嫩红素再生障碍性贫血临床路径

2021年2月6日发(作者：杜松林)
再生障碍性贫血
(AA)
临床路径

（
2016
年版）


一、再生障碍性贫血
(AA)
临床路径住院流程

（一）再生障碍性贫血（
AA
）诊断

I
目的：
确立再生障碍性贫血一般诊疗的标准操作规
程，确保病人诊疗的正确性和规范性

Ⅱ范围：
适用再生障碍性贫血病人的诊疗。

III
诊断依据。

根
据
《
British
Committee
for
Standards
in
Haematology:
Guidelines
for
the
diagnosis
and
management of aplastic anaemia.
》
（
2009
）及《血液病
诊断及疗效标准》
（

第三版，科学出版社）

IV
诊断规程


采集病历

现病史应包括患者症状
（贫血、
出血、
感染等相关症状）
,

初始时间、严重程度以及相关治疗情况。

既往史个人史应详细询问有无家族史；询问其他重要脏
器疾病史。

体检应包括：贫血、出血相关体征，有无躯体畸形，有
无感染病灶等。

入院检查


初诊时


常规：


血常规、尿常规、大便常规
+
潜血

、血型


输血前相关检查：
HIV
、梅毒、病毒性肝炎标志物


骨髓


骨髓分类（要观察三系的形态，是否有病态造血；非
造血细 胞比例增高，须注意淋巴细胞及浆细胞形态有无异
常，必要时行胸骨检查）


骨髓活检病理
+
嗜银染色

GPI
锚连蛋白流氏检测（
CD55
、
CD59
）

N-ALP
、
PAS
、铁染色、巨核细胞酶标

< br>染色体核型（必要时行荧光原位免疫杂交如
5
、
7
、
8
、
20
、
21
、
Y
染色体）


流式细胞仪免疫表型分析


造血干祖细胞培养


电镜形态及免疫组织化学（
MPO,PPO
）


彗星实验、
MMC
实验（年龄
< 50
岁需要筛查，我院
不能做，可送标本至放射所）


生化


肝肾功能、空腹血糖


防癌五项


电解质六项


乳酸脱氢酶及同工酶


心肌酶谱


铁代谢四项指标（血清铁，未饱和铁结合力，总铁结
合力，铁饱和度）


可溶性转铁蛋白及其受体


免疫学



免疫球蛋白定量


淋巴细胞亚群、
T/NK
大颗粒淋巴细胞比例、V
β 流
式检测


甲状腺功能全项检测


铁蛋白


叶酸、
Vit B 12
水平检测


促红素（
EPO
）水平检测


免疫学 全套检查（抗核抗体、
ENA
抗体谱、循环免疫
复和物、抗链
O
、类 风湿因子、
C
反应蛋白、
IgG
、
IgA
、
IgM
、
C3
、
C4
）


细胞因子（TN Fα、TGFβ、
sEPO
、
INF-
γ、
IL1
等）

溶血初筛检查

FHB HP

COOMB
实验（直接、间接）及其亚型

HAMS
实验


尿
ROUS
实验


凝血八项


其他

心电图、胸片
/
肺
CT(
如患者合并感染，建议
行肺部
CT
检查
)
、腹部消化系统及其泌尿系统
B
超（如患者
为长期贫血，建议进行心脏彩色超声心动 检查，评价心脏功
能）


