王胜利宫颈癌的新辅助化疗

2021年2月6日发(作者：通心络)
重视和规范宫颈癌新辅助化疗


2010-01-20
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哈尔滨医科大学附属肿瘤医院妇科

娄阁

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宫颈癌是常见妇科恶性肿瘤，
其发病率在世界范围内位居女性肿瘤第二 位。
2002
年全球约有
49.3
万的宫颈癌新发病例，
27.4< br>万例患者死于该病，其中
83%
的子宫颈癌发生在发展中国家。宫颈
癌的传统治 疗是根治性手术和放化疗。
Ⅰ
a2
和Ⅱ
a
期宫颈癌的治疗以手术为主，
辅以放疗；
Ⅱ
b
期以上宫颈癌以放疗为主，辅以手术，而放疗适合所有期别的宫颈癌。


随着新的化疗药物的出现以及新的化疗方法的使用，化疗在宫颈癌中的作用也从术后的补充化
疗、姑息性 化疗，发展到术前化疗，即新辅助化疗。随着研究的不断深入，宫颈癌的新辅助化疗
在理论基础、应用指 征、疗效评价等各方面渐成体系，相关研究方兴未艾。


最适用于局部晚期宫颈癌


宫颈癌的新辅助化疗是指在手术或放疗开始前 进行的化疗，
也称为先期化疗，
属于辅助治疗的范
畴。一般以
2~3
个疗程为宜，肿瘤缩小即行手术；如无效则改用其他治疗方案，以免延误治疗
时机。


作用机制


Sultana
等通过对宫颈癌患者行
HP V
检测并使用新辅助化疗的研究表明，患者对化疗的敏感是
通过
p53-Bax
调节通路，诱导细胞发生凋亡而起作用。也有研究表明，新辅助化疗可促进宫颈
癌患者
CD8 +
和
CD4+
的
T
细胞、自然杀伤（
NK
）细胞诱 导产生干扰素（
IFN-
γ
），通过免疫系
统而起作用。由于化疗药物可抑制 乏氧细胞
DNA
修复酶，从而抑制肿瘤细胞的损伤修复，增强
射线对肿瘤内乏氧细胞的 杀伤作用，但对有氧细胞损伤很小，即为放射的增敏作用。


理论依据


宫颈癌新辅助化疗的理论依据包括以下几方面：（
1
）缩小瘤体，利于手 术时能够尽可能完全切
除肿瘤组织；（
2
）改善宫旁浸润情况，使其分期下降至可以手 术的期别；（
3
）降低癌细胞的
活力，消灭微转移灶，减少术中播散及术后转移；（
4
）消除亚临床病灶，减少复发的潜在危险，
防止远处转移。化疗可消除或抑制 可能存在的微转移灶，从而改善预后。
实验病理学表明，
术前
化疗对肿瘤细胞的杀伤最 有效，肿瘤的血供未被手术破坏有利于化疗药物的渗入；（
5
）可以减
少肿瘤组织中乏 氧细胞的比例，增加放疗敏感性；（
6
）通过术前化疗可客观评价肿瘤对化疗的
反应， 为患者的术后治疗提供依据。


最佳适应证


新辅助化疗最佳适应证是局部晚期宫颈癌（
LACC
）。
LACC
是指一组具有不良预后因素的高危
宫颈癌，不良预后因素包括局部肿瘤巨大（直径
≥4 cm
）。有研究报道局部肿瘤
<4 cm
宫颈癌
5
年生存率为
80%~90%
，而
≥4 cm< br>者降至
50%~60%
；组织分化差；宫颈鳞腺癌、黏液性腺癌和
小细胞癌等不 同类型的腺癌；盆腹腔淋巴结转移；宫旁浸润；手术切缘阳性等。
LACC
广义包括
Ⅰ
b2~
Ⅳ
a
期宫颈癌。狭义指局部肿瘤直径
≥4 cm
的临床早期（Ⅰ
b2~
Ⅱ
a
）宫颈癌。

LACC
宫颈癌单纯手术或放疗不易控制，
容易发生淋巴转移或远处转移，
预后差 ，
5
年生存率低，
其理想的治疗模式仍在探讨中。
在新版
FIGO
临床实践指南中，
新辅助化疗＋根治性手术＋辅助
放
/
化疗已被列为 对肿瘤直径
≥4 cm
的Ⅰ
b2~
Ⅱ
a
期患者的一种治疗选 择。但是，新辅助化疗在临
床上的应用仍存有争议。


