成人教育片宫颈癌规范化诊治指南

2021年2月6日发(作者：金刚藤的功效与作用)
宫颈癌筛查知识培训试卷

宫颈癌规范化诊治指南

(
试行
)
1
适用范围


本文规 范了子宫颈癌的诊断、鉴别诊断和治疗原则及治疗方案。适用于
全国市、县级医院及其医务人员对子宫颈 癌及癌前病变的诊断和治疗。

2
缩略语

2.1 CA125
：
（
carcinomar antigen
）癌抗原
125
2.2 CEA
：
（
carcinoembryonic antigen
）癌胚抗原

2.3 CIN
：
（
cervical intraepithelial neoplasia
）宫颈上皮内瘤变

2.4 CTV
：
（
clinical target volume
）临床靶区

2.5 FIGO
：
（
International Federation of Gynecology and Obstetrics
）
国际妇产科联盟

2.6 LEEP
：
（
Loop Electro-surgical Excisional Procedure
）宫颈环形电
切术

2.7 PTV
：
（
planning target volume
）计划靶区

2.8 SCC
：
（
squamous cell carcinoma antigen
）鳞状细胞癌抗原


页脚内容
1

宫颈癌筛查知识培训试卷

3
诊治流程：

阴道不规则出
血或分泌物异常

妇
科
继
续
细胞学、
或组织病
理学、
必要时阴道镜检
妇
科
影
像
学
肿瘤标志物
确定诊断，
明确分
早
期
中
晚
期
排除诊断

手术或以手术为主的综合
同
步
放
随

图
1
子宫颈癌诊断与治疗流程


4
诊断依据

4.1
高危因素

1
）
首要病因：
人乳头瘤病毒
（
HPV
）
感染是子宫颈癌及癌前病变的首要因素。

2< br>）相关高危因素：过早性生活、多个性伙伴、多产、性伴侣的性行为混乱，
吸烟、社会经济地位低 下、营养不良等。

4.2
症状

接触性阴道出血，不规则阴道出血或绝经后阴道出血白带增多。

4.3
体 征
（妇科检查：
临床分期是最重要手段，
临床分期需要
2
名有经验的
妇科医生决定，分期一旦确定不能改变）

4.3.1
视诊
应在充足照明条件下进行，
直接观察外阴和通过阴道窥器观察
阴道及宫颈。除一般观察外应 注意癌浸润范围，宫颈肿瘤的位置、范围、形状、
2

页脚内容
宫颈癌筛查知识培训试卷

体积及与周围组织的关系。

4.3.2
触诊

肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等，必须通过触 诊来
确定。
有些粘膜下及颈管内浸润，
触诊比视诊更准确。
三合诊检查可了解 阴道旁、
宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠
本身及 周围情况等。

4.4
辅助检查

4.4.1
宫颈
/
阴道细胞学涂片检查

它是目前发现子 宫颈癌前病变（宫颈上
皮内瘤变，
CIN
）和早期子宫颈癌主要手段，特别是对临床体 征不明显的早期病
变的诊断（宫颈
/
阴道细胞学诊断
Bethesda
报告）
。