眼底、口腔、耳鼻喉检查


细菌、霉菌培养
+
药敏


如果怀疑重 再，入院时常规送鼻、口、咽、皮肤、会
阴、肛周、痰培养及感染部位分泌物培养。


住院中体温大于℃
,
持续
2
天以上，非感染原因难以
解释送 可疑部位分泌物培养


如疑诊为真菌感染，送检
G
实验及
GM
实验（如果有
条件）


治疗后复查


常规检查（血、尿、大便）


外周血


生化全项


可溶性转铁蛋白及其受体


铁代谢指标（铁四项、铁蛋白）


叶酸、
Vit B 12
水平


溶血初筛检查：
FHB
、
HP< br>、
COOMB
、
HAMS
实验


外周血淋巴细胞免疫分型

T/NK
大颗粒淋巴细胞比例（如初诊时比例有异常，
须复查此项，并加做

V β 流式检测）



骨髓检查


骨髓涂片形态学检查


骨髓或组织病理检查

N-ALP
、
PAS
、铁染色、巨核细胞酶标

GPI
锚连蛋白流氏检测（
CD55
、
CD59
）


染色体核型（必要时行荧光原位免疫杂交）


造血干祖细胞培养


彗星实验、
MMC
实验


如患者在服用环保菌素
A
，检测其浓度
C0
及
C2

（二）

治疗

1
判断患者病情并进行分型

患者确诊为获得性再障，需根据血象分为重型再生障碍
性贫血（
SAA
）及非 重型再生障碍性贫血（
NSAA
）
，如果外周
血细胞符合一下三项中的两项， 则可确诊为
SAA
：
1
）中性粒
细胞
< X 109/L
；
2
）血小板
< 20 X 109/L
；
3
）网织红细
胞绝对值
< 20 X 109/L
。如果中性粒细胞
< X 109/L
，
则诊断极重型再生障碍性贫血
（
VSAA
）
。

如不符合以上各项，
则诊断为
NSAA
。诊断分型与患者发病时间无关。
2
本病治疗

NSAA
治疗

此类患 者如果需要定期频繁进行血制品输注，即输血依
赖，治疗建议参考
SAA
患者选择的治 疗方案（流程图
1
）
。

如患者非输血依赖，首选治疗口服环保菌素
A
（
CSA
）
，
初始治疗剂量
3-5mg/kg< br>，根据环胞浓度调整用药剂量，使
C0
维持在成人
200-400 ng/ml
，儿童
150-250 ng/ml
范围。
应用过程中监测肝肾功 能，必要时同时服用保肝药物预防肝
细胞损伤。雄激素对于初诊患者，尤其是儿童及年轻女性，
不常规作为首选治疗，对于
CSA
效果不明显或者无效患者可
以加用，年轻女性因血小 板减低月经量明显增多患者可短期
应用以减轻出血。可选择的药物为司坦唑醇（康力龙）
、十< br>一酸睾酮（安雄）
、丹那唑等药物。雄激素对肝功能影响较
大，须实时监测。
N SAA
患者也可适当加用中成药治疗，如再
造生血片、血宝等，具体用量参考说明书。



图
1. NSAA
治疗流程


图
2. SAA
治疗流程图



SAA
治疗

根据
BCSH 2009
年再障诊断治疗指南，对于年 龄
<40
岁
有同胞供者患者，首选同胞供者造血干细胞移植。移植后治
疗及处 理同其他移植患者（流程图
2
）
。

对于年龄
>40
岁或者无同胞供者或者治疗经费不足以承
担干细胞移植患者，选择强烈免疫抑制治疗（
IST
）
，即抗胸
腺细胞球蛋白
（
ATG
）
序贯口服CSA
治疗。
我院有兔抗人
rATG
（法国）
及猪抗人
pATG
（中国武汉）
两种，
用量分别为
rATG
mg/kg
，
pATG 20-30 mg/kg
，应用前需进行静脉实验或 者皮
试（详细参考药物说明书）
，缓慢滴注每日不低于
10
小时，
连 续应用
5
天。同时应用
1 mg/kg
糖皮质激素（泼尼松）换
算成 静脉氢化考地松及地塞米松与
ATG
同步输注。应用时密
切注意患者有无过敏反应，进 行心电血压血氧监测。治疗同
时或者序贯口服
CSA
（具体用法同
NSAA< br>）
。

ATG
治疗过程中药物应用步骤：

通道一：
ATG
（兔）天
,


或
ATG(
猪
) 20-
30mg/×5
天


通道二：按强的松
1mg/
换算成氢化考的松
50-100mg
，
余换算成等量的地塞米松或甲基强的松龙。

对于
SAA
患者经济能力无法承担
ATG
治疗或
ATG
无法耐
受，推荐患者应用 大剂量环磷酰胺（
HD-CTX
）治疗，剂量为