神志不清的意思术前肝功能评估

2021年2月6日发(作者：蛇根草)
精选

第一节

术前肝脏功能评估

全网发布：
2011-06-23 21:59
发表者：毛一雷
(
访问人次：
244)
正常肝脏有巨大的储备功能和再生能力，多数人可耐受70%
的肝切除。但是，我们所面对的国内肝癌患者有一大
部分同时合并肝硬化或其他不同 程度的肝损害，影响了肝脏的储备功能和再生能力。另外，在我国目前的医疗状
况下，部分患者被确诊为 肝癌时肿瘤已发展到中晚期，肿瘤体积通常较大，这使得临床外科医师在手术前对患者
的肝脏储备功能进 行准确的评估显得尤为重要。
有时剩余肝功能不够的患者在评估不良的状态下进行了切除手术，
从而造成了一些死亡率和高并发症发生率；而另一些还有机会切除的巨大肝脏占位，由于评估系统不够完善，手< br>术医师没有把握而放弃了手术治疗。

从
20
世纪
60
年代开始，
各国学者便开始寻求能准确反映肝脏储备功能的敏感指标，
以在术前评价肝脏储备 状况，
术中预计肝最大安全切除范围，同时判断预后。结合我院在肝功能评估方面所做的工作，简要介绍 目前临床上常
用的几种肝功能评估方法。


一、
Child
评分

Child
和
Turcotte
在
1964
年首先提出了包含腹水、肝性脑病、胆红素和白蛋白这四项指标的
Child- Turcotte
评分系统。
Pugh
在
1972
年改进了这一系 统，加入了凝血功能（
PT
或
INR
）。类似的评分系统还包括
Ch ild-Cam
pbell
评分和
ANS
评分等。
Child-Pu gh
评分（表
1
）在相当长的一段时间里为临床肝功能评估树立了标准。在术
前评估方面，一般认为
Child C
级是肝切除术的禁忌征，
A
级相对安全 ，
B
级则依患者具体情况而定，但
Child
评分无法对肝切除的安全范围作 出评估。

表
1
、
Child- Pugh
评分分级标准

分值

1
2
3
白蛋白（
g/dl
）

>3.5
2.8-3.5
<2.8
胆红素（
mg/ml
）

<2
2-3
>3
PT
（
>
大于正常
s
）

<4
4-6
>6
腹水

无

早期、易控制

难控制

脑病分级

无

1-2
级（轻度意识紊乱
/
嗜睡）

3-4
级（明显）

A
级：
5-6
分；
B
级：
7-9
分；
C
级：
>=10
分
然而，由于设计方法上的缺陷，其在诸多方面难以令人满意：首先，
Child
评分只能评 估全肝功能，对于安全的
手术切除范围缺乏提示意义；其次，对于胆红素、白蛋白以及凝血酶原时间这些 指标选择了便于记忆和推广的数
值作为分界点降低了其准确性；再者，这五项在评价肝功能或预后时所占 的权重其实并不一致，对于腹水和肝性
脑病的严重程度的判断缺乏客观、严密的方法；第四，临床上治疗 措施的应用，可部分影响这五项指标的结果，
从而影响判断；最后，可能其他影响预后的因素，如食管胃 底静脉曲张及破裂岀血、血清肌酐等因素也未被纳入
其中。


二、
ICG
及
Makuuchi
标准

吲哚青绿
15
分钟滞留试验（
indocyanine green 15 retention, ICG R
15
），吲哚青绿（
ICG
）经静脉注入 患者体
内，与
α
1
脂蛋白和白蛋白结合，被肝摄取，通过载体介导的途径由肝 脏排入胆道。在此过程中
ICG
不会被代谢
分解，也不参与肝肠循环，其血液浓度易于 测定。其检查在清晨空腹进行，一次静脉注入一定剂量的
ICG
（
1.0
或< br>5.0mg/kg
），注射前及后第
5
、
10
、
15
分钟各抽血并分离血清，在波长
805nm
行光电比色查
ICG
浓度 ，进而计
算
15
分钟潴留率（
ICG R
15
）和最大廓清率（
ICG R
max
）。为减少多次采血的创 伤和烦琐的弊端，有日本学者提出
了脉动式
ICG
分光光度仪分析法：通过检测在805nm
、
940nm
两波长下的吸光度比值，利用脉搏光度法原理就可
以求得
ICG
和血红蛋白浓度比，将外周血测得的血红蛋白浓度值就能得到
ICG< br>浓度。此法目前已在国内应用。