宫颈
/
阴道细胞学诊断
Bethesda
报告系统

报告格式：

a.
说明标本量对诊断评价的意义

b.
诊断总的范围

c.
描述性诊断

标本量对诊断评价的意义：

评价满意

评价满意但是受限于
---
（具体原因）

评价不满意（具体原因）

诊断总的范围（最适的）
：

正常范围内

良性细胞学改变：见描述性诊断

上皮细胞异常：见描述性诊断

描述性诊断：

良性细胞学改变


感染

-
滴虫阴道炎

-
真菌形态符合念球菌属

-
以球形菌为主的阴道菌群失调

-
微生物形态符合放线菌属

-
细胞学改变符合单纯疱疹病毒感染

-
其它

反应性改变：

与下列因素有关的反应性细胞学改变：

-
炎症（包括典型修复细胞）

-
炎症性萎缩（萎缩性阴道炎）

-
放疗

-
宫内节育器
(IUD)
的影响

-
其它

上皮细胞异常：

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3

宫颈癌筛查知识培训试卷

鳞状上皮细胞：

·未明确诊断意义的不典型鳞状细胞
*
·鳞状上皮内低度病变包括：

- HPV+ *
-
轻度非典型增生
/CIN1

·鳞状上皮内高度病变包括：

-
中、重度非典型增生

-
原位癌
CIS/CIN2
和
CIN3
·鳞状细胞癌

腺上皮细胞：

·绝经后妇女子宫内膜细胞，细胞学良性

·未明确诊断意义的不典型腺细胞
*
·子宫颈管腺癌

·子宫内膜腺癌

·子宫外腺癌

·腺癌，非特异性

·激素水平评估（只用于阴道涂片）

·与年龄和病史相符的激素水平模式

·与年龄和病史不相符的激素水平模式
;
特异性（
NOS
）

·不能评价的激素水平
;
特异性


CIN
：宫颈上皮内病变；
CIS
：原位癌

*
不 明意义的非典型鳞状
/
腺细胞应进行进一步追查，
以证实是反应性还是癌
前病 变或癌。

+ HPV
感染的细胞学改变包括在低度鳞状上皮病变内。

4.4.2
组织学检查


CIN
和子宫颈癌的诊断均应 有活体组织学检查证实。
如病变部位肉眼观察不
明显，可用碘试验、涂抹
3%
或
5%
醋酸后或在阴道镜下提示活检部位。对于多次
咬取活检仍不能确诊，
需 进一步采取较深部组织时可用切取法。
当宫颈表面活检
阴性、
阴道细胞学涂片检查阳性 或临床不能排除宫颈管癌时，
或发现癌但不能确
定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者，可 行宫颈锥形切除送病理检活检。

4.4.3
腔镜检查

（
a
）阴道镜：对子宫颈癌前病变、早期子宫颈癌的发现、确定病变部位有
重要作用，
可提高活检的阳性率。
在不具备阴道镜的医疗单位，
也可以应用宫颈
的肉眼观察，即宫 颈涂抹
3%
或
5%
醋酸后或碘溶液后的肉眼观察，在有醋白上皮
或碘 不着色处取活检，送病理检查。

（
b
）膀胱镜、直肠镜：临床可疑膀胱或直 肠受侵者应行相应腔镜检查。没
页脚内容
4

宫颈癌筛查知识培训试卷

有条件的单位转上级医院诊治。

4.4.4
影像学检查

由于解剖部位表浅，
绝大多数子宫颈癌，< br>经妇科检查及细胞病理学检查即可
确诊，
影像学检查在子宫颈癌诊断中的价值主要是对肿 瘤转移、
侵犯范围和程度
的了解（包括评价肿瘤局部侵犯的范围，淋巴结转移及远处器官转移等 ）
，以指
导临床决策并观察疗效。

用于子宫颈癌的影像检查方法包括：

（
a
）腹盆腔超声：包括经腹 部及经阴道（或直肠）超声两种方法。主要用
于宫颈局部病变的观察，
同时可以观察盆腔及腹膜 后区淋巴结转移情况，
以及腹
盆腔其它脏器的转移情况。设备的优劣及操作者的经验影响诊断的 正确率。

（
b
）腹盆腔
CT
：平扫
CT
观察宫颈局部病变效果不好，尤其是较早分期的
病变；增强
CT
扫描利于宫颈局部病变 的显示，但仍有近
50%
的病变呈等密度，
不能清晰显示。
CT
检查 可以客观评价宫颈病变与周围结构（膀胱、直肠等）的
关系，以及淋巴结是否有转移，同时观察腹盆腔其 它器官是否有转移。

（
c
）盆腔
MRI
：软组织分辨率高 ，是显示宫颈病变最佳的影像学方法，可
以明确地分辨病变与周围的结构，明确病变与直肠、膀胱、阴道 等的关系，依照
MRI
表现进行术前分期的准确率较高。同时也可以观察双侧腹股沟、盆腔及腹 膜
后区淋巴结转移情况。

（
d
）胸片及胸部
CT
：主要目的是为了排除肺转移，胸片应包括正、侧位，
必要时进行胸部
CT
检查。
（
e
）骨扫描：仅用于怀疑有骨转移的患者。

4.4.5
肿瘤标志物检查

肿瘤标志物异常升高，
主要协助诊断，
且对治疗的疗效评价、
病情监测和随
访具有重要作用。而在于治疗后的随访监测。
SCC
：
宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，
血清学水平超过
1. 5ng/ml
被视为异常。
因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见，
所以
SCC是子宫颈癌中最常检测的血清学标志
物。

