纤体瑜伽宫颈癌规范化诊治及流程

2021年2月6日发(作者：急救药品)
宫颈癌规范化诊治及流程


一、范围


本标准 规定了子宫颈癌的诊断依据、
诊断、
鉴别诊断和治
疗原则和治疗方案。


本指南适用于具备相应资质的市、
县级常见肿瘤规范化诊
疗试点医院及其医 务人员对子宫颈癌及癌前病变的诊断和
治疗。

二、术语和定义

子宫颈癌（
cervical cancer
）
：子宫颈癌是指发生于子宫颈阴道部及子宫颈管上皮的恶性肿瘤。

子
宫
颈
上
皮
内
瘤
变
（
cervical
intraepithelial
neoplasia
）
：是子宫颈癌的癌 前病变，以往称子宫颈上皮不
典型增生，根据不典型增生细胞在上皮内所占的范围和病变
程度分 为三级，它反映了子宫颈癌发生发展中的连续病理过
程。该病变具有不同的转归，它可以自然消退，亦可 发展为
子宫颈癌，后者一般需要
5
－
10
年的时间。

三、缩略语

CA125
：
（
carcinomar antigen
）癌抗原
125
CEA
：
（
carcinoembryonic antigen
）癌胚抗原

CIN
：
（
Cervical
intraepithelial
neoplasia
）宫颈上
皮内瘤变

CTV
：
（
clinical target volume
）临床靶区


1
FIGO
：
（
International
Federation
of
Gynecology
and
Obstetrics
）国际妇产科联盟

LEEP
：
（
Loop
Electro-surgical
Excisional
Procedure
）宫颈环形电切术

PTV
：
（
planning target volume
）计划靶区

SCC
：
癌抗原



squamous cell carcinoma antigen
）鳞状细胞
2
（
四、诊治流程

拟诊宫颈癌

妇科门诊

继续随访

细胞学、或组织病理
学、
必要时阴道镜检查

妇科查体

影像学检查

肿瘤标志物检测

确定诊断，明确分期

早期患者

中晚期患者

排除诊断

手术或以手术为主的综合治疗

同步放化疗

随访


图
1
子宫颈癌诊断与治疗流程


五、诊断依据

（一）高危因素。

人乳头瘤病毒（
HPV
）感染是子宫颈癌及癌前病变的首
要病因，过早开始性行为、多个性伙伴、多产、吸烟、性伴< br>侣的性行为混乱、社会经济地位低下、营养不良等均是相关
高危因素。

（二）症状。

最常见的症状是接触性阴道出血或不规则阴道出血、
或
绝经后阴道出血白带增多。

（三）体征。

妇科检查是临床分期的最重要手段。


3
1
．视诊

应在充足照明条件下进行，
包括直接观察外阴和通过阴< br>道窥器观察阴道及宫颈。除一般观察外应注意癌浸润范围，
宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及 与周围组织的关系。

2
．触诊

肿瘤的质地、
浸润范围及 其与周围的关系等，
必须通过
触诊来确定。
有些粘膜下及颈管内浸润，
触诊比 视诊更准确。
三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤
与盆壁关系，子宫骶骨 韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围
情况等。

（四）辅助检查。

1
．
宫颈
/
阴道细胞学涂片检查

它是目前发现 子宫颈癌
前病变（宫颈上皮内瘤变，
CIN
）和早期子宫颈癌主要手段，
特别 是对临床体征不明显的早期病变的诊断（宫颈
/
阴道细
胞学诊断
Bethes da
报告）
。

