肾移植肝脏功能评估

2021年2月6日发(作者：血管瘤的症状)
正常肝脏有巨大的储备功能和再生能力，多数人可耐受
70%
的肝切除。但是，我们所 面对的国内肝癌患者有一大部分同时合并肝硬化或其他不同程度的肝损害，
影响了肝脏的储备功能和再生 能力。另外，在我国目前的医疗状况下，部分患者被确诊为肝癌时肿瘤已发展到中晚期，肿瘤体积通常较大，这使 得临床外科医
师在手术前对患者的肝脏储备功能进行准确的评估显得尤为重要。有时剩余肝功能不够的患 者在评估不良的状态下进行了切除手术，从而造成了一些死亡率和
高并发症发生率；而另一些还有机会切 除的巨大肝脏占位，由于评估系统不够完善，手术医师没有把握而放弃了手术治疗。

从
20
世纪
60
年代开始，各国学者便开始寻求能准确反映肝脏储备功能的敏感指标， 以在术前评价肝脏储备状况，术中预计肝最大安全切除范围，同时判断预
后。结合我院在肝功能评估方面 所做的工作，简要介绍目前临床上常用的几种肝功能评估方法。

一、
Child
评分

Child
和
Turcotte
在
1964
年首先提出了包含腹水、
肝性脑病、
胆红素和白蛋白这四项指标的
Child -Turcotte
评分系统
。
Pugh
在
1972
年改 进了这一系统，
加
入了凝血功能（
PT
或
INR
）。类似的 评分系统还包括
Child- Campbell
评分和
ANS
评分等。
Child-Pugh
评分
（表
1
）在相当长的一段时间里为临床肝功能评估树
立了标准。在术前评估方 面，一般认为
Child C
级是肝切除术的禁忌征，
A
级相对安全
，
B
级则依患者具体情况而定，但
Child
评分无法对肝切除的安全范围作
出评估。

表
1
、
Child- Pugh
评分分级标准

分值

1

2

3

白蛋白（
g/dl
）

>3.5

2.8-3.5

<2.8

胆红素（
mg/ml
）

<2

2-3

>3

PT
（
>
大于正
常
s
）

<4

4-6

>6

腹水

无

早期、易
控制

难控制

脑病分级

无

1-2
级（轻
度意识
紊乱
/
嗜睡
）

3-4
级（明
显）

A
级：
5-6
分；< br>B
级：
7-9
分；
C
级：
>=10
分

然而，由于设计方法上的缺陷，其在诸多方面难以令人满意：首先，
Child
评 分只能评估全肝功能，对于安全的手术切除范围缺乏提示意义；其次，对于胆红
素、白蛋白以及凝血酶原 时间这些指标选择了便于记忆和推广的数值作为分界点降低了其准确性；再者，这五项在评价肝功能或预后时所占 的权重其实并不一
致，对于腹水和肝性脑病的严重程度的判断缺乏客观、严密的方法；第四，临床上治疗 措施的应用，可部分影响这五项指标的结果，从而影响判断；最后，可
能其他影响预后的因素，如食管胃 底静脉曲张及破裂岀血、血清肌酐等因素也未被纳入其中。

二、
ICG
及
Makuuchi
标准

吲哚青绿
15
分钟滞留试验（
indocyanine green 15 retention, ICG R
15
），吲哚青绿（
ICG
）经静脉注入 患者体内，与
α
1
脂蛋白和白蛋白结合，被肝摄取，
通过载体介导的途径由肝 脏排入胆道。在此过程中
ICG
不会被代谢分解，也不参与肝肠循环，其血液浓度易于测定。其 检查在清晨空腹进行，一次静脉注入一
定剂量的
ICG
（
1.0
或< br>5.0mg/kg
）
，
注射前及后第
5
、
10
、
15
分钟各抽血并分离血清
，
在波长
805nm
行光电 比色查
ICG
浓度，
进而计算
1
5
分钟潴留率
（< br>ICG R
15
）
和最大廓清率（
ICG R
max
）。为减少多次采血的创伤和烦琐的弊端，有日本学者提出了脉动式
ICG
分光光度仪分析法： 通过检测在
805nm
、
940nm
两波长下的吸
光度比值，利用脉 搏光度法原理就可以求得
ICG
和血红蛋白浓度比，将外周血测得的血红蛋白浓度值就能得到< br>ICG
浓度。此法目前已在国内应用。

ICG
排泄的快慢取决于肝细 胞受体的量和肝细胞功能，同时肝硬化引起的肝内动静脉分流和肝血窦血管化也会影响排泄。在现有的肝功能评估 方法中，
ICG R15
可以较好地预测术后肝功能衰竭的发生。
Fan
等认 为，对于肝硬化患者，
ICG R
15
<14
％，半肝切除是可行的，但当
ICG R
15
>14
％时，半肝切除手术后肝功能衰竭
死亡的风险是前者的
3
倍。

在日本新近的肝细胞肝癌诊疗指南中，
ICG R15
主要用于对肝功能
Child B
级的患者进行术前肝功能评估。目前，
Makuuchi
等人已经建立了基于
ICG R15
的临
床综合评估体系 （图
1)
，用于术前评估安全切除范围，在日本国内得到了较为广泛的认可和应用。

图
1
、
Makuuchi
基于
ICG R15
的术前临床综合评估体系


MELD
评分

很多年前就已有人发现肌酐和血钠水平是肝硬化晚期患者的重要预后因素。
2000
年，由< br>Mayo Clinic
领导的一项多中心临床研究随访了
231
例
T IPS
术后的患
者，采用
COX
比例风险模型进行了生存分析，最终获得了< br>MELD
评分，公式如下：

MELD=11.2×ln(INR)+9.75 ×ln(Cr)+3.78×ln(TBil)+6.43

2002
年，美国的移植器官分配组织（
United Network for Organ Sharing Transplant Surgery
）将其作为评价肝移植受体优先 程度的标准。这一评分被用于
移植肝分配标准之后，肝移植等候名单中的患者死亡率大幅下降了
15%
。

2006
年，
Biggins
等首先提出
MELD- Na
评分：
MELD-Na=MELD -
1.59×（
135-Na
）。随后的临床观察表明
MELD-Na
评分是肝硬化患者长期和短期死亡率的独立影
响因素。
Kim
等总结发现血钠浓度在< br>125-140mmol/L
之间时与死亡率之间的相关性较好，进而将
125mmol /L
和
140mmol/L
作为上下界将
Cox
比例风险模型进行