5
子宫颈癌及癌前病变的分类和分期

5.1
子宫颈癌的组织学分类

WHO
子宫颈癌组织学分类（
2003
）

页脚内容
5

宫颈癌筛查知识培训试卷

上皮性肿瘤

鳞状上皮肿瘤及其癌前病变


鳞状细胞癌，非特殊类型


8070/3

角化型













8071/3

非角化型












8072/3

基底细胞样












8083/3

疣状













8051/3

湿疣状













8051/3

乳头状













8052/3

淋巴上皮瘤样











8082/3

鳞状上皮移行细胞癌









8120/3


早
期
浸
润
性
（
微
小
浸
润
性
）
鳞
状
细
胞
癌

8076/3

鳞状上皮内肿瘤

宫颈鳞状上皮内肿瘤
(CIN)3
级






8077/2

原位鳞状细胞癌










8070/2

良性鳞状上皮病变

尖锐湿疣

鳞状上皮乳头状瘤







8052/0

纤维上皮性息肉

腺上皮肿瘤及其癌前病变

腺癌














8140/3


粘液腺癌












8480/3


宫颈型












8482/3


肠型


8144/3

印戒细胞型
8490/3


微小偏离型









8480/3


绒毛腺型









8262/3

子宫内膜样腺癌







8380/3

透明细胞腺癌




8310/3

浆液性腺癌






8441/3

中肾管型腺癌



9110/3

早期浸润性腺癌





8140/3

原位腺癌






8140/2

腺体不典型增生

良性腺上皮病变


苗勒氏管源性乳头状瘤

宫颈管内膜息肉

其他上皮性肿瘤


腺鳞癌







8560/3

毛玻璃细胞亚型






8015/3

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6

宫颈癌筛查知识培训试卷


腺样囊性癌


8200/3






页脚内容
7

宫颈癌筛查知识培训试卷

腺样基底细胞癌






8098/3


神经内分泌肿瘤

类癌








8240/3

非典型类癌










8249/3

小细胞癌



8041/3

大细胞神经内分泌癌


8013/3


未分化癌












8020/3

间叶性肿瘤和肿瘤样病变


平滑肌肉瘤












8890/3


子宫内膜样间质肉瘤，低度恶性






8931/3


未分化宫颈管肉瘤











8805/3


葡萄状肉瘤







8910/3


腺泡状软组织肉瘤








9581/3


血管肉瘤










9120/3


恶性外周神经鞘肿瘤





9540/3


平滑肌瘤










8890/0


生殖道型横纹肌瘤





8905/0


手术后梭形细胞结节


上皮和间叶混合性肿瘤


癌肉瘤
（恶性苗勒氏管源性混合瘤；
化生性癌）
8980/3


腺肉瘤














8933/3

Wilms
肿瘤













8960/3

腺纤维瘤













9013/0

腺肌瘤













8932/0

黑色素细胞肿瘤


恶性黑色素瘤











8720/3


蓝痣














8780/0


杂类肿瘤

生殖细胞型肿瘤


卵黄囊瘤












9071/3


表皮样囊肿












9084/0


成熟性囊性畸胎瘤










9080/0


淋巴造血组织肿瘤


恶性淋巴瘤
(
特殊类型
)


白血病（特殊类型）

继发性肿瘤





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8

宫颈癌筛查知识培训试卷

5.2 CIN
的分级及子宫颈癌的分期

CIN
分级

CIN1
（轻度非典型增生）

细胞异型性轻，排列不整齐，但仍保持极性， 异
常增殖细胞限于上皮层下
1/3
。


CIN2
（中度非典型增生）

细胞异型性明显，排列较紊乱，异常增殖细胞占
据上皮层下
2/3
。


CIN3
（重度非典型增生及原位癌）

重度非典型增生的上皮细 胞异型性显著，
失去极性，
异常增殖细胞扩展至上皮的
2/3
或几乎全层，< br>难以与原位癌区别。
原
位癌的上皮异型性细胞累及全层，极性消失，核异型性显著，核分 裂相多见。上
皮基底膜完整，无间质浸润。


宫颈癌分期

目前采用的是国际妇产科联盟（
FIGO
）
2009
年会议修改的子宫颈癌 临床分
期标准，由妇科检查确定临床分期。


子宫颈癌的国际妇产科联盟（
FIGO 2009
）分期

I
肿瘤严格局限于宫颈
(
扩展至宫体将被忽略
)

