丁香油网球肘的手术与保守治疗综述

2021年2月6日发(作者：风痧)
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网球肘的保守与手术治疗

原文题目：
Conservative and Surgical Management of Tennis Elbow

原文作者：
Lee E. Rosenzweig, PT, DPT, CHT , Joshua S. Dines, MD

原文出处：
Tech Should Surg 2014;15: 28
–
35

摘要

网球肘又称为肱骨外上髁炎，
是在握持或上举活动中引起肘部疼痛最常见的原因。
虽然网球 肘是自愈性疾病，
但它也影响患者参与体育活动、
娱乐活动，
甚至影响
日常生 活。
本文着重探讨网球肘的病因学，
保守治疗和手术治疗的方式，
并提供
保守 或手术治疗后的康复治疗方案。


关键词


网球肘、肱骨外上髁炎、物理治疗、保守和手术治疗、治疗指南

正文


肱骨外上髁炎或网球肘是康复医师和临床医师最常见的疾病之一。
网球肘是指多种原因导致肘部疼痛的综合征。据统计，经常打网球的人之中，有
10-50%
的人
会在不同时间出现网球肘。
然而，
值得注意的是，
网球肘也会出现在那些非网球爱好但经常重复做某一动作的人群之中。


诊治网球肘，最重要的是理解网球肘 的病理和疾病转归。
1936
年，
Cyriax
总结
了
26
条引起网球肘的原因。
Cyriax
认为桡侧腕短伸肌（
ECRB
） 是引起网球肘最
主要结构。
1964
年，
Goldie
在进行广泛研 究基础上报道网球肘患者表现为伸肌
腱膜下血管过度形成和肌腱下间隙自由神经末端增加。
19 79
年，
Nirschl
认为网
球肘主要是由
ECRB
病理 改变引起。
Nirschl
引入了血管母细胞过度生长这个专
业名词，并随后把它更改 为血管母细胞性肌腱退变。
Nirschl
研究发现网球肘患
者的肌腱中不是炎症细胞 而是肌腱本身退行性改变。
进一步研究发现肱骨外上髁
炎实质上是
ERCB
或 者是伸指总肌腱
（
EDC
）
退行性变。
在肌腱组织学检查中发现炎症细胞，均来自创伤修复，包括肉芽组织和瘢痕组织形成。然而，
ERCB
肌腱
组织中神经肽的发现证明神经源性炎症也许是导致患者疼痛的原因之一。

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病因学因素


慢性劳损是导致肘外侧肌腱疼痛的主要原因之一。
虽 然它可发生在任何年龄的人
群中，
但以
35
岁到
50
岁最为 常见。
较年轻或竞技性较强往往对手臂力量要求更
高。
因此更容易罹患网球肘。
同时，
骨骼肌肉系统之间平衡维持增加了肌腱炎的
发生。一些患者能更易发生肌腱变性，也更 易发生肩袖变性、腕管综合征和
DeQuervain
滑膜炎。由此可以推断，肌腱病变也许是 肌腱本身对一些微小撕裂
修复的失败性反应，
伴随肌腱区域血管减少。
正常修复可能被 持续损伤干扰，
退
行性肌腱炎本身不利于组织修复。
Cyriax
推论，肌肉 最易损伤部位位于其骨连
接部位，
因为在肌腱与骨膜接触的地方是一个乏血管区域。
在 网球运动员中，
既
有本身的因素，
也有外在的因素可以导致网球肘。
外在的因 素包括错误的运动或
导致伸肌肌腱不恰当力学集中的运动装备，
比如使用过重的球拍或使用握柄 较小
的球拍。
本身的因素包括在反手击球的过程中过度的使用手腕力量导致错误的应
力 集中，肌肉力量弱或肌肉力量不平衡导致相应组织的轻微损伤。


