oddi括约肌类风湿性关节炎病例模板

2021年2月6日发(作者：破腹产多久能同房)

类风湿性关节炎病例模板

1.

主诉：反复多处关节疼痛三年，加重一月

2.
< br>现病史：患者于三年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动
关节时疼痛加剧，主要位于双侧 肩关节，腕关节及掌指关节及膝关
节，关节肿痛明显，伴有间断发热

，体温
37.2-38
℃，自觉全身不
适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难 ，
无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐
加重，掌指关节出现屈曲畸 形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止
痛处理（不祥）
，症状无明显缓解，一月前起，患者再次 出现上述症
状，关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊，
门诊以“类风湿 性关节炎”收入院。


病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体
力下降，体重稍下降。

3.

既往史：否认肝炎结核病史，否认高血压，糖尿病病史，否认消化
性溃 疡及消化道出血史，否认药物过敏史。

4.

家族史：患者母亲患者“类风湿性关节炎”
；

5.

体检：
Bp 140/90mmHg
，心率
90
次
/
分，体重
65 kg
，身高
165cm.
神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄 染，全
身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直
径约
3mm< br>，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未
闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音 ，心律齐，各瓣膜听诊区
未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，
Murphy
征阴 性，肝脾肋
下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，
四肢肌力
5
级，肌张力正常，病理征未引出。双侧肩关节外展及背
伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高， 关节压痛明显，双侧近端指
间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关
节 屈曲及背伸受限。

6.

专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关 节肿胀，皮温稍
高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压
痛。双侧膝关 节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。

7.

门诊资料：
2014 /5/5
，我院
RF
：
300IU/ML.
8.

诊断：类风湿性关节炎

9.

诊断依据：
1.
中年女性患者；

2.
主因“反复多处关节疼痛三年，加重一月”入院；
，活
动关节时疼痛加剧，主要位 于双侧肩关节，腕关节及掌
指关节及膝关节，
关节肿痛明显，
伴有间断发热

，
体温
37.2-38
℃，自觉全身不适。

3.
体检：
双侧肩关节外展及背伸受限，
双侧腕关节肿胀，
皮温稍高，
关节压痛明 显，
双侧近端指间关节屈曲畸形，
关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲
及背伸受限。

4.
门诊资料：
2014/5/5
，我院
RF
：
300IU/ML.
10.
鉴别诊断：
1.骨关节炎：为退行性骨关节病，本病多见于
50
岁以上
者。主要累及膝、脊柱等负 重关节。活动时关节痛加重，