Ia
镜下浸润癌。间质浸润≤
5 mm
，水平扩散≤
7 mm

Ia1
间质浸润≤
3 mm
，水平扩散≤
7 mm

Ia2
间质浸润
>3 mm
，但≤
5 mm
，水平扩展≤
7 mm

Ib
肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶
>Ia
期

Ib1
肉眼可见病灶最大径线≤
4 cm

Ib2
肉眼可见病灶最大径线
> 4 cm

II
肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下
1/3

IIa
无宫旁浸润

IIa1
肉眼可见病灶最大径线≤
4 cm

IIa2
肉眼可见病灶最大径线
> 4 cm

IIb
有明显宫旁浸润，但未扩展至盆壁

III
肿瘤扩展到骨盆壁和
(
或
)
累及阴道下
1/3
和
(
或
)
引起肾盂积水或肾无
功能者

IIIa
肿瘤累及阴道下
1/3
，没有扩展到骨盆壁

IIIb
肿瘤扩展到骨盆壁和
(
或
)
引起肾盂积水或肾无功能

IV
肿瘤侵犯邻近器官（膀胱及直肠）或肿瘤播散超出真骨盆。

页脚内容
9

宫颈癌筛查知识培训试卷

Iva
肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜
(
活检证实
)
。泡状水肿不能分为
IV期。

IVb
肿瘤播散至远处器官。

6
诊断和确诊

子宫颈癌的正确诊断，
源于详细了解病史，
熟悉临床表 现以及必要而细致地
检查和周密地分析。组织学活检病理是最终确诊的金标准。

7
鉴别诊断

7.1
宫颈良性病变，如宫颈重度糜烂、宫颈结核、生长活跃的 息肉、宫颈粘
膜下肌瘤、宫颈腺上皮外翻和其他宫颈炎性溃疡等。

7.2
转移性子宫颈癌，较多见的是原发子宫内膜癌转移至宫颈。

宫颈活检可排除上述病变。

8
治疗

8.1
癌前病变（子宫颈上皮内瘤变，
CIN
）的治疗：

8.1.1 CIN I
的处理

（
a
）观察：阴道镜检查满意者可观察；阴道镜 检查不满意者应作颈管内膜
刮术（
ECC
）
，排除颈管内病变。
< br>（
b
）随访：
6
个月后复查细胞学，如无异常一年以后复查细胞学。如 细胞
学结果
>ASCUS
需要阴道镜检查。

8.1.2 CIN II
、
III
的处理：


（
a
）观察： 只限于妊娠期的
CINII
、
III
的观察，应该每
2
个月 进行一次阴
道镜检查，产后
6-8
周再次进行评估处理。

（
b
）治疗：可选择宫颈环形电切术（
LEEP
）或冷刀宫颈锥形切除，根据锥
切病理选择进一步治疗方法，单纯子宫切除术不可作为首选治疗。
（注：根据术
后病理结果可 判断手术范围是否足够，
并决定下一步治疗方法，
因此锥切病理的
诊断水平非常重要，
建议医疗条件不够的医疗单位可将标本固定后转到上级医院
进行病理诊断。
）

（
c
）随访：每
3-6
个月的细胞学连续
3
次正常 后，可选择每年
1
次的细胞
学，必要时阴道镜随访。
HPV
检测也有 助于
CIN
的随访，各医疗单位可结合自身
及患者的具体情况酌情应用。

8.2
子宫颈癌的治疗方式


页脚内容
10

宫颈癌筛查知识培训试卷

子宫颈癌的治疗手段包括手术、
放疗、
化 疗和多种方式联合的综合治疗。
总
体治疗原则早期子宫颈癌患者（
I-IIA
）单纯根治性手术与单纯根治性放疗两者
治疗效果相当，
5
年生存率、死亡率、并发症 几率相似。各期子宫颈癌均可选择
放射治疗，
对于
IIB
以上中晚期子宫颈癌 采用应以顺铂为基础的同步放化疗，
治
疗方式应根据病人年龄、病理类型，分期综合考虑予以选 择。

8.2.1
手术治疗

子宫颈癌手术治疗主要应用于早期宫颈癌即
Ia-IIa
期。对于局部晚期、大癌灶
Ib2-IIa
（
>4cm
）
患者治疗选择仍存在不同的意 见。
2006
年国际妇产科联盟
（
FIGO
）公布的子子宫颈癌治疗 指南认为，可供选择的方式有如下几种（
a
）