短周期高浓度方案最佳


化疗药物可有多种选择


可供选择的宫颈癌新辅助化疗药物很多，
应根据患者的经济情况，
及其肝肾功能对药物 的耐受情
况进行选择，尽量达到副反应最小、疗效最大的效果。


顺铂（
DDP
）是目前治疗宫颈癌最有效的化疗药物，单独使用反应率达
23%~50%。
DDP
同类
药物卡铂
（
CBP
）
的疗效与< br>DDP
相当，
甚至更好，
其肾毒性较
DDP
轻，
但骨 髓抑制毒性比
DDP
大。异环磷酰胺（
IFO
）、博来霉素（
BLM
）是另外两种宫颈癌化疗常用药物，常与铂类药物联
合使用。


吉西他滨（
GEM
）不仅是放疗增敏剂，而且可与多种药物联合应用，对晚期或复发宫颈癌的有
效率达
11%~16%
，与顺铂联合的有效率可达
95%
，对转移性 宫颈癌有效率达
75%
。


其他有效的药物还有
5-< br>氟脲嘧啶
（
5-FU
）
、
长春新碱
（
VCR
）
、
紫杉醇
（
TAX
）
、
甲氨蝶呤
（
MTX
）
、
丝裂霉素
（
MMC
）
、< br>奥沙利铂）
、
表柔比星
（
EPI
）
、
足叶乙 甙
（
VP-16
）
、
伊立替康
（
CPT-11）
、
托泊替康等。


化疗方案多以顺铂为基础


宫颈癌新辅助化疗的方案很多，
联合化疗比单药化疗的有效率和完全缓解率均高。
目前应用较多
的联合化疗方案，
常采用顺铂为基础的联合化疗，
包括
IP
（
IFO+ DDP
）
、
IBP
（
IFO+ BLM + DDP
）
、
VBP
（
VCR+ BLM + DDP
）
、
BOM P
（
BIM + MMC+ VCR+DDP
）
、
CBP
（
CTX+ DDP+ BIM
）
、
GP
（
GEM +DDP
）、
TP
（
T + DDP
）、
TIP
（
T+ DDP+ IFO
）、
CPT- 11+DDP
等，有效率为
45%~95%
。美国
NCCN
宫颈癌诊 疗指南指出，铂类是最有效的药物，
TC/TP
方案被推荐为复
发或远处转移宫颈癌一 线化疗方案。


给药途径以动脉介入及动脉插管为佳


新辅助化疗给药途径为全身静脉以及动脉介入和动脉插管，以后者为佳。


静脉化疗给药中，
大量研究证据支持以顺铂为基础的新辅助化疗可使生存期延长。
Cochr ane
协
作组织公布的一项
Meta
分析比较了新辅助化疗的风险和收益。 结果显示，放疗前新辅助化疗组
严重的晚期毒性较少，短周期高浓度的新辅助化疗为最佳方案。新辅助化 疗
+
手术
+
放疗与单纯
放疗比较结果提示，新辅助化疗在手术前给予 比在放疗前给予效果更好。


动脉介入化疗能够使化疗药物聚集于靶器官，可长时 间、高浓度作用于癌组织，
且副作用小。
目
前有数字减影血管造影（
DSA< br>）、动脉灌注化疗、动脉栓塞化疗。宫颈癌动脉化疗的机制是双
重性的：栓塞化疗可使癌细胞缺血 缺氧变性坏死，
细胞膜受损后，
药物易进入细胞质；
动脉灌注
化疗峰值快，起 直接杀伤肿瘤作用，动脉化疗浓度比静脉化疗高
2.8
倍。
动脉栓塞化疗与动脉灌注化疗相比，药物浓度
-
时间曲线下降慢，克服了药物在癌组织内保留时间短的缺点，二者 相互
配合，疗效更好。


重视近期和远期疗效评估


对于宫颈癌新辅助化疗的作用，
应从近期疗效和远期疗效两个角度进行评价。
新辅助化 疗的近期
疗效是肯定的，主要的评价依据是反应率。另外，可通过临床检查、腔内超声检查和
M RI
等手
段，评价肿瘤在新辅助化疗后的消减情况。根据
WHO
的标准分为完 全缓解（
CR
，指肿瘤完全
消失）；部分缓解（
PR
，肿瘤缩小50%
以上）；疾病稳定（
SD
，肿瘤缩小
50%
以下）和疾病
进展（
PD
，肿瘤增大
25%
以上）。临床上常以
CR+P R
代表有效率。


采用经阴道
TSV
和
MRI
评估肿瘤大小

< br>新辅助化疗前后评估宫颈肿瘤体积可采用经阴道彩色多普勒超声
（
TSV
）和
MRI
，
使用多普勒血
流指数（
PDVI
）评估宫颈 癌血管生成。研究表明，对宫颈癌患者采用
PVB
方案新辅助化疗（
10