减肥茶配方血液病诊疗指南 技术操作规范

2021年2月6日发(作者：布卫生巾)

血液病诊疗指南


技术操作规范


目

录

第一部分

血液病诊疗指南


第一章

巨幼细胞贫血

第二章

缺铁性贫血

第三章

自身免疫性溶血性贫血

第四章

再生障碍性贫血

第五章

过敏性紫癜

第六章

特发性血小板减少性紫癜

第七章

骨髓增生异常综合征

第八章

急性白血病

第九章

慢性髓系细胞白血病

第十章

淋巴瘤

第十一章

多发性骨髓瘤

第十二章

骨髓增殖性疾病


第一章

骨髓穿刺

第二章

骨髓活检术




1
第二部分

技术操作规范


第一部分

血液病诊疗指南

第一章


巨幼细胞贫血


巨幼细胞性贫血是由于叶酸和（或）维生素B
12
或其他原因引起细胞核
DNA
合成障碍
所致的贫血。

【临床表现】

1
．贫血表现为中度至重度贫血。除有 贫血所具有的乏力、头晕、活动后心悸和气短
外，可有轻度黄疸和脾脏肿大。

2
．消化道系统食欲不振、腹胀、便秘，舌乳头萎缩，出现牛肉舌。

3．神经系统维生素
B
12
缺乏可出现神经系统症状，主要为手足对称性麻木、深感 觉
障碍、共济失调甚至出现精神异常。


【买验室检查】

1
．血象

大细胞性贫血，
MCV>100fl
。可出现 全血细胞减少。中性粒细胞分叶过多，
可有
6
叶或者更多的分叶，出现核右移。

2
．骨髓象

骨髓增生活跃，以红系为著。各种细胞均可见巨幼样变，出现“浆老核
嫩”
。

3
．生化检查

非特异性指标为血清胆红素轻度升高、血清
LDH
增高明显。特异性指
标为血清叶酸和／或
B
12
水平下降， 可分别低于
3ng
／
ml
和
100ng
／
ml。


【诊断要点】

1
．有造成营养缺乏的病因。

2
．临床除贫血外，常伴食欲不振、 恶心、腹泻、舌痛、舌红、舌面光滑等。维生素
B
12
缺乏者可有周围神经病变、脊髓 后索、侧索变性或精神忧郁等症状及体征。

3
．
血象为大细胞性贫 血，
可伴白细胞和血小板减少。
中性粒细胞分叶过多，
5
叶者
>5< br>％
或
6
叶者
>1
％。

4
．骨髓：巨幼红细胞生成，巨幼红细胞
>10%
，粒系巨幼变，巨核细胞多分叶改变。

5
．血清叶酸，
B
12
测定减低。

6
．叶酸、维生素
B
12
治疗有效。


【鉴别诊断】

1
．骨髓增生异常综合征：骨髓除有巨幼样变外，还有病态造血现象；应用叶酸和维

2
生素
B
12
治疗无效。

2
．红血病和红白血病：起病急、进展快、贫血重、出血、感染及肝脾肿大；幼红细
胞糖原染色呈强阳性反 应；虽骨髓有巨幼样变，但符合红白血病诊断标准。


【治疗】

1
．治疗基础疾病去除病因

2
．补充叶酸或维生 素
B
12
。叶酸
5
～
10mg
，口服，每日
3
次。需在治疗
5
～
10
天时，
观察有无
RC< br>峰值，治疗到血象完全正常后停用。维生素
B
12
500ug
，肌肉注 射隔日一次或
腺苷辅酶
VitB
12
1mg
／
d
， 口服，疗程约需
15
～
30
天。治疗中防止低血钾、血小板血栓栓
塞 和尿酸升高等并发症。

3
．重症病例可能合并低蛋白血症及缺铁，应适当补充营养和铁剂。


第二章


缺铁性贫血





缺铁性贫血
(IDA)
是体内贮存铁
(
包括骨髓、肝、脾及其他组织 内
)
消耗殆尽，不能满
足正常红细胞生成的需要，而使血红素合成减少而引起的贫血。


【临床表现】


缺铁性贫血的主要临床症状是由贫血、组织缺氧及发生缺铁性贫血的基础疾病所组
成。

1
．
贫血的表现：
贫血发生较为缓慢，
早期可无症状，常见的症状为头晕、
面色苍白，
乏力、活动后气短等。

2．组织缺氧的表现：发育迟缓，体力下降、智商降低、注意力不集中，异食癖和吞
咽困难。

3
．体征：皮肤黏膜苍白、毛发干燥、反甲。


【实验室检查】

1
．血象

呈现小细胞低色素 性贫血
(MCV<80f1,MCHC<32
％
)
，成熟红细胞体积缩小，< br>中心浅染区扩大。

2
．骨髓象

骨髓涂片增生活 跃，早幼红和中幼红比例增高，染色质致密，胞浆少。
骨髓铁染色，铁粒幼细胞减少，细胞外铁亦减少。

3
．生化检查


血清铁、血清铁蛋白和转铁饱和度降低，总铁结合力增高。


3

【诊断要点】

1
．有明显的缺铁病因及贫血的临床表现。

2
．小细胞低色素性贫血。

3
．血清铁
<50ug
／
dl
，总铁结合力
>360ug
／
dl
，转铁蛋白饱合度
<15
％，血清铁蛋白
<12ug
／
L
。

4
．骨髓铁染色示骨髓小粒可染铁消失，即外铁
(
一< br>)
，铁粒幼红细胞
<15
％。

5
．铁剂治疗有效。


【鉴别诊断】

1
．海洋性贫血

自幼患病，有家族史，网织红细胞增高，有靶形红细胞。骨髓铁染
色示细胞内、外铁均增高。血清铁和铁蛋白均增高，总铁结合力不增高。血红蛋白电泳
可检出异 常血红蛋白。

2
．慢性疾病性贫血

此类贫血由慢感染 或炎症及恶性肿瘤引起铁失利用，特点为贮
存铁增高而可利用铁减少，故表现为血清铁蛋白及骨髓细胞外 铁增高，血清铁、总铁结
合力及骨髓细胞内铁均减少。

