烧伤治疗-
姓
名
:
刘勇
性
别
:
男
年
龄
:
70
岁
婚
姻
:
已婚
出生地
:
江苏省盐城市盐都区
民
族
:
汉族
发病节气
:
夏至
职
业
:
退
(
离
)
休人员
工作单位
:
——
住
址
:
江苏省盐城市盐都区北龙港镇教办
供史者
:
刘勇
(
本人
)
入院时间
:
2014
年
06
月
22
日
08
时
记录时间
:
2014-6-22 14:11:48
主
诉
:
右侧口角歪斜两月余。
现病史
:
患者两月多天前不慎受凉出现右侧面部表情肌麻痹,右侧口 角歪斜,
刷牙漏水,右眼闭合不全,曾在我院住院三个周期,症状稍有好转。现右侧口眼歪
斜, 右额纹消失,不能皱额,眼闭合不全,有口角流涎,鼻唇沟变浅,口角下垂,
闭眼、露齿、鼓颊、吹口哨 等动作失灵。为求进一步诊治,今来我科。病程中精神
尚可,无意识障碍,无视物模糊、言语不利,无鼻 塞、流涕。目前患者饮食可、夜
寐一般,大小便外观无异常。
既往 史
:
否认
肝炎、
结核、
伤寒
等传染病史,
否认重大手术史,
否认输血史,
无药物、食品过敏史。预防接种史随社会进行。
个人史
:
出生并生长于原籍,否认血吸虫疫水疫区接触史,否认 工业毒物、粉
尘、放射性物质等接触史,否认性病冶游史。适龄结婚,配偶及其子女均体健。
家族史
:
否认高血压、糖尿病及肿瘤等病史。
遗传史
:
否认血友病、白血病等遗传病等病史。
体
格
检
查
体温
36.7
℃
脉搏
77
次
/
分
呼吸
19
次
/
分
血压
120/70mmHg
神志清楚,精神尚可,面容正常,发育正常,营养中等,形体中等,步入病房,
自主 体位,查体合作,问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点瘀斑,浅表淋巴结
未及肿大,头颅大小形态正 常,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,约为
3.0mm
;对
光反应灵敏。眼球运动灵活 ,耳鼻无异常分泌物,伸舌居中,咽部不充血。颈软,
无抵抗,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉不怒张 ,肝颈静脉回流征阴性。胸廓两
侧对称,
肋间隙稍增宽,
两侧呼吸运动对称。
两肺呼吸音清楚,
未闻及干、
湿啰音。
心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内
0.4cm
,无弥散、无猫喘。心脏浊音界正常
范 围。心律齐,心率
7
7次
/
分,未及明显病理性杂音。腹部平坦,腹式呼吸存 在,
无胃肠蠕动波及肠型,无压痛反跳痛。肝脾肋缘下未触及。腹部无移动性浊音;肠
鸣音正常 ,胃区无振水声;前后二阴未检,脊柱四肢关节无畸形。舌淡,苔薄白,
脉弦。
专
科
检
查
右眼睑闭合不全,人中沟向左侧倾斜,伸舌居中,右额纹消失,试闭眼时
,
右
侧眼球向上方转动
,
露出白色巩膜,右侧颊肌瘫痪麻木。
实
验
室
及
器
械
检
查
暂缺。
初步诊断
:
中医诊断
:
1
、面瘫
风寒入络
西医诊断
:
1
、面神经炎
主治医师
:
周悦霞
手签
:
主治医师
:
朱汉清
手签
:
2014
年
06
月
22
日
16
时
38分
病
程
记
录
2014-6-22 10:35:52
患者
刘勇
,
男
,
70
岁
,
已婚
,
因“右侧口角歪斜两 月余”入院。
病例特点:患者两月多天前不慎受凉出现右侧面部表情肌麻痹,右 侧口角歪斜,刷牙漏
水,右眼闭合不全,曾在我院住院三个周期,症状稍有好转。现右侧口眼歪斜,右额 纹消
失,不能皱额,眼闭合不全,有口角流涎,鼻唇沟变浅,口角下垂,闭眼、露齿、鼓颊、
吹 口哨等动作失灵。为求进一步诊治,今来我科。病程中精神尚可,无意识障碍,无视物
模糊、
言 语不利,
无鼻塞、
流涕。
目前患者饮食可、
夜寐一般,
大小便外观无 异常。
查体:
血压:
120/70mmHg