宫颈
/
阴道细胞学诊断
Bethesda
报告系统

报告格式：

a.
说明标本量对诊断评价的意义

b.
诊断总的范围

c.
描述性诊断

标本量对诊断评价的意义：

评价满意


4
评价满意但是受限于
---
（具体原因）

评价不满意（具体原因）

诊断总的范围（最适的）
：

正常范围内

良性细胞学改变：见描述性诊断

上皮细胞异常：见描述性诊断

描述性诊断：

良性细胞学改变


感染

-
滴虫阴道炎

-
真菌形态符合念球菌属

-
以球形菌为主的阴道菌群失调

-
微生物形态符合放线菌属

-
细胞学改变符合单纯疱疹病毒感染

-
其它

反应性改变：

与下列因素有关的反应性细胞学改变：

-
炎症（包括典型修复细胞）

-
炎症性萎缩（萎缩性阴道炎）

-
放疗

-
宫内节育器
(IUD)
的影响

-
其它


5
上皮细胞异常：

鳞状上皮细胞：

·未明确诊断意义的不典型鳞状细胞
*
·鳞状上皮内低度病变包括：

- HPV+ *
-
轻度非典型增生
/CIN1

·鳞状上皮内高度病变包括：

-
中、重度非典型增生

-
原位癌
CIS/CIN2
和
CIN3
·鳞状细胞癌

腺上皮细胞：

·绝经后妇女子宫内膜细胞，细胞学良性

·未明确诊断意义的不典型腺细胞
*
·子宫颈管腺癌

·子宫内膜腺癌

·子宫外腺癌

·腺癌，非特异性

·激素水平评估（只用于阴道涂片）

·与年龄和病史相符的激素水平模式

·与年龄和病史不相符的激素水平模式
;
特异性（
NOS
）

·不能评价的激素水平
;
特异性



6
CIN
：宫颈上皮内病变；
CIS
：原位癌

*
不 明意义的非典型鳞状
/
腺细胞应进行进一步追查，以证实
是反应性还是癌前病变或癌。

+ HPV
感染的细胞学改变包括在低度鳞状上皮病变内。

2
．组织学检查

CIN
和子宫颈癌的诊断均应有活体组织学检 查证实。如
病变部位肉眼观察不明显，可用碘试验、涂抹
3%
或
5%
醋酸
后或在阴道镜下提示活检部位。对于多次咬取活检仍不能确
诊，需进一步采取较深部组织时 可用切取法。当宫颈表面活
检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈管癌
时，或发 现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要
确诊者，可行宫颈锥形切除。

3
．腔镜检查

（
1
）阴道镜：对子宫颈癌前病变、早期 子宫颈癌的发
现、确定病变部位有重要作用，可提高活检的阳性率。在不
具备阴道镜的医疗单位 ，也可以应用宫颈的肉眼观察，即宫
颈涂抹
3%
或
5%
醋酸后或碘溶 液后的肉眼观察，在有醋白上
皮或碘不着色处取活检，送病理检查。

（
2< br>）膀胱镜、直肠镜：临床可疑膀胱或直肠受侵者应
行相应腔镜检查。没有条件的单位转上级医院诊 治。

4
．影像学检查

由于解剖部位表浅，绝大多数子宫颈癌，经妇科检查及

7
细胞病理学检查 即可确诊，影像学检查在子宫颈癌诊断中的
价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解（包括评价< br>肿瘤局部侵犯的范围，淋巴结转移及远处器官转移等）
，以
指导临床决策并观察疗效。< br>
用于子宫颈癌的影像检查方法包括：

（
1
）腹盆腔超声： 包括经腹部及经阴道（或直肠）超
声两种方法。主要用于宫颈局部病变的观察，同时可以观察
盆 腔及腹膜后区淋巴结转移情况，以及腹盆腔其它脏器的转
移情况。设备的优劣及操作者的经验影响诊断的 正确率。

（
2
）腹盆腔
CT
：平扫
CT
观察宫颈局部病变效果不好，
尤其是较早分期的病变；增强
CT
扫描利于宫颈局部病变 的
显示，但仍有近
50%
的病变呈等密度，不能清晰显示。
CT
检< br>查可以客观评价宫颈病变与周围结构（膀胱、直肠等）的关
系，以及淋巴结是否有转移，同时观察 腹盆腔其它器官是否
有转移。

（
3
）盆腔
MRI
：软组织分辨率高，是显示宫颈病变最佳
的影像学方法，可以明确地分辨病变与周围的结构，明确病变与直肠、膀胱、阴道等的关系，依照
MRI
表现进行术前分
期的准确率较高。同 时也可以观察双侧腹股沟、盆腔及腹膜
后区淋巴结转移情况。

（
4
）胸片及胸部
CT
：主要目的是为了排除肺转移，胸
片应包括正、侧位，必要时进行胸 部
CT
检查。


8
（
5
）骨扫描：仅用于怀疑有骨转移的患者。

5
．肿瘤标志物检查

肿瘤标志物异常升高，主要协助诊断，且对治疗的疗效
评价、病情监测和随访具有重要作用。而在于治疗后的随访
监测。

SCC< br>：宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，血清学水平超过
1.5ng/ml
被视为异常。
因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见，
所
以
SCC
是子宫颈癌中最常检测的标志 物。