临床表现和体格检查


网球肘患者通常表现为肘外侧疼痛，
并向前 臂放射，
疼痛逐渐加重。
患肢提重物
时疼痛加重，
伴随患肢握持力量减弱。< br>还需包括颈椎体检。
颈
5-6
或颈
6-7
神经
根受压 导致的牵涉痛或神经根性疼痛可能被误认为是肱骨外上髁炎。
特殊检查如
颈神经根刺激实验，< br>鉴别肱骨外上髁疼痛是否由颈神经受压导致。
此外，
检查肩
关节，
鉴别 肩部肌肉力量。
肩胛肌稳定是进行网球击球的必要因素之一，
如果不
能维持肩袖的平衡 ，
肩关节功能会受不利影响。
肩胛骨运动轨迹的改变与肩部病
变密切相关，
最 终影响击球时远端肌肉功能。
在击球过程中，
如果没有较强的肩
部力量，需运用腕部伸 肌肌群，最终导致肌腱过度使用和退变。


除检查颈椎和肩部，还需检查腕伸肌。< br>Lucado
检查有症状和无症状网球肘女性
患者腕伸肌力量，发现有症状患者腕屈肌< br>/
伸肌力量之比明显大于无症状者。这
种肌肉力量不平衡，
也是网球肘发展的重 要因素之一。
在非网球运动者中发生网
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球肘的患者之中，
肌肉力量不平衡也是重要因素之 一。
日常生活工作重复一个动
作，如整天使用电脑，可能会导致上斜方肌相对增加，下斜方肌肌 力相对减少，
导致腕伸肌的代偿性过度使用。
另外，
上斜方肌力量增加，
可能 导致颈部神经根
受压，
产生肘外侧牵涉痛。
肘外侧触诊会发现肱骨外上髁前侧和前臂疼 痛、
轻压
痛。表现为肘部伸直时对抗腕伸力量时，前臂后外侧旋转和完全屈腕时疼痛
（
Thomsen
试验）。如果伴随屈指时腕骨头疼痛，提示
ECRB
受累。同 样，抵抗
中指伸直时疼痛，也提示
ECRB
受累。抗桡侧伸直时疼痛特异性的提示桡侧 腕长
伸肌（
ECRL
）受累。另外，应当对握力进行检查，运用握力计可以简单客观的 对
握力进行评价。因疼痛导致握力下降是网球肘患者神经兴奋性增高的敏感指标。


神经因素


全面评估时，应详尽考虑神经结构。桡侧腕管综合征（桡管）和 骨间背神经受累
导致肘外侧疼痛。据报道，约有
5%
网球肘患者有桡神经激惹。当桡神 经深支沿
旋后肌通过
Frohse
孔时可能受压，桡骨头深压痛和前臂旋后时疼痛提示 网球肘
存在。
骨间背神经进入旋后肌时可能受压，
导致疼痛。
与网球肘的前臂 疼痛不同，
神经病变导致的疼痛更加弥散，
远离肱骨外上髁。
肘伸直时，
中指 伸直受限帮助
鉴别神经病变，但是必须与
ECRB
受累相区别。还需检查颈神经，颈椎 局部激惹
或者慢性颈肌痉挛可以引起肘部牵涉痛。


保守治疗


网球肘的保守治疗是多因素的。
Nirschl
将网球肘分为三期治疗。分 别为治疗急
性炎症期、
治疗慢性炎症期和恢复肌力期。
有些治疗方法仅用于改善症状，
有的
方法则是针对病因。
针对某一具体的患者采取何种治疗方法并无统一结论。
不幸
的是，
很少有客观循证医学证据支持特异性保守治疗。
但是，
我们可以 选取不同
方法来了解治疗是否有效。
根据已有循证医学证据和临床经验来对患者进行治疗
是治疗网球肘的主要方法。
起初，
主要是针对患者的主要症状进行治疗，
但最终目的是针对患者病因改变患者致病姿势。


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首先应患者宣教和改变运动姿势。被动治疗方 式主要包括超声、超声药物渗透、
电刺激、离子电渗疗法、热疗和冷冻疗法。推拿按摩等也同样运用。主 动力量增
强训练，包括同向和反

向腕伸肌训练（图
1
），加强肩胛 肌和肩袖力量训练。运用腕部支具或夹板进行
反向固定，进行腕伸肌和前臂肌肉拉伸训练（图
2
）。若神经根受压，限制活动
范围，行颈椎牵引等手法治疗。其它如非甾体抗炎药、封闭治疗、 富血小板血浆
治疗等。




