滨州市人民医院膝关节骨性关节炎(膝痹病)病程模板

2021年2月6日发(作者：眼科医院)
丹江口市中医院

病程记录

住院病区：针灸科

















床号：
207-1













住院号：
13798

首次病程记录

2010
年
7
月
23
日
15
：
00
病例特点
:
1
、邹桂英，女，
74
岁，居民。

2
、
主诉
:
右膝痛伴活动困难半月。

3
、
现病史
:
患者自诉半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活
动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。病程中无发热，无关节红肿及
下肢麻木 等症。间断于院外行针刺治疗，症状无缓解。今来我院就诊，门诊以“右膝骨
性关节炎”收入院。


病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。

4
、
既往史
:

既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“ 支气管哮喘”病史
10
余年，多
于遇寒遇冷而发，否认“肝炎”
、
“ 结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏
史不详。

5
、
体格检查
:
T36.5
℃、
P80
次
/
分、R16
次
/
分、
BP140/90mmHg

神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房，慢性病面容，查体合作。舌淡红苔薄白脉沉细。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红
肿，肤色、肤 温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋）
，过伸过屈试验
（＋）
，可 闻及骨摩擦音，浮髌试验（
-)
，半月板挤压试验（
-
）
。生理反射 正常存在，病
理反射未引出。

6
、
辅助资料
:
2010.07.21
于市汉江医院行右膝 关节正侧位片检查示：
右膝关节退行性变；
骨密度测定示：重度骨量减少。

拟诊讨论
:
1
、
中医辨病辨证依据
:
患者以“右 膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范






































1











































丹江口市中医院

病程记录

住院病区：针灸科

















床号：
207-1













住院号：
13798

畴。老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾 主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳
则气耗伤精，故遇劳更甚。结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。治宜补 肝肾，强筋骨。

2
、
中医鉴别诊断：
风湿热痹：证见关节疼痛， 局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可
病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全 身症状，苔黄燥，脉滑
数。与本患者病证不符，可暂不考虑。

3
、
中医诊断
:

膝痹病


肝肾亏虚

4
、
西医诊断依据
:
1
、右膝骨性关节炎
2、骨质疏松症：
1
）老年女患；
2
）因“右膝痛伴
活动困难半月 ”入院；
3
）既往有“双膝痛反复发作”病史多年；
4
）查体：右膝周广泛< br>压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋）
，过伸过屈试验（＋）
，可闻及骨摩擦音；
5
）右膝
关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。

5
、
西医鉴别诊断
:

髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝 部受凉病史，膝关节疼痛，下楼
梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌 腱松弛压痛试
验阳性。膝关节侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。二者可相互鉴别。

6
、
西医诊断
:

1
、右膝骨性关节炎
2
、骨质疏松症

诊疗计划
:
1
）针灸科常规护理；

2
）完善相关辅检（血常规、尿常规、血沉、血糖、血脂、肝肾功能）
；

3
）针刺、拔罐滋补肝肾，舒筋通络，取右膝关节阿是穴、内外侧膝眼、梁丘、血海、
阳陵泉、 足三里，
1
日
1
次，每次留针
30
分钟；

4
）中药汤剂祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血，方用独活寄生汤加减，处方如下：


独活
20g
寄生
20g
川芎
15g
当归
15g






































2











































丹江口市中医院

病程记录

住院病区：针灸科

















床号：
207-1













住院号：
13798


秦艽
15g
威灵仙
20g
细辛
6g
木瓜
15g

白芍
12g
土元
15g
杜仲
15g
熟地
15g

甘草
6g
牛膝
15g
桂心
12g
茯苓
12g
上药共
16
味，煎水
450ml
，早、中、晚分服；

5
）抗骨质疏松治疗（鲑降钙素、骨化三醇、高钙片）
；

6
）理疗（微波、直流电等）舒筋通络；

7
）根据病情调整治疗。


副主任医师：龚新宇

2010
年
07
月
24
日
08
：
30
张道敬主任医师查房记录

一、病史特点：

1.
患者邹桂英，女，
74
岁，居民；

2.
因“右膝痛伴活动困难半月”入院；

3.
既往有“双膝痛反复 发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史
10
余年；

4.
查体：< br>T36.5
℃、
P79
次
/
分、
R17
次< br>/
分、
BP130/80mmHg
，心肺腹无异常，右膝关
节无畸形红 肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋）
，过
伸过屈试验（＋）
，可闻及骨摩擦音，浮髌试验（
-)
，半月板挤压试验（
-
）
；

5.
辅助检查：右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变，骨密度测定示： 重度
骨量减少，入院后查血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、血沉无异常；

6.
舌淡红苔薄白脉沉细。

二、诊断依据：

中医：膝痹 病（肝肾亏虚）患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝
痹病”范畴。老年女患，久病体虚 ，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣
则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。结合舌苔脉象， 属“肝肾亏虚”之象。







































3