3
、铁粒幼细胞性贫血

血清铁、运铁蛋白饱和度及血清铁蛋白均增高，总铁结合力
降低。骨髓铁染色示细胞内、外铁均增多，并出现一定数量特征性的环状铁粒幼细胞。


【治疗】

1
．纠正病因

2
．补充铁剂

(1)
口服：硫酸亚铁
0.3g
， 或富马酸铁
0.2g
，琥珀酸亚铁
(
速力菲
)0.2g
，多 糖铁复
合物
(
力蜚能
)150mg
，饭后半小时，每日
3< br>次。血红蛋白正常后
,
需继续治疗
3
～
6
个月以补充贮存铁。

(2)
注射：如不能耐受口服铁剂、有消化道疾病、胃肠 吸收障碍或失铁过多超过肠道
所吸收的铁量时可考虑应用注射铁剂，但应严格控制用量。可按以下公式计 算

补铁总量
(mg)
＝正常
Hb(g
／
L)一患者
Hb(g
／
L)
×体重
(kg)]
×
0 .33

第三章


自身免疫性溶血性贫血





自身免疫溶血性贫血
( AIHA)
因免疫功能调节 紊乱，产生自身抗体，吸附于红细胞表
面而引起的一种红细胞破坏加速，超过骨髓造血功能的代偿能力而 发生的贫血。


4

【临床表现】

1.
贫血起病缓慢，患病数月以后才有贫血表现。偶急性起病，伴有寒战、高热、腰
背疼痛、 呕吐及腹泻，甚至出现休克和神经系统表现。

2.
皮肤黏膜苍白，
1
／
3
患者出现黄疸，
半数以上出现脾脏肿大，
部分患者有肝脏和
淋巴结肿大。


【实验室检查】

1.
血象

正细胞性贫血，网织红细胞增高，急性溶血，白细胞增高，血小板多数正
常。

2.
骨髓象

幼红细胞显著增生，以中幼和晚幼红细胞最多，细胞形态多正常。


【诊断要点】

1
．贫血兼有黄疸、脾大。

2
．网织红细胞升高。
-
3
．周围血出现幼红细胞、豪— 周
(Howell
—
Jolly)
小体、幼粒细胞。

4
．骨髓幼红细胞增生。

5
．血清间接胆红素增高，尿胆原增高，尿胆红素阴性。

6
．直接
Coombs
试验或者间接阳性。


【鉴别诊断】

1
．阵发性睡眠性血红蛋白尿

为慢性持续性血管内溶血，可出现血红蛋白尿发作，
常在睡眠时加重；
酸溶血试验和糖水试验阳 性；
尿含铁血黄素阳性，
而
Coombs
试验阴性。

2
．遗传性球形细胞增多症

多为自幼发病；自身红细胞溶血试验阳性，加入葡萄糖
后可明显纠正；
Coombs
试验阴性。

3
．血栓性血小板减少性紫癜

有不同程度的出血表现和神经精神系统的异常表现；
血涂片可见较多破碎红细胞和畸形红细胞；
Coombs
试验阴性。


【治疗】

1
．病因治疗

积极寻找病因，治疗原发病最为重要。

2
．
糖皮质激素，
为治疗温抗体型
AIHA
的主要药物，
开始治疗剂量要足够。
1～
1.5mg
／
kg
，血象恢复正常后，可以逐渐减量，
5～
10mg
／
d
需维持
3
～
6
月。< br>
3
．脾切除

应用足量肾上腺皮激素
3
周仍无效者或所需强的松维持量超过
10mg
／
d
者，应考虑脾切除。


5
4
．
免疫抑制剂

肾上腺皮 质激素及切脾无效、
切脾有禁忌、
强的松维持量超过
10mg
／
d< br>者可硫唑嘌呤口服，
50mg
每日
2
次，有效者可予
25mg
隔日
1
次或每周
2
次，维持半
年，
用药
4
周无效者停用。
也可用环磷酰胺
100mg
／
d
或环胞菌素
A4mg
／
kg
。
免疫球蛋白
0.2
～
0 .4g
／
kg
／
d
静脉输注
5
天，可有暂时效果。

5
．达那唑

口服
0.2g
，每日
3
次，可单独使用或与肾上腺皮质激素合用。


第四章


再生障碍性贫血

再生障碍性贫血
(AA)
是一种由于化学、物理、 生物因素及不明原因引起的骨髓造血
衰竭，以造血干细胞损伤，外周血全血细胞减少为特征的疾病。临床 常表现为较为严重
的贫血、出血和感染。


