于浩中国结直肠癌筛查策略

2021年2月6日发(作者：女性荷尔蒙是什么)
中国结直肠癌筛查策略

CSCO
教育文集

2014-09-16
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作者：浙江大学肿瘤研究所

张苏展


大部分
结直肠癌
具有缓慢的自然病程和明确的癌前病变而适宜于开展早诊早治筛查。
早诊早治筛查通过 发现结直肠癌前期病变和早期癌，
能提高早诊率和结直肠癌生存率，
有效
降低结直肠肠 癌发病率，最终使结直肠癌死亡率明显下降。我国
72
个肿瘤登记地区
2009
年结直肠癌平均发病率
29.44/10
万，死亡率
14.3/10
万，其 中上海市、广州市、沈阳市和
嘉善县发病率居前，分别达
58.98/10
万，
47.46/10
万，
43.65/10
万和
41.61/10
万 。全国
几乎所有肿瘤登记地区的结直肠癌发病率均在上升。
以浙江省为例，
全省肿瘤登 记地区结直
肠癌发病率从
2000
年的
23.70/10
万上升到< br>2009
年的
34.75/10
万，年增长率达
3.76%
。
大肠癌发病明显呈现出城市高于农村，
高收入地区高于低收入地区，
男性高于女性，< br>老年人
高发的特征。随着我国人口老龄化的加剧，以及经济条件的持续改善，在可以预见的将来，
大肠癌发病人数必将会进一步增长，
这不仅将危害更多人的生命，
而且将对我国的医疗 和社
会保障资源带来更大的负担。因此，加强我国的大肠癌防治势在必行。

美国自< br>20
世纪
80
年代开始逐步推广
大肠癌
筛查，而正是在
80
年代后期，美国大肠
癌发病率和死亡率呈现出了下降的趋势。
最新调查的数据显 示，
2002
～
2010
年间，
美国
50
～
75
岁间适龄人群的大肠癌筛查率从
52.3%
上升到
65.4%
。与此同时，观察到的大肠癌标化
发病率从
2003
年的
52.3/10万下降到
2007
年的
45.5/10
万，平均年下降
3.4%
；死亡率从
19.0%
下降到
16.7%
，平均年下降
3%
。双率下降的程度在各个州和地区明显呈现出了随筛
查率上升越多而下降越多的趋势。如
Rhode Island
筛查率达到
74.7%
，其发病率年下降达
6. 3%
。

支持大肠癌筛查的证据主要来自早期的美国名尼苏达州、丹麦菲英岛、英国诺 丁汉三
大人群大肠癌筛查试验。
三大试验均证实了大便潜血检测法结合结肠镜检查可降低大肠癌 死
亡率和发病率。
进入新世纪以来，
越来越多国家发起了地区性或全国性的大肠癌筛查 ，
但只
有少数报道了降低死亡率或发病率的证据。
2010
年英国一项研究报 道了单独使用乙状结肠
镜开展大肠癌筛查同样可降低大肠癌死亡率。
2011
年美国国 立癌症中心（
NCI
）的专家经
过数学模型研究认为，开展大肠癌筛查在全美大肠癌死 亡率和发病率下降中的贡献均达
50%
以上，
人群生活习惯的改善对大肠癌死亡率和发 病率下降也有较大的贡献。
而治疗的进
展仅对大肠癌的死亡率下降有
11%
的 贡献。

结直肠癌早诊筛查的成功施行与多种因素相关，筛查技术方案是关键之一。由于不同< br>国家地区结直肠癌流行病学特征，
及卫生保健系统的差异，
在结直肠癌筛查技术方案上有 所
不同。美国是目前大肠癌筛查最成功的国家，美国癌症协会从
1980
年开始推出大 肠癌筛查
技术指南，
并不断改版改进筛查技术。
但是，
并不是每个国家都能照 搬美国的技术方案来做
大肠癌筛查，因为大肠癌筛查覆盖面广、受众人群复杂、筛查效果受组织实施方法 影响大。
不同国家需要根据各自国情来制定筛查方案，
只要能使筛查方案能在实施地区有效运作 ，
并
发挥最大效能便是一个好方案。我国自
20
世纪
70
年 代末便开始了大规模人群大肠癌筛查
研究，经过近
30
年的努力摸索出一套适合于我国 国情的大肠癌筛查技术方案。
80
年代末，
运用该技术在浙江嘉善开展人群筛查试验， 使筛查区结肠癌和直肠癌死亡率较对照区下降
7.7%
和、和
31.7%
。< br>90
年代中期，该技术方案进一步优化为大肠癌数量化高危因素序贯筛
查方案。与美国的 技术方案相比，我国的技术方案有自己的特色。主要表现为：