六、子宫颈癌及癌前病变的分类和分期

（一）子宫颈癌的组织学分类。

WHO
子宫颈癌组织学分类（
2003
）


9
上皮性肿瘤

鳞状上皮肿瘤及其癌前病变


鳞状细胞癌，非特殊类型





































8070/3
角化型
























8071/3
非角化型























8072/3
基底细胞样






















8083/3
疣状
























8051/3
湿疣状
























8051/3
乳头状
























8052/3
淋巴上皮瘤样






















8082/3
鳞状上皮移行细胞癌




















8120/3

早期浸润性（微小浸润性）鳞状细胞癌





























8076/3
鳞状上皮内肿瘤

宫颈鳞状上皮内肿瘤
(CIN)3
级


















8077/2
原位鳞状细胞癌





















8070/2
良性鳞状上皮病变

尖锐湿疣

鳞状上皮乳头状瘤





























8052/0
纤维上皮性息肉

腺上皮肿瘤及其癌前病变

腺癌

























8140/3


粘液腺癌






















8480/3




宫颈型






















8482/3




肠型


















































8144/3




印戒细胞型













































8490/3




微小偏离型























8480/3




绒毛腺型



























8262/3
子宫内膜样腺癌




























8380/3
透明细胞腺癌






































8310/3
浆液性腺癌


































8441/3
中肾管型腺癌









































9110/3
早期浸润性腺癌





































8140/3
原位腺癌









































8140/2
腺体不典型增生

良性腺上皮病变



苗勒氏管源性乳头状瘤

宫颈管内膜息肉

其他上皮性肿瘤


腺鳞癌










































8560/3
毛玻璃细胞亚型































8015/3

腺样囊性癌






































8200/3

10
腺样基底细胞癌
































8098/3







神经内分泌肿瘤

类癌





































8240/3
非典型类癌



























8249/3
小细胞癌














































8041/3
大细胞神经内分泌癌






































8013/3

未分化癌


























8020/3
间叶性肿瘤和肿瘤样病变


平滑肌肉瘤























8890/3

子宫内膜样间质肉瘤，低度恶性





















8931/3

未分化宫颈管肉瘤
























8805/3

葡萄状肉瘤




































8910/3

腺泡状软组织肉瘤





























9581/3

血管肉瘤






























9120/3

恶性外周神经鞘肿瘤


































9540/3

平滑肌瘤






























8890/0

生殖道型横纹肌瘤





































8905/0

手术后梭形细胞结节


上皮和间叶混合性肿瘤


癌肉瘤（恶性苗勒氏管源性混合瘤；化生性癌）






















8980/3

腺肉瘤























8933/3
Wilms
肿瘤





















8960/3
腺纤维瘤
























9013/0
腺肌瘤

























8932/0
黑色素细胞肿瘤


恶性黑色素瘤


























8720/3

蓝痣


























8780/0

杂类肿瘤

生殖细胞型肿瘤


卵黄囊瘤

























9071/3

表皮样囊肿
























9084/0

成熟性囊性畸胎瘤
























9080/0

淋巴造血组织肿瘤


恶性淋巴瘤
(
特殊类型
)

白血病（特殊类型）

继发性肿瘤



11

（二）
CIN
的分级及子宫颈癌的分期。

目前采用的是国际妇产科联盟
（
FIGO
）
1994
年会议修改< br>的子宫颈癌临床分期标准，由妇科检查确定临床分期。


子宫颈癌的国际妇产科联盟（
FIGO
）分期

和
TNM
手术分期























FIGO
分期

手术－病理发现


原发肿瘤无法评估

无原发肿瘤证据

原位癌（浸润前期癌）

宫颈肿瘤局限于子宫（侵犯宫体可以不
予考虑）

仅在显微镜下可见的浸润癌 。所有肉眼
可见的病灶――即使是表浅的侵蚀――
都归为
IB/ T1b
期。

间质浸润深度不超过
3mm
，
水平浸润范
围不超过
7mm
间质浸润深
度超
过
3mm
，但不超
过
5mm
，水平浸润范围不超过
7mm
?