【临床表现】


主要的临床表现为贫血、出血和感染。根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为急性和慢性再障。

1
．
急性再障

起病 急，
贫血进行性加重；
出血部位广泛，
可有深部出血；
感染严重，
一 般抗感染治疗无效。

2
．慢性再障

起病及进展慢。贫血是主要和首发表现。出血以皮肤和黏膜为主，少
有严重感染。


【实验室检查】

1
．
血象
< br>全血细胞减少。
三系减少的程度不一定一致，
急性再障降低的程度更严重。
网织 红细胞降低。

2
．骨髓象

骨髓小粒少，脂肪多。多数 穿刺部位显示增生不良，如增生活跃则巨核
细胞减少，非造血细胞增多。


【诊断要点】

1
．诊断标准：

(1)
全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；

(2)
一般无肝脾肿大；

(3)
骨髓至少一个部位增生减低或重度 减低
(
如增生活跃，须有巨核细胞明显减少
)
，
骨髓小粒非造血细胞 增多
(
骨髓活检示造血组织减少，脂肪组织增加
)
；

(4)
能除外引起全血细胞减少的疾病，如
PNH
，
MDS
—
RA
，急性造血功能停滞，骨髓纤

6
维化、急性白血病，恶性组织细胞病等；

(5)
一般抗贫血药物治疗无效。

2
．急性再障
(
重型再障
I
型
)
：

(1)
临床表现：发病急、病程短，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染及内脏出血。

(2)
血象：除
Hb
下降较快外，须具备下列诸项中之两项


①网织红细胞
(RC)<1
％，绝对值
<15
×
10
9
／
L
；


②白细胞明显减少，中性粒细胞绝 对值
<0.5
×
10
9
／
L
；


③血小板
<20
×
10
9
／
L
；

(3)
骨髓象：


①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。


②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。

3
．慢性再障
(
轻型再障
)
(1)
临床表现：发病缓慢，贫血、感染及出血均较轻。

(2)
血 象：
Hb
下降速度较慢，
RC
、
WBC
及
Plt< br>常较急性再障为高。

(3)
骨髓象：


①三系或二系细胞减少，至少
1
个部位增生不良，如增生活跃，红系中常有晚幼红(
炭核
)
比例升高，巨核细胞明显减少。


②骨髓小粒中非造血细胞增加。

(4)
如病程中病情恶化，与急性再障相似称重型再障Ⅱ型。


【鉴别诊断】

1
．阵发性睡眠性血红蛋白尿
(PNH)
有溶血表现即
RC
增多，间接胆红素增高，骨髓
中红系增生明显。酸溶血试验
(Ham
试验
)
阳性；糖水溶血试验敏感性高，特异性差；需注
意< br>PNH
—
AA
综合征、先有
PNH
，后转为
AA，或兼有
PNH
及
AA
特征。

2
．骨髓增生异常综合征的难治性贫血型
(MDS
—
RA)
骨髓 增生呈活跃或明显活跃，
以红系增生为著，三系造血细胞有病态造血特征，巨核细胞不少。

3
．低增生性白血病

多见于老年，虽表现全血细胞减少，外周血 可能找不到原始细
胞，且无肝、脾和淋巴结肿大，但骨髓涂片检查已达白血病诊断标准。

4
．急性造血功能停滞

起病急、有明确诱因，骨髓中可见巨大原红细胞，病因去除
后可自行缓解。


7

【治疗】

1
．急性再生障碍性贫血的治疗

(1)
对症支持：包括成分输血、止血及控制感染。

(2)
抗胸腺 细胞球蛋白
(ATG)
／抗淋巴细胞球蛋白
(ALG)
的治疗。

(3)
环孢菌素
A(CsA)3
～
5mg
／
kg
，血药浓度在
200
～
400ng
／
ml
时 为合适治疗量。主
要副作用为肾损害、牙龈增生及毛发增多。

(4)
肝炎后再障可用大剂量静脉丙球治疗，
0.4g
／
kg
／
d
，连用
5
天，
3
月后可重复。

(5)
免疫抑制剂
CTX
的治疗。
CTX40mg
／
kg
／
d
，连用
5
天，主要副作用为出血性膀胱
炎和第二肿瘤。

(6)
异体造血干细胞移植

2
．慢性再生障碍性贫血的治疗

(1)
雄性激素
为首选治疗，疗程不少于
6
个月，可选用以下任何一种制剂。主要毒
副作用为肝脏 毒性
(
以康力龙多见
)
，男性化作用
(
以丙睾多见
)
。


丙酸睾丸酮
100mg
，肌注，每日
1
次。


康力龙
2mg
口服，每日
3
次。


安雄
40mg
口服，每日
3
次。

(2)
环孢菌素
A
若雄性激素疗效欠佳可合用
CSA
，用法同上。

(3)< br>五联：康力龙
6mg
／
d
，甲状腺片
20mg
／d
，氨茶碱
0.3mg
／
d
，碳酸锂
0.75
／
d
，
强的松
10mgqod
。

(4)
中药。


第五章


过敏性紫癜





过敏性紫癜为一种常见的血管变态反应性疾病，
因 机体对某些致敏物质发生变态反应
导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、黏膜及某 些器官的一种出
血性疾病。一般以儿童和青少年多见。