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被动治疗


很难评价超声治疗网球肘是否有效。
预期效果不同，< br>患者个体也不相同。
有运动
员，
而有些不是。
超声药物渗透的主要机制 是配合氢化可的松缓解疼痛。
很少探
讨单纯用一种超声治疗方法与凭经验治疗对比评价超声治疗 的有效性。
Halle
等
研究单纯超声治疗、超声联合
10%
氢化可 的松、经皮电神经刺激和可的松封闭治
疗。
四组对早期缓解疼痛均取得显著效果。
但没 有对照组，
也没有凭经验长期随
访证实单纯超声、
超声药物透入疗法的有效性。
冷冻疗法用于短期缓解疼痛。
但
没有任何研究证明其长期疗效和是否缩短病程。


护具治疗


护具也被运用于治疗网球肘。护具主要用于减轻活动 时腕伸肌负荷。
Struijs
等
认为护具对缓解疼痛、
改善握力和主观感受 方面并没有优势。
半圆形、
反作用力
护具被推荐使用。其工作原理是将应力分散到更大 区域。
Jansen
等发现其减少
肘关节活动范围。肌电图显示
ECRB活动降低。
Van Elk
等发现对健康人施加抗
伸肌力量，
ECRB< br>和
EDC
点位也相应降低。夹板固定腕关节背伸
30
°位，是治疗急性网球肘有效方法之一。


运动计划


肌力增强 和屈曲训练是治疗网球肘的有效方法。
有效方法是反向增强肌力。
理论
基础是反向增强 肌力诱发神经末梢的机械应力感受器产生胶原，促进肌腱愈合。
Alfredson
等发现，随 着运动单位延伸，运动过程中承受更小拉力，肌腱肥大，
增加肌腱的可拉伸力。
Ohberg< br>等研究发现，反向增强运动中，局部血流减少，
新生血管形成，随着时间延长，恢复血流和促进愈 合。反向增强运动中，手臂支
撑、五指并拢、伸肘、伸腕，健侧手随重力缓慢下降患肢。
Sta nisopoulos
和
Stanisopoulos
推荐每天
3
组 、每组
5-15
次，疼痛无法忍受时停止运动。动作
缓慢，适当控制。若运动无痛，适 当增加抵抗力（图
3
）。


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反向肌力训练时，
使用屈曲手杖辅助 ，
可以另一只手固定受伤部位，
缓慢松开患
肢。
Potter
等发现 每周
3
次，每次
3
组，每组
10
个重复，持续
4< br>周；与对照组
比较，
疼痛和握力在
4
、
8
、
16
和
28
周明显改善。
另一种方法是用绳子悬挂腕部，
利用重力并 健侧控制把手（图
4
）。证据表明，锻炼改善患者疼痛。但是，文献
报道其作用、锻炼强度和持续时间各不相同，
没有统一答案。
多数建议每天重复
10-15次，持续
6-12
周，会取得最好临床效果。目前还没有报道只运用屈曲或
拉伸锻 炼，治疗网球肘。但是多数临床研究表明，肌力锻炼联合其它治疗，如超
声联合拉伸、按摩和护具，可以 明显缓解疼痛、促进功能恢复。




由于网球肘在网球爱好者和 重复做同一动作的人群中更容易发生，
增强肢体近端
也发挥了重要作用。网球肘患者近端肌肉力 量通常减弱。击球时，整个上肢，包
括肩胛骨、
肩部和肘部都是运动链。
运动链中任何 肌肉力量减弱，
会增加腕伸肌
肌力负荷。
击球时依赖于肩部稳定和肩袖力量。
若缺少足够力量，
患者会使用腕
部肌肉。


同样，长期使用电脑， 若缺少足够近端肌肉力量，会过多使用腕伸肌力量，导致
肘外侧疼痛。
Lucado
等 相比无症状运动员，
有症状运动员的腕伸肌力明显下降，
内旋肌力与外旋肌力之间比值明显增大 。
因此建议，
初始治疗包括疼痛治疗、
患
者宣教和上肢肌肉锻炼，
包 括了旋转肌力锻炼、
前锯肌群和下斜方肌锻炼，
减少
上斜方肌群应用，
45< br>°或
90
°抬高旋转训练（治疗康复指南和进展见表
1
）。


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