局限于宫颈的临床可见病灶，或是
病变
范围
大于
IA 2/T1a2
期的显微镜下肿瘤

最大直径不超过
4cm
的临床可见病灶

最大直径超过
4cm
的临床可见病灶

肿瘤已经超出子宫，但未达盆壁，或累
及阴道但未达阴道下
1/3
无宫旁浸润

有宫旁浸润


肿瘤侵及盆壁和
（或 ）
侵及阴道下三分之
一和（或）导致肾盂积水或无功能肾

肿瘤侵及阴道下三分之一，未侵及盆壁

肿瘤侵及盆壁和
（或）
导致肾盂积水或无
功能肾

肿瘤侵及 膀胱或直肠粘膜，
和
（或）
超出
真骨盆。粘膜的泡样水肿不足以诊断
T4
期

12


0
1


IA


IA1

IA2

IB


IB1
IB2
II

IIA
IIB
III

IIIA
IIIB


IVA

TNM
分类

TX
T0
Tis
T1

T1a



T1a1


T1a2

T1b
T1b1
T1b2


T2

T2a
T2b
T3


T3a
T3b


T4

局部淋巴结（
N
）

Nx
：局部淋巴结无法评估

N0
：没有局部淋巴结转移

N1
：有局部淋巴结转移

远处转移（
M
）

Mx
：远处转移无法评估

M0
：无远处转移

M1
：有远处转移

?无论肿瘤来源于上皮或腺体，自基底膜向下测量，间质 浸润深度不得超过
5mm
。
浸润深度的定义为测量邻近最表面的上皮乳头的上皮间质交 界到肿瘤浸润最深
点的深度。脉管间隙受侵，不影响分期。


CIN
分级

CIN1
（轻度非典型增生）

细胞 异型性轻，排列不整齐，但仍保持极性，异常增
殖细胞限于上皮层下
1/3
。


CIN2
（中度非典型增生）

细胞异型性明显，排列较紊乱，异常增殖细胞占据上
皮层下
2/3
。


CIN3
（重度非典型增生及原位癌）

重度非典型增生的上皮细 胞异型性显著，失
去极性，异常增殖细胞扩展至上皮的
2/3
或几乎全层，难以与原位 癌区别。原位
癌的上皮异型性细胞累及全层，极性消失，核异型性显著，核分裂相多见。上皮
基 底膜完整，无间质浸润。

七、诊断和确诊

子宫颈癌的正确诊断，源于详细 了解病史，熟悉临床表
现以及必要而细致地检查和周密地分析。组织学活检病理是
最终确诊的金 标准。

八、鉴别诊断

（一）宫颈良性病变。

如宫颈重 度糜烂、宫颈结核、生长活跃的息肉、宫颈粘
膜下肌瘤、宫颈腺上皮外翻和其他宫颈炎性溃疡等。

（二）转移性子宫颈癌。

较多见的是原发子宫内膜癌转移至宫颈。

宫颈活检可排除上述病变。

九、治疗


13
（一）癌前病变（子宫颈上皮内瘤变，
CIN
）

1
．
CIN I
的处理

（
1
）观察：阴 道镜检查满意者可观察；阴道镜检查不
满意者应作颈管内膜刮术（
ECC
）
， 排除颈管内病变。

（
2
）随访：
6
个月后复查细胞学，如 无异常一年以后复
查细胞学。如细胞学结果
>ASCUS
需要阴道镜检查。

2
．
CIN II
、
III
的处理

（
1
）观察

只限于妊娠期的
CINII
、
III
的观察，应该每
2
个月进
行一次阴道镜检查，产后
6-8< br>周再次进行评估处理。

（
2
）治疗

可选择宫颈环 形电切术（
LEEP
）或冷刀宫颈锥形切除，
根据锥切病理选择进一步治疗方法，单纯 子宫切除术不可作
为首选治疗。
（注：根据术后病理结果可判断手术范围是否
足够，并 决定下一步治疗方法，因此锥切病理的诊断水平非
常重要，建议医疗条件不够的医疗单位可将标本固定后 转到
上级医院进行病理诊断。
）

（
3
）随访
< br>每
3-6
个月的细胞学连续
3
次正常后，可选择每年
1
次
的细胞学，必要时阴道镜随访。
HPV
检测也有助于
CIN
的随
访，各医疗单位可结合自身及患者的具体情况酌情应用。

（二）子宫颈癌的治疗方式。


14