【临床表现】


发病前
1
～
2
周 有全身不适、低热、乏力及上呼吸道感染等前驱症状，随之出现典型
表现。依症状体征不同，可分为以下

1
．单纯型

为最常见类型。主要表现为皮肤紫癜。紫癜融合形成淤斑，主要局限于

8
四肢，对称，成批反复发作，可同时伴有皮肤水肿、荨麻疹，严重者可融合成大血泡，
中心呈出血性坏死 。

2
．腹型

除皮肤紫癜外，可出现一系列消化道症状 和体征，如恶心、呕吐、呕血、
腹泻，腹痛最为常见，常为阵发性绞痛。腹部症状、体征多与皮肤紫癜同 时出现，偶可
发生于紫癜之

前。

3
．
关节型

除皮肤紫癜外，
因关节部位血管受累及出现关节肿胀 、
疼痛及功能障碍。
病变多发生于膝、踝、肘及腕等大关节，呈游走性反复性发作，经数日可愈 ，不留畸形。

4
．肾型

病情最为严重，发生率高达< br>12
～
40
％。在皮肤紫癜的基础上，出现血尿、
蛋白尿及管型尿，偶 见水肿、高血压及肾衰。肾损害多发生于紫癜后
1
周左右，多在
3
～
4
周内恢复，少数可进展为慢性肾炎或者肾病综合征。

5
．混合型

皮肤紫癜合并其他临床表现。


【实验室检查】

1
．毛细血管脆性试验

半数以上阳性。镜检可见毛细血管扩张，扭曲及渗出性炎性
反应。

2
．尿常规检查

肾型或者混合型可有血尿、蛋白尿及管型尿。

3
．血象血小板计数正常

血小板功能正常，
BT
可延长。


【诊断要点】

1
．诊断标准

(1)< br>四肢和臀部皮肤
(
以小腿伸侧面多见
)
分批对称出现紫癜，常高出皮面 ，伴痒，根
据类型不同，可有腹部、关节或肾脏症状。

(2)
束臂试验可阳性，而血小板计数和其他出凝血检查均正常。

(3)
排除其他原因的紫癜。

2
．分型根据临床表现的不同，分为五型：

①单纯型：
仅表现为皮 肤紫癜，
紫癜的特点是对称地分批出现于四肢，
可高出皮面，
伴痒。以下各型可在皮肤 紫癜发生前或后出现：

②腹型：有腹痛、腹泻和便血。

③关节型：关节肿胀疼痛，多见于膝、踝、腕、肘关节。

④肾型：有肉眼或镜下血尿，尿蛋白阳性。


9
⑤混合型：除皮肤紫癜外，其他三型中有两型或以上合并存在。


【鉴别诊断】

1
．腹型应与急性阑尾炎鉴别

本病腹型腹痛虽甚剧烈，但体征不显著，疼痛部位和
压痛点常不固定，无肌紧张和反跳痛，白细胞计数无 明显增高，与急性阑尾炎不同。

2
．关节型应与风湿性关节炎鉴别

本病发热不如风湿性关节炎显著，抗链球菌溶血
素“
0
”及白细胞计数多无增 高，关节痛为非游走性，水杨酸疗效不显著。

3
．肾型应与急性肾炎鉴别

有时鉴别比较困难，但本病肾型以血尿为主，而水肿、
蛋白尿和高血压等表现不明显，当出现典型皮肤紫癜后更有助于鉴别诊断。


【治疗】

1
．去除发病因素。

2
．抗组胺类药物，可任选下列一种：


息斯敏
10 mg
口服，每日
1
次。扑尔敏
4mg
口服，每日
3
次。

3
．降低血管通透性药物，常选用如下几种：

(1)
安络血
5
～
10mg
口服，每日
3
次。
(2)
路丁
20mg
口服，每日
3
次。

(3)
维生素
C0.1g
口服，每日
3
次。

4
．强的松

每日口服
20
～
30mg
，短期应 用，对关节型和腹型较好。肾型或皮质激素
疗效不佳者可用免疫抑制剂。

5
．中药。凉血解毒法。

























第六章


特发性血小板减少性紫癜





特发性血小板减少性紫癜
(ITP)
是一组因外周血小板减少而 导致皮肤、黏膜或内脏出
血的疾病
,
临床约占出血性疾病总数的
30
％特发性者在血小板减少性紫癜中发病率最高。


【临床表现】

1
．急性型

半数以上发生于儿童。
80
％以上 ，发病前有病毒感染病史。全身皮肤淤
点、紫癜、淤斑，可有血泡及血肿形成。鼻衄、龈血多见。
BPC<20
×
10
9
／
L
，可有内脏出
血，严 重可有颅内出血危及生命。

2
．慢性型

起病隐袭，多为皮肤、黏膜出血，大出血少见，长期出血可有缺铁性贫
血的表现。


10

【实验室检查】

1
．血小板

急性型血小板多低于
20
×
10
9
／
L
，慢性型常在
50
×
10
9
／
L
左右。

2
．骨髓象：急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常 ，慢性型骨髓巨核明显增多，
巨核细胞成熟障碍，有血小板形成的巨核细胞明显减少。