（
1
）基于高 危人群的筛查：
大肠癌筛查从总体技术布局上可分为两类，一类是直接筛
查法，
即直接 对所有筛查对象诊断性筛查，
一般采用结肠镜或乙状结肠镜。
第二类是二步筛
查法，< br>即先初筛确定高危人群，
然后再对高危人群行诊断性筛查。
直接用结肠镜筛查检出率相对低，费用高昂，但其敏感性高，较少漏诊，多用在发达国家。二步筛查法仅对高危人群
检查结肠 镜，其筛查命中率（阳性预测值）明显提高，减少了结肠镜检查费用。二步筛查法
中高危人群初筛的方法 非常关键，
其方法的敏感性和阳性预测值直接影响到了诊断性筛查的
效率。
目前常用的 高危人群筛检方法有化学法便潜血检测、
免疫法便潜血检测、
病史症状高
危因素问卷等 ，这些初筛方法的敏感性在
30%
～
60%
。美国癌症协会的技术方案中对直 接
筛查法和二步筛查法均作了推荐。
而我国的技术方案主要采用了问卷高危因素调查和免疫法< br>大便潜血作为初筛，
结肠镜作为诊断性筛查的二步筛查方法。
我国人口众多，
筛 查目标人数
巨大，适合采用二步筛查法。

（
2
）覆盖年龄范围更广 ：
美国把大肠癌一般风险人群的筛查起始年龄定在
50
岁，有
腺瘤病史、家族史、
炎性肠病史者适当提前，
对于有明显遗传倾向的大肠癌，其筛查起始年
龄 则需提前到
20
岁（
HNPCC
），甚至
10
岁（
FAP)
。美国癌症协会的大肠癌筛查方案并
未提出明确的筛查终止年龄。
一般认为< br>85
岁以上无需再参加筛查，
因为获益非常有限。
75
～
84
岁是否应参加筛查可根据受筛者的实际情况而定，如身体状况较好的，可参加筛查，但
其获益也 比较有限。我国把筛查目标人群年龄定在
40
～
74
岁，主要是从成本效益最 大化的
角度来考虑的。

（
3
）用问卷调查确定大肠癌风险程度：< br>问卷调查是指采用提问
-
回答形式调查受筛者
是否存在结直肠癌危险因素的方法 。
问卷调查法具有操作简便和成本低的特点。
目前我国和
日本都在大肠癌筛查中采用了 问卷调查法。
美国癌症协会的大肠癌筛查指南未采用问卷调查
法，
但其将大肠癌筛查目 标人群分为一般人群、
风险增髙人群和高危人群。
我国的问卷调查
表中包含了美国癌症 协会风险增高人群和高危人群的大部分内容，
问卷调查实际上是对不同
大肠癌风险人群的划分。
问卷调查在我国大肠癌筛查中的采用，
补充了当前基层卫生服务个
人病史挡案的不足，
筛选出了大肠癌高危人群，
同时面对面的提问解答对受筛群众起到了一
定的健康教育作 用。

国家卫生计划生育委员会大肠癌早诊早治项目于
2011
年制定的《结直肠癌早诊早治技
术方案》是目前实际应用最广泛的技术方案。该方案目标人群为
40
～
74
岁者，方案已在全
国
13
省
15
个 项目点推广使用，年筛查覆盖人口
300
余万。除国家卫生计生委大肠癌早诊
早治项目 方案外，中华医学会消化病学会于
2012
年发起制定了《中国大肠肿瘤筛查、早诊
早 治和综合预防共识意见》。该方案综合参考了国家卫生计生委大肠癌早诊早治项目方案，
提出了基于人群 的筛查和基于医院就诊
/
体检机会性筛查的推荐方案，目标人群为
50
～74
岁。

（一）国家卫生计生委大肠癌早诊早治项目技术方案

该技术方案的核心内容是在结直肠癌高发地区，对目标人群采用问卷和检测大便潜血
的方法筛选结直肠 癌高危人群，
通过对高危人群的结肠镜检查，
以及对可疑病变活检病理检
查，发现癌前 病变及癌患者。实际工作中，需考虑技术水平外、当地结直肠癌发病率、筛查
顺应性、筛查组织实施的有 效性等对筛查效果的影响。

筛查对象为
40
～
74
岁的居 民。
对发现的进展期腺瘤、
癌和其他恶性病变患者应及时治
疗。应治疗而未能及时治疗 的患者为随访对象
（治疗后的随访纳人常规临床工作）
，以随访
率评价随访效果。对发现的非进展期腺瘤亦应进行治疗，
并随访未治疗者。
所有病变的诊断
及转归判 定均以组织病理学检查为依据。
结直肠癌风险评估问卷的阳性判断标准为：
符合以
下任 何一项或以上者，阳性者列为高危人群。

（
1
）一级亲属有结直肠癌史；

（
2
）本人有癌 症史
(
任何恶性肿瘤病史
)
；

（
3
）本人有肠道息肉史；

（
4
）同时具有以下 两项及两项以上者：慢性便秘、慢性腹泻、黏液血便、不良生活事
件史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性 胆道疾病史或胆囊切除史。

慢性腹泻指近
2
年来腹泻累计持续超过
3
个月，每次发作持续时间在
1
周以上。

慢性便秘指近
2
年来便秘每年在
2
个月以上。

不 良生活事件史须发生在近
20
年内，
并在事件发生后对调查对象造成较大精神创伤或< br>痛苦。