。神志清楚,精神尚可,面容正常 ,发育正常,营养中等,形体中等,
步入病房,自主体位,查体合作,问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、 无瘀点瘀斑,浅表淋
巴结未及肿大,头颅大小形态正常,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,约为
3.0mm
;对光
反应灵敏。眼球运动灵活,耳鼻无异常分泌物,伸舌居中,咽部不充血。颈软 ,无抵抗,
气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉不怒张,肝颈静脉回流征阴性。胸廓两侧对称,肋间隙稍增宽,两侧呼吸运动对称。两肺呼吸音清楚,未闻及干、湿啰音。心尖搏动位于左侧第
五肋间锁骨 中线内
0.4cm
,无弥散、无猫喘。心脏浊音界正常范围。心律齐,心率
7
7次
/
分,未及明显病理性杂音。腹部平坦,腹式呼吸存在,无胃肠蠕动波及肠型,无压痛反跳
痛。
肝脾肋缘下未触及。
腹部无移动性浊音;
肠鸣音正常,
胃区无振 水声;
前后二阴未检,
脊柱四肢关节无畸形。右眼睑闭合不全,人中沟向左侧倾斜,伸舌居中, 右额纹消失,试
闭眼时
,
右侧眼球向上方转动
,
露出白色巩膜,右侧 颊肌瘫痪麻木。舌淡,苔薄白,脉弦。
中医辨证分析:患者以“右侧口角歪斜两 月余”为主症,右侧面部表情肌麻痹
,
口角歪
斜为特征
,
并有口眼不 能自闭
,
口角流涎等表现。属祖国医学“面瘫”范畴。病因为患者老
年男性
,
因感风寒之邪所致。因寒性收引,凝滞致面部经脉受阻,气血运行不畅,筋脉失
养而致经气阻滞 、经筋失养,经筋功能失调。治宜祛风散寒,温经通络。
西医诊断依据:
1
、右侧口角歪斜两月余。
2
、右眼睑闭合不全,人中沟向左侧倾斜,伸舌居中,右额纹消失,试闭眼时
,
右侧眼 球
向上方转动
,
露出白色巩膜,右侧颊肌瘫痪麻木。
3
、本病应与脑血管病变相鉴别,二者均可有口角歪斜及眼睑闭合不全,但后者一般还
?
医院主标题
?
?
文档名称
?
?
姓名
-
标识
?
记录时
?
记录时病区名称
姓名
:
病区:
床号
:
住院号
:
?
住院号
?
?
对象
?
床号
?
有肢体瘫痪及感觉障碍,并可引出病理征,通过体查及头颅
CT
可鉴别。
入院诊断
:
中医诊断:
1
、面瘫
风寒入络
西医诊断:
1
、面神经炎
诊疗计划:
1
、中医科护理常规,三级护理,普食,进一步完善相关检查。
阳白
攒竹
四白
迎香
人中
承浆
地仓
颊车
合谷
以上穴位,平补平泻法,右侧,辅以电针,每日一次。
3
、予直线偏振光照射、中频电刺激疗法等综合治疗。
4
、我科健康宣教。
主治医师
:
周悦霞
手签
:
主治医师
:
朱汉清
手签
:
2014
年
06
月
22
日
14
时
37分
2014-6-23 10:25:20
主治医师朱汉清
查房记录
今日随朱汉清主治医师查房,患者入 院第二天,诉右侧面部不适症状稍有减轻,夜眠欠
安。
朱汉清主治医师详细询问病史及专科检查 如下:
神清,
一般情况可,
右眼睑闭合不全,
人中沟向左侧倾斜,伸舌居中, 右额纹消失,试闭眼时
,
右侧眼球向上方转动
,
露出白色巩
膜,右侧 颊肌瘫痪麻木。舌淡,苔薄白,脉弦。朱汉清主治医师指出患者诊断明确,予以
针灸、直线偏振光照射及 中频电刺激等相关治疗,另予中药汤剂口服治疗,汤剂如下:
黄
芪
30g
丹
参
10g
白
芷
15g
陈
皮
10g
金银花
6g
薏苡仁
15g
全
虫
3g
僵
蚕
10g
白扁豆
10g
甘
草
6g
5
剂(
06-23/06-27
)
主治医师
:
周悦霞
手签
:
2
、针灸治疗,取阳明经穴为主,局部取穴,循经取穴:
每日一剂,分早晚两次,饭后温服。
主治医师
:
朱汉清
手签
:
烧伤治疗-
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