3
．血小板功能一般正常，血小板生存时间明显缩短。

4
．
PAIgGs
及
PAC3
水平升高。


【诊断要点】

1
．诊断标准

(1)< br>多次化验血小板
<100
×
10
9
／
L
。< br>
(2)
脾脏不大或仅轻度增大。

(3)
骨髓检查巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍。

(4)
以下
5
条中应具备
1
条

①强的松治疗有效；

②切脾治疗有效；

③
PAlgG
增高；

④
PAC3
增高；

⑤血小板寿命测定缩短。

(5)
除外继发性血小板减少症。

2
．分型

(1)
急性
ITP
①临床起病急，一般发病前
1
～
3周多有感染史，常见儿童，多呈自限性，治愈后
至少
6
个月内不复发。

②血小板数明显减少，常低于
20
×
10
9
／
L< br>，血小板寿命显著缩短。

(2)
慢性
lTP
①临床起病多缓慢，多见于青壮年女性，病程长，多迁延不愈。

②血小板减少程度不 一，多为
(30
～
80)
×
10
9
／
L< br>。


【鉴别诊断】

1
．
Evans
综合征：
是
ITP
伴自身免疫性溶血性贫血，
抗人球蛋白
(Coombs)
试验阳性。

2
．药物或其他疾病所致的免疫性血小板减少症：发病前有服药史或有原发病，特别

11
是自身免疫病如约有
1
／
3
的系统性红斑狼疮患者发 生
ITP
。

3
．血栓性血小板减少性紫癜
(TT P)
：有血小板少、溶血、发热、肾功异常及神经系
统障碍。


【治疗】

1
．一般治疗注意休息，严重出血应该卧床休息。

2
．糖皮质激素


一般情况下为首选治疗。泼尼松
0.5< br>～
1mg
／
kg
／
d
，血小板正常后，逐渐减量，< br>5
～
10mg
／
d
维持
3
～
6月。

3
．免疫抑制疗法可选用下列一种药物，但常选长春新碱。可与皮质激素合用。

(1)
长春新碱
2mg
，与
pred
联合，每周
1
次静脉注射，但持续点滴
8
小时疗效更佳，
4
～
6
周一疗程 。

(2)
环磷酰胺
50
～
150mg
／
d
，分次口服，应注意定期查白细胞，
3
～
6
周才获疗效。

(3)
硫唑嘌呤
100
～
150mg
／
d
，分次口服，注意事项和疗效同环磷酰胺。

4
．其它治疗

(1)
达那唑
400
～
600mg
／
d
，分次口服，用于难治病例，应注意肝功能。

(2)
环孢素
A3
～
5mg
／
kg
／
d+
强的松
10mg
／
d
。

(3)
难治病例可用
a
干扰素
300
万
u
／次，
3
次／
W
，若
2
周有效再维持
6
周。

(4)IL
一
11 1.5mg
／
d
，连用
10
～
14
天。

(5)TPO 15000u
／
d
，连用
4
～
10
天。

5
．脾切除

用激素等治疗
6
个月以上无效者； 或临床症状严重，经各种治疗无法控
制者；或皮质激素虽然有效，但维持量大于
15mg
／
d
者。一般
45
岁以内，
70
％～
90
％切
脾后可获明显疗效。