同
步放化疗，
（
b
）

广泛子宫切除和盆腔淋巴清 扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个
体化辅助治疗，
（
c
）
新辅助化疗 后广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除及腹主动脉
淋巴结取样术、
术后个体化治疗。
由于 放疗可能导致的阴道狭窄会使患者更倾向
于选择根治性手术，特别是中、青年患者。大量研究已经证明， 根治性手术加放
疗的并发症较多，
应尽量避免根治术后又行盆腔放疗
,
因此首选根治性手术还是
放疗时，应根据病情，慎重考虑。

对选择手术治疗 的患者附件的处理。
对要求保留卵巢功能的未绝经患者，
一
般认为早期宫颈鳞癌卵巢转 移的几率较低可以保留卵巢，但术中需探查卵巢情
况。
有人认为腺癌发生隐匿性卵巢转移的几率 较高，
故不应保留卵巢，
但资料有
限无法客观评价这一看法。
对保留的卵巢，
手术时应常规将所保留的卵巢移位
（如
腹腔内结肠旁沟）
，以避免术后盆腔放 疗对卵巢功能的损伤。

手术类型：


I
型扩大子宫切除即筋膜外子宫切除术。

II
型扩大子宫切除即次 广泛子宫切除术
:
切除
1/2
骶、主韧带和部分阴道。

I II
型扩大子宫切除即广泛子宫切除术
:
靠盆壁切除骶、主韧带和上
1/3< br>阴
道。

IV
型扩大子宫切除即超广泛子宫切除术。

V
型扩大子宫切除即盆腔脏器廓清术。

近年来对一些渴望生育的早期子宫颈 癌年轻患者施行根治性宫颈切除术以
保留子宫和生育功能，但是其适应证和疗效仍有待进一步研究。
页脚内容
11

宫颈癌筛查知识培训试卷

8.2.2
放射治疗

（
对于没有放射治疗条件的医疗机构应及时 转诊到上级有条件的医疗单位
进行治疗
）

适用于各期子宫颈癌，
但 主要应用于Ⅱ
B
期以上中晚期患者及早期但不能耐
受手术治疗者。
放疗包括体 外照射和腔内治疗，
二者联合应用。
研究表明同步放
化疗较单纯放疗提高了疗效，降低 了复发风险。手术患者如存在手术切缘不净、
有淋巴转移等高危因素，术后需辅助放疗。

（
a
）放射治疗原则

恶性肿瘤的放射治疗原则与其他治疗手段一样 ，要最大限度地杀灭癌细胞，
尽最大可能保护正常组织和重要器官，
即尽量提高治疗效果，降低并发症。
因此，
适当的治疗工具、适宜的照射范围、足够的照射剂量、均匀的剂量分布 、合理的
照射体积、个别对待是放射治疗的基本要求。

行根治性放射治疗时，对肿瘤 区域给予根治剂量照射，由于照射范围较大，
照射剂量也高。
因此，
对肿瘤附近的正常 组织和器官，
特别是一些对放射线敏感
的组织和器官的防护，
就成为治疗中的一个重要 问题。
如果放射治疗方案设计不
当就容易引起严重的后遗症。
姑息性放射治疗的目的是 为了减轻症状，
减少病人
痛苦，
但不一定延长病人的生存时间。
根治性治疗与 姑息性治疗是相对的，
在治
疗过程中可根据肿瘤及病人情况而互相转换。

若 放射治疗作为与手术配合的综合治疗时，
要根据肿瘤情况及病人条件决定
是术前放射治疗还是术 后放射治疗。
术前放射治疗是计划性的，
其目的是通过术
前放射治疗，
降低癌 细胞活力或减少种植和扩散的机率；
缩小肿瘤范围，
提高手
术切除率；
杀伤亚 临床病灶，
降低局部复发率。
术后放射治疗是根据手术后病理
决定，具有不良预后影响 因素：如淋巴结转移、切缘阳性、宫旁浸润、深肌层浸
润、宫颈局部肿瘤体积大以及脉管瘤栓等，可行术 后放射治疗，减少局部复发，
提高疗效，但两种治疗并用也增加了治疗并发症。

（
b
）近距离照射


将密封的放射源直接放入人体的天然 管腔内
(
如子宫腔、阴道等
)
为腔内照
射。
放射源直接放入 肿瘤组织间进行照射为组织间照射，
二者统称为近距离照射。
子宫颈癌的腔内放疗有其自然的有 利条件，
宫颈、
宫体及阴道对放射线耐受量高、
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12