亦可诱发
药疹；多价过敏是指在药疹发生的高敏状态下，甚至对平时不 过敏，与致敏
药物化学结构不同的药物也出现过敏的现象；⑥停止使用致敏药物，糖皮质
激素治 疗常有效。

2
．非免疫性反应

此类药疹相对较少，可能的发病机制有：①药物直
接诱导炎症介质的释放如

阿司匹林、鸦片类药物、多粘菌素
B
及放射造影
剂等为组胺释放剂，可诱导肥大细胞及 嗜碱性粒细胞脱颗粒而释放组胺，引
起荨麻疹、血管性水肿等。某些药物
(
如阿司匹林 及非糖皮质抗炎药
)
可通过
抑制环氧化酶，使花生四烯酸转化成前列腺素减少，从而通 过环氧脂酶转化
为白三烯而诱发炎症反应，导致药疹。②过量反应用药剂量过大引起的药疹
称为 中毒性药疹。有些药物，如氨蝶呤
(
白血宁
)
、甲氨蝶呤等的治疗量与中毒量十分接近，常引起口腔溃疡、出血性皮疹及白细胞减少等。③蓄积作用
有些药物排泄较慢，或患 者有肝肾功能障碍，或者药物剂量虽然不大，但用
药时间过久，均可造成药物蓄积而诱发药疹，如碘化物 、溴化物所引起的痤
疮样皮损。砷剂积蓄在皮肤中可引起色素沉着，晚期可引起角化过度甚至发
生皮肤鳞状细胞癌。
④酶缺陷或抑制由于遗传因素使体内参与药物代谢的酶
存在缺陷，影响了药 物的正常代谢途径和速度而诱发药疹。酶抑制是指某些
药物可抑制体内酶系统而改变了药物的正常代谢。
⑤光毒性反应某些药物进
入体内，在紫外线诱导下，可转变成对细胞有毒性的物质而产生药疹。

【临床表现】

药疹的临床表现多种多样，一种药物对不同患者，或同一患 者在不同时
期可引起不同的皮疹和症状；而同一症状及皮疹也常可由不同的药物诱发。
常见的有 下列类型：

1
．固定型药疹

常由解热镇痛类、磺胺类或巴比妥 类等引起。皮疹多见
于口唇、口周、龟头等皮肤粘膜交界处，手足背及躯干亦可发生。皮疹为圆
形或类圆形的水肿性暗紫红色斑疹，直径约
1
～
4cm
，常为一个，偶可数个 ，
边界清楚，绕以红晕，轻度瘙痒，一般不伴周身症状。重者，红斑上可出现
水疱或大疱，粘膜皱褶处易糜烂渗出，
甚至继发感染而出现溃疡，
产生痛感。
如再用该药，常于数分钟或数小时后，
在原药疹处发痒，
继而出现同样皮疹，
并向周围扩大，以 致中央色深，边缘潮红。随着复发次数增加，皮疹数目亦
可增多。
停药后约
1
周左右红斑可消退，
遗留灰黑色色素沉着斑，
不易消退。
若出现溃疡则病程延长。
2
．荨麻疹型药疹

较常见。多由血清制品
(< br>如破伤风或狂犬病疫苗
)
、
痢特灵、青霉素等引起。临床表现与急性荨麻疹相似 ，但持续时间较长，同
时可伴有血清病样症状，如发热、关节疼痛、淋巴结肿大、血管性水肿甚至
蛋白尿等。若致敏药物排泄十分缓慢，或因生活或工作中不断接触微量致敏
原，则可表现为慢性荨麻疹 。

3
．麻疹样或猩红热样药疹

较常见。青霉素、解 热镇痛类、巴比妥类
及磺胺类药物，
尤其是半合成青霉素
(
如氨苄青霉素和羟 氨苄青霉素
)
多引起
该型药疹。麻疹样药疹为散在或密集、红色针头至米粒大的斑疹或 斑丘疹，
对称分布，可泛发全身，以躯干为多，类似麻疹，严重者可伴发小出血点。


猩红热样药疹初起为小片红斑，
从面、
颈、
上肢、
躯干向下发展，< br>于
2
～
3
日内可遍布全身，并相互融合，伴面部四肢肿胀，酷似猩红热 的皮疹，尤
以皱褶部位及四肢屈侧更为明显。本型药疹发病多突然，可伴发热等全身症
状，但较 麻疹及猩红热轻微；多有明显瘙痒，末梢血白细胞可升高，一过性
肝功能异常。病程约
1
～
2
周，体温逐渐下降，皮疹颜色转淡，伴有糠状脱
屑。若未及时发现病因、停药及 治疗，则可向重型药疹发展。

4
．湿疹型药疹

多由 于接触或外用青霉素、链霉素、磺胺类及奎宁等
药物引起接触性皮炎，使皮肤敏感性增高。以后再用相同 或化学结构相似的
药物，可出现湿疹样皮疹。皮疹为大小不等红斑、丘疹、丘疱疹及水疱，常
融 合成片，泛发全身，可有糜烂、渗出、脱屑等，全身症状常较轻，病程相
对较长。

5
．紫癜型药疹

可由抗生素类、巴比妥盐、眠尔通、利尿药、奎宁等
引起。可通过Ⅱ型变态反

应引起血小板减少性紫癜，或Ⅲ型变态反应出现
血管炎而产生紫癜。轻者双侧小腿出现红色瘀点或瘀斑 ，散在或密集分布，
可略微隆起，压之不褪色。有时可伴发风团或中心发生小水疱或血疱。重者
四肢躯干均可累及，可伴有关节肿痛、腹痛、血尿、便血等，甚至有粘膜出
血、贫血等。

6
．多形红斑型药疹

多由磺胺类、解热镇痛类及巴比妥类等引 起。临
床表现与多形红斑相似，皮损为豌豆至蚕豆大圆形或椭圆形水肿性红斑、丘
疹，境界清楚 ，中心呈紫红色，虹膜现象阳性，常有水疱。多对称分布于四
肢伸侧、躯干，伴有瘙痒，常累及口腔及外 生殖器粘膜，可伴疼痛。


皮疹可泛发全身，
在红斑、
丘疹 、
水疱的基础上出现大疱、
糜烂及渗出，
尤其在口腔、
眼部、
肛门、
外生殖器等腔口部位出现红斑、
糜烂，
疼痛剧烈；
可伴高热、外周血白细胞可 升高、肝肾功能损害及继发感染等，称为重症多
形红斑型药疹，为重型药疹之一，病情凶险，可导致死亡 。

7
．大疱性表皮松解型药疹

是病情严重的药疹之 一，常由磺胺类、解
热镇痛类、抗生素类、巴比妥类等引起。起病急骤，部分病例开始时似多形
红斑或固定型药疹，皮损为弥漫性紫红或暗红色斑片，迅速波及全身。在红
斑处出现大小不等的松弛性水 疱或大疱，
尼氏征阳性，
稍受外力即成糜烂面，
可形成大面积的表皮坏死松解。呈暗灰 色的坏死表皮覆于糜烂面上，可伴大
面积的糜烂及大量渗出，
似浅表的二度烫伤，
触痛 明显。
全身中毒症状较重，
伴高热、乏力、恶心、呕吐、腹泻等症状。口腔、颊粘膜、眼结膜、 呼吸道、
胃肠道粘膜也可糜烂、溃疡。严重者常因继发感染、肝肾功能衰竭、电解质