6
．急症处理

(1)
输注血小板

(2)
静脉输注丙种球蛋白
(IVIG )400mg
／
kg
／
d
×
5
。


第七章


骨髓增生异常综合征





骨髓增生异常综合征
(MDS)
是一种造血干细胞恶性克隆性疾 病。是以血细胞一系、二
系或三系减少，骨髓多呈增生活跃或减低，伴有骨髓病态的一组综合征。


12

【临床表现】

l.
主要表现为贫血，并常伴有出血和／或感染。

2
．少有肝、脾及淋巴结肿大。


【实验室检查】

1.
血象：全血细胞减少或任一、二系细胞减少，可出现巨大红细胞，血小板及有
核红细胞等病态造血。

2.
骨髓象：有三系或二系或任一系血 细胞的病态造血，中性粒细胞
ALP
常降低。

3.
骨 髓活检：
可检见幼稚前体细胞异常定位
(ALIP)
即
3
～
5
个以上原始与早幼粒细
胞聚集成簇。

4.
遗传学特 点有
40
％左右患者有染色体异常，常见有－
5
、
5q
－、 －
7
、
+8
、
20q
－等。


【诊断要点】

1.
临床表现：以贫血症状为主，可兼有发热或出血。

2.
血象一系，两系或者三系细胞减少。

3.
骨髓象：有三系或二系或任一系血细胞的病态造血，中性粒细胞
ALP
降低

4.
骨髓活检：可检见
ALIP
现象。

5.
除外其它伴有病态造血的疾病，如红白血病，骨髓纤维化以及其它红系增生性疾
患，全血 细胞减少性疾患等。

MDS
分型
(FAB)
1
．难治性贫血
(RA)
：


血象：贫血，偶有粒 细胞减少，血小板减少而无贫血者。网织红细胞减少。红细胞
及粒细胞形态可有异常。


骨髓：增生活跃或明显活跃。红系增生并有病态造血，原始细胞
<5
％；

2.
环形铁粒幼细胞性难治性贫血
(RAS)
：


骨髓中环形铁粒幼细胞数
>15
％，其他同
RA
；

3.
难治性贫血伴有原始细胞增多
(RAEB)
：


血象：二系或全血细胞减少，多见粒系病态造血现象，原始细胞
<5
％。


骨髓象：增生明显活跃，粒系及红系都增生。三系都有病态造血现象。原始细胞
I
型
+
Ⅱ型
5
％～
20%
。


13
4.
慢性粒、单核细胞白血病
(CMML)
：


血象：
单核细胞绝对值
>1
×
10
9
／
L
，粒细胞增加并有颗粒减少或
Pelger-- Huet
异常，
原始细胞
<5
％。


骨髓象：同
RAEB
。

5
．转变中的
RAEB(RAEB
—
t)
：


血象骨髓象同
RAEB
，但具有以下任一种情况：①外周血原始细胞
>5％；②骨髓中原
始细胞
>20
％但
<30
％；⑧原始细胞中有< br>Auer
小体。

MDS
分类
(WHO 2000
年
)
类

型

la RA
不伴造血异常


lb RA
伴造血异常


外

周

血

原始细胞
％．单核细胞
<
1000
／
mm
3

骨

髓

原始细胞
<5
％．环形铁拉幼
细胞
<15
％
同上
+
粒系造血异常及／或巨大
同上
+
粒系造血异常及／或血小板

巨核细胞造血异常

原始细胞
<5
％．环形铁粒幼

有核红细胞≥
15
％

2a RARS
不伴造血异
原始细胞
％．单核细胞
<
常

2b RARS
伴造血异常


3a RAEB
—
I

3b RAEB
—Ⅱ

1000
／
mm
3

同上
+
粒系造血异常 及／或巨大
同上
+
粒系造血异常及／或
血小板

原始细胞
1
—
5
％．单核细胞
<
1000
／
mm
3

原始细胞
6
—
20
％．单核佃胞
原始细胞
11
—
20
％

<1000
／
mm
3


巨核细胞造血异常

原始细胞
5
—
10
％

4 CMML


原始细胞
1
一
20
％，单核细
原始细胞
<0
一
20
％

胞
>1000
／
mm
3

注：
FAB分类经过
20
年的进展．仅依据形态可分类，使一些类型病例无法分类，
WHO< br>分类是在
FAB
分类的基础上，以形态学、细胞化学、免疫学以及遗传学为基础使分类更
为全面。但仍需在试用过程中进行修正．

【治疗】

RA
治疗：


14
1
．诱导分化：

(1)
双诱导：超小剂量
Ara-- C3mg
／
m
2
．
d
×
21d

小剂量阿克拉霉素
10mg
／
m
2
．
d
×
10d
(2)
小剂量
VPl6 50mg
／
d
×
21d
(3)l
，
25(OH)2VitD3 1
～
1.5ug
／
d
×
10W

维甲酸
20
～
40mg
／
d
×
10W

小剂量
Ara-- C20mg
／
m
2
．
d 1
～
3W
、
6
～
8W
2
．环孢 菌素
A(CSA)
：
3
～
5mg
／
kg
．
d
×
6
月

3
．雄性激素：安雄
120mg
／
d
×
3
月；同化激素：康力隆
6mg
／
d>3
月；达那唑
100
～
200mg
／
d>3
月

4
．红细胞生成素
(Epo)
、
(
贫血较重、需输血者
)

初始剂量：
50
～
150u
／
kg
．
d
3
次／
W
，至少用
1
月判断疗效，有效时依次每月加
20u
／
kg
．
d
×
3
月，然后维持治疗：100u
／