ICG
排泄的快慢取决于肝细胞受体的量和肝 细胞功能，同时肝硬化引起的肝内动静脉分流和肝血窦血管化也会影
响排泄。在现有的肝功能评估方法中 ，
ICG R15
可以较好地预测术后肝功能衰竭的发生。
Fan
等认为，对 于肝硬
化患者，
ICG R
15
<14
％，半肝切除是可行的，但当
ICG R
15
>14
％时，半肝切除手术后肝功能衰竭死亡的风险是前者
的
3
倍。

在日本新近的肝细胞肝癌诊疗指南中，
ICG R15
主要用于对肝功能
Child B
级的患者进行术前肝功能评估。
目前 ，
Makuuchi
等人已经建立了基于
ICG R15
的临床综合评估体系 （图
1)
，用于术前评估安全切除范围，在日本国内
得到了较为广泛的认可和应用。< br>
图
1
、
Makuuchi
基于
ICG R15
的术前临床综合评估体系




MELD
评分

很多年前就已有人发现肌酐和血钠水平是肝硬化晚期患者的重 要预后因素。
2000
年，
由
Mayo Clinic
领导的一项< br>多中心临床研究随访了
231
例
TIPS
术后的患者，
采用< br>COX
比例风险模型进行了生存分析，
最终获得了
MELD
评分，公式如下：

MELD=11.2
×
ln(INR)+9.75
×
ln(Cr)+3.78
×
ln(TBil)+6.43
2002
年，美国的移植器官分配组织（
United Network for Organ Sharing Transplant Surgery
）将其作为评价
肝移植 受体优先程度的标准。这一评分被用于移植肝分配标准之后，肝移植等候名单中的患者死亡率大幅下降了
15%
。

2006
年，
Biggins
等首先提出
MELD- Na
评分：
MELD-Na=MELD - 1.59
×（
135-Na）。随后的临床观察表明
MELD-N
a
评分是肝硬化患者长期和短期死亡率的独 立影响因素。
Kim
等总结发现血钠浓度在
125-140mmol/L
之间 时与死
亡率之间的相关性较好，进而将
125mmol/L
和
140mmol /L
作为上下界将
Cox
比例风险模型进行了修正，得出了新
的
ME LDNa
评分：
MELD-Na=MELD - Na-0.025MELD
（
140-Na
）
+140
。新的
MELD-Na
评分可以更好地预 测自登记后
9
0
天内的死亡率，当血钠在
125mmol/L
～140mmol/L
这一区间时，血钠每降低
1mmol/L
，死亡的风险就会升 高
5%
。


三、
CT
体积计算
基于肝脏移植的需要，
Urata
等在
1995
年总结了
96< br>例日本患者的数据，得到了标准肝脏体积的计算公式，成人
单位体重的肝脏体积为
20. 5
±
1.9ml/kg
，
单位体表面积的肝脏体积为
712.0±
51.2ml/m
，
同时肝脏重量和体积之
间存在
1.19m l/g
的转换系数。欧美各国学者也已总结出了不同种族人群的肝脏体积（或重量）与体重（或体表面积）之间的计算公式，但各种族人群的公式不一定通用。

活体肝移植的经验告诉我们， 全肝
30%
～
35%
的剩余体积对供体是较为安全的。一般意义上认为
40%
的估计标准肝
体积或移植物受体重量比为
0.8%
的供肝对受体是必 需的，
小于这一低限则容易发生小肝综合征，
但目前已有报道
的肝移植术后存活的体积 极限为受体体重的
0.59%
。

随着计算机技术的发展，
CT体积计算可以较准确地计算出解剖性肝切除后的剩余肝体积。
但肝脏实质病变对肝功
能的影 响却无法从
CT
作出准确的判断，
CT
所能显示的仅仅是肝脏的形态和体积。 因而，在活体肝移植供体的术
前评估中，肝脏穿刺组织学检查依然是常规术前项目，在合并肝脏实质病变 的肝脏肿瘤安全切除范围的评估中仍
需要更多地依赖临床医师的个人经验。


四、去唾液酸糖蛋白受体功能显像技术

从前面介绍的几种肝功能评估方法可以看出， 除了
CT
三维成像技术能计算出剩余肝的体积，其余评估均无法预
测术后剩余肝脏的功 能。另外，在肝脏病变情况下体积并不能代表功能，故目前尚缺乏一种三维的肝脏功能评估
系统，应用该 系统，可模拟手术切除，并能反映出剩余肝脏的功能，最后用以推算出手术风险供临床医师。

2