kg
次，
3
次／
w
。< br>(
当白细胞过低时用
G
—
CSF
或
GM
—< br>GSF
，
2mg
／
kg
次，
3
次／
w)
。

5
．干扰素
(IFN)
：
300Mu
／次
3
次／
W>3
月

6
．砷剂
(AS
2
0
3
)
：


亚砷酸
0.25mg
／
kg
／
d
×
5d< br>／
W
，用
2W
停
2W
，用
2
个疗程 。

RAS
：可用
VitB6 100
～
200m g
／
d
4
～
8W
，无效时渐减停用，余同
RA。

RAEB
及
RAEB
—
T
：

根据具体情况，可按急性白血病治疗。


第八章


急性白血病





急性白血病是一种造血干细 胞发生急性克隆性恶变，
恶性细胞失去分化、
成熟的能力，
阻滞较早阶段，迅速积聚， 抑制正常骨髓造血，最终导致临床出现贫血、感染、

出血和
肿瘤细胞浸润的疾病。


【临床表现】


起病急缓不一，急者出现突然高热和／或出血。缓慢者仅有贫血或者出血趋势。

1.
贫血

往往是首发症状，呈进行性发展，半数人就诊时已是重度贫血。

2.
发热

半数人以发热为首发症状。可低热，也可高热，若有高热多提示有感染。


15
3
．出血


【诊断要点】

1.
起病急骤，有贫血、发热、出血或其他部位浸润的症状。

2.
体征中可见贫血、出血点、淤斑、肝、脾、淋巴结肿大、胸骨压痛等。

3.
骨髓形态学为诊断中最主要的依据：

原始细胞
>30
％(
参照
2000
年世界卫生组织标准，原始细胞
>20%)
。< br>

急性非淋巴细胞白血病形态学分类
(FAB)
M0
过氧化物酶阴性

M1
原始细胞
>90
％；过氧化物酶
>3
％

M2
原始细胞
20
—
90
％；单核细胞
<20
％

M3
早幼粒细胞为主

M4
原始细胞
20
～
90
％；单核细胞
20-- 80
％

M5 M5a
原始单核细胞
>80
％，

M5b
主要是幼单及成熟单核细胞

M6
红细胞系≥
50
％，原粒或原单细胞≥
30
％

M7
原始巨核细胞
>20
％



急性淋巴细胞白血病
(FAB)
分类：

L1
原幼淋细胞
>30
％，原始细胞小而一致，核仁不清

L2
核仁较大而不规则

L3
细胞大而胞质高度嗜碱

双表型：同时具备淋巴和粒系表型



世界卫生组织
(WHO)2000
年分型补充及诊断标准补充
(MIC
分型
)
1
．分型

(1)AML
伴染色体异常：

(2)AML
伴多细胞系造血紊乱
(
有或没有
MDS
史的
)
(3)AML
不在
FAB
中
M0
—
M7< br>范畴中的


16
(4)AML
／
MDS
；有明确的与治疗或职业有关引起原因的相关病史
< br>2
．诊断：原始细胞占
30
％改为
20
％可诊断白血病



全国白血病分型会议
(1980
年天津
)
标准

M
1
原始粒细胞≥
90
％，早幼粒细胞很少

M
2
M
2a
：原粒细胞
30
％一
90％，单核细胞
<20
％，早粒细胞以下阶段
<10
％。

M
2b
：原早粒细胞明显增多，以异常的中性粒细胞为主，
(
带核仁、核浆发育不
平衡
)>30
％。

M
3

急性早幼粒细胞白血病：异常早幼粒细胞
>30%
M
3a
：粗颗粒型

M
3b
：细颗粒型

M
4
急性粒单核细胞白血病
(
四种
)
：

M
4a

原始、早幼粒细胞为主，原、幼、成熟单核细胞≥
20
％

M
4b

原、幼单核细胞为主，原、早粒细胞
>20
％

M
4c

原始细胞具粒、单两系细胞形态特征
>30
％

M
4
E
0

除上述特点外，还有粗大而圆的嗜酸嗜碱颗粒占
5
—
30
％。

M
5

急性单核细胞白血病：

M
5a
(
未分化型
)
原始单核细胞≥
80
％

M
5b
(
部分分化型
)
原始和幼稚单核细胞
>30
％，原单
<80
％。

M
6

红白血病：


骨髓 中红细胞系
>50
％，有形态学异常，原粒细胞
(
或原幼单细胞
)I +
Ⅱ
>30
％；
若外周血原粒或原单
>5
％，则骨髓中原粒 或原、幼单细胞要
>20
％。

M
7

急性巨核细胞白血病：


外周血有原巨核
(小巨核
)
细胞，骨髓中原巨≥
30
％，原巨核细胞有单抗或电镜
证实，骨髓往往干抽，活检：原始和巨核细胞增多，网状纤维增加，骨髓细胞少。


白血病细胞遗传学

WHO
分类诊断
AML
的原始 细胞下限从外周血或骨髓原始细胞占
30
％降低至
20
％。另
外认为 ，当出现克隆性重复性细胞遗传学异常时，不管其原始细胞百分比的高低，即可

17
诊断
AML
。
遗传学异常表现为：
t(8
；
21)(q2 2
；
q22)
，
inv(16)(p13
；
q22)
或
t(16
；
16)(p13
；
q22)
以及
t (15
；
17)(q22
；
q12)
。

WHO
确认了上述
4
种特征明确的遗传学异常，
此类
AML
有其独特临床表现，
疗效良好，
30%AML
会具备其中
1
种。

一、急性髓系白血病

2
／
3
患者在诊断时骨髓具有可辩别的染色体核型异常，以相互易位常见。

1
．
Mo
：具有复杂改变，常涉及
5
号、
7
号染色体。

2
．
M
1
：
t( 1
；
3)
；
t(9
；
22)
；
1
号三体
(
即
1
号
+1)+8
等，预后差
(1%AM L
可出现
t(9
；
22)
即
Ph+
，多为
M
1
)
。

3
．
M
2
：
t(8
；
21)(q22
；
q22)
，形成融合基因
AML1
／
ETO
。

30
～
40％
M
2
患者可检到此具特征性改变，此外可同时伴有额外染色体异常。


注：在
t(8
；
21)
检见患者中
M
2
92
％，
M
4
70 %
个别为
M
1
。

4
．
M
3
：①
t(15
；
17)(q22
；
q21)
形 成融合基因
PML
／
RARa
，
90
％以上患者具有以上特
征性的改变，疗效好，生存期长。


②
t( 11
；
17)(q23
；
q21)
形成融合基因
PLZF< br>／
RARa
。
t(5
；
17)
5
．
M
4
：
inv(16)(p13
；
q22)
形成 融合基因
CBFB
／
MYH
Ⅱ，疗效好。常有继发改变：
+8
、
+22
。

6
．
M
5
：常见
1lq23
异常，
t(9
；
11)(p22
；
q2 3)
，
t(10
；
11)(pll
；
q23)
，涉 及基因
MLL
。经拓扑异构酶Ⅱ抑制剂治疗后
(
继发性
)AML中
85 %
可出现
11q23
异常。


①
75
％
M
5
出现
t(9
；
11)，以
M
5a
多见。预后良好。


②
8 0
％儿童
<3
岁，出现
t(10
；
11)
。

7
．
M
6
：
t(3
；
5)( q21;q31)
，其中约
1
／
4
为
M
6
患者。

8
．
M
7
：
inv(3)(q2 1
；
q26)
，预后差。


二、慢性粒细胞白血病
(CML)
1
．
95
％以 上具典型易位
t(9
；
22)(q34
；
q11)
。另有< br>5
～
10
％除易位外，涉及到
9
，
22
以外 的一条或多条染色体异常
(
变异易位
)
。

2
．加速期、急变期染色体变化：

80
％患者发生核型演变，主要 出现附加染色体改变，双
Ph
、
+8
、
I(17q)
、+19
、
+21
、
+22
、
+Y
等。


18

三、急性淋巴细胞白血病
(ALL)
1
．
B
细胞系列结构异常：

(1)
较原始
B
细胞：


①
t(9
；
20)
：
FAB
分型中
L
1
，
L2
，占成人
ALL
的
15
～
33
％，儿童2~5
％，疗效差，复
发率高。


②
1lq2 3
异常，成人
ALL
中
10
％，婴儿
ALL
中占< br>60
～
70
％。


③
t(4
；
11)L
1
，
L
2
，小儿多见。

(2)
成熟
B
细胞：


①
t(8
；
14)(q24
；
q32)
约见于
75
～
90 %
的
B
—
ALL
，主要为
L3
，预后差；


②
t(2
；
8)
见于
5
％的B
—
ALL
；


③
t(8
；
22)
见于
15
％的
B
—
ALL
；


④
t(12
；
21)(p13
；
q2 2)16
～
32
％为儿童
ALL
，成人
3
～
4
％，预后差。

2
．
T
细胞系列：

L
1
，
L
2
：
t(11
；
14)(p13
；
q11) 25
％
T
—
ALL
；

t(10
；
14)(q24
；
q11) 5
～
10
％
T
—
ALL
t(1
；
14)(p32
—
34
；
q11)3
％< br>
t(8
；
14)(q24
；
q11) 2
％


四、慢性淋巴细胞白血病
(CLL)

大约半数
CLL
患者有克隆性核型异常。

1
．< br>12
三体，见
1
／
3
病例，是早期主要特征，预后差；

2
．
13q
异常，占
20
％患者，预后差；

3
．
14q+
异常占
25
％患者，
常见
t(11< br>；
14)(q13
；
q32)
，
t(14
；
18)(q32
；
q21)
，
t(14
；
19)(q32< br>；
q13)
三种。


【治疗】


一、支持治疗：

(
一
)
保护性隔离、预防病毒、霉菌、细菌感染

(
二
)
发热患者应查找原因，并给予广谱抗生素或抗霉菌、抗病毒治疗。

(
三
)
严重贫血给予浓缩红细胞输注，严重出血，血小板
< 10
×
10
9
／
L
者输新鲜的血小
板悬液。


19
(
四
)
粒缺可予
G -CSF3
～
5ug
／
kg
／
d
皮卞注射。


二、化学治疗

(
一
)
急性非淋巴细胞白血病
(AML)
1
．诱导缓解治疗方案：

DA
：
DNR45mg
／
m
2
．
d
×
3d Ara
—
C～
100
～
150mg
／
m
2
／
d< br>×
5
～
7d
IDA
：
Idarubicin 10mg
／
d
×
3d Ara
—
C
用法同上

NA
：
NVT(
米 托蒽醌
)5
～
10mg
／
m
2
．
d
×
3d
，
Ara
—
C
用法同上

EA
：
VPl6(Etoposide)75mg
／
m
2
×
7d
，
Ara
—
C
同上

< br>注：化疗第
6
天行骨穿，增生重度减低，则停用化疗，若增生活跃或可见大量白血
病细胞则将化疗延长至
7
～
9
天。

2
．缓解后巩固治疗方案：


共
6
～
9< br>疗程
(1
个疗程达
CR
：
6
次，
2
个疗程达
CR
：
9
次
)CR
后再用原方案治疗
1< br>～
2
次。化疗间歇期原则上不超过
2
周。

HA
：
HOM
高三尖杉
4mg
／
m
2< br>．
d
×
5
～
7d
，
Ara
—
c 100
～
150mg
／
m
2
．
d
×
7d
AcA
：
Aclacinomycin(
阿克拉霉素
)20mg/d
×
5d Ara
—
C
用法同上

NEA
：
NVT 5
～
10mg
／
m2
．
d
×
3d
，
VPl6
用法同前，
Ara
—
C
同上

MD
—
Ara
—
C
：
1
～
3g
／
d(0
．
5< br>～
1
．
5gql2h)
×
5d
或加量
3d< br>或较大剂量
1d
，根据病人
具体情况定
(
原则住层流室
)
3
．强化维持治疗


方案可灵活选用，交替进行，考虑耐药性问题。

4
．复发治疗方案

AA
：
AMSA(
安丫啶
)8 0mg
／
m
2
．
d
×
5d
，
Ar a
—
C
用法同前；

IA
：
IDAl0mg
／
m
2
．
d
×
3d
，
Ara
—
C500mg
／
m
2
．
d
×
5
～
7d
；
；

MAC
：
MTZ10-12mg
／
m
．／
d
×
3d
，
Ara
—
C150mg
／
m
5
～
7d
。

CTX600~800mg
／
m
2
d2
，
5

中枢神经系统白血病诊断标准

5
．中枢神经系统白血病
(CNSL)
的预防或治疗：

< br>髓系白血病发生中枢神经系统白血病的几率为
1
／
50
左右，单核细胞 的各种亚型的
髓系白血病；
inv(16)
、
t(8
；
21 )
、表达
CD7
、
CD56
的白血病，以及高白细胞的白血病均2
2

20