海安人民医院神经内科住院病历---头痛待查

2021年2月6日发(作者：蛔虫病治疗)

姓名：陈桂玲

性别：女

年龄：
24
岁

婚姻：已婚

民族：汉族

籍贯：广西平南

出生地：广西平南


户籍所在地：广西平南


职业：工人

单位：




电话





身份证号码



住址：广西

贵港

平南

入院日期：
2013
年
11
月
26
日
10
点
35
分


病史陈述者：患者本人

主诉
：头痛、发热
1
月余

现病史
：患者自诉
2013
年
10
月
8
日 晨无明显诱因下出现发热
（体温当时未测），
约
2
小时
后出现头双颞 部疼痛，疼痛呈发作性胀痛，每次疼痛约持续
2
小时，扭头时疼痛明显，
夜间
疼痛加剧，疼痛难以忍受以至影响睡眠，自行服用止痛药，用药后头痛有所缓解。伴恶心、
呕吐
（为非喷射性呕吐，
呕出胃内容物，
无血块及咖啡样分泌物）
、
畏寒、
出汗
（夜间尤甚）
、
胸闷及四肢乏力。无头晕、视力下降及视物成双，无耳鸣、饮水 呛咳及口角歪斜。后因头痛
加剧且体温升高（体温达
38.5
度），自觉无法耐受，先 后到过镇卫生所、村定点医疗处及
平南县第二人民医院治疗，
诊断结果不明，
遂均予以 冰袋物理降温、
头孢菌素等进行对症治
疗，症状均未得到改善。
2013
年< br>10
月
22
日开始使用炒热的鸽子粪制成的土方进行敷脸以
降体温，< br>后头痛加剧，
由双侧颞部逐渐波及全头，
遂于
2013
年
11
月
8
日入平南县第二人民
医院住院治疗，予颅脑
MRI
、腰 穿等相关检查，诊断为“病毒性脑膜炎”，予阿昔洛韦、
地塞米松等药物行抗病毒、抗炎、降颅内压等治 疗，后体温降至正常，头痛明显改善。
11
月
20
日停用地塞米松，后又出现 体温升高及剧烈头痛。后为进一步治疗，于
2013
年
11
月
24< br>日入我院急诊，后于
2013
年
11
月
26
日转入我 科。起病以来，精神睡眠不佳，食欲差，
二便正常，体重减轻约
7
公斤。
< br>既往史
：平素健康。曾于
2012
年自然流产
1
次。否认肝炎 、结核等传染病史，否认外伤史、
手术史、输血史及过敏史。按时接种疫苗。

个人史
：出生于广西平南，右利者。自幼上学，
17
岁后到广东的制衣厂打工。无外地长期< br>居住史，未到过流行病疫区，否认吸烟、饮酒及其他特殊嗜好。否认冶游史及性病史。

婚姻史
：
22
岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。

月经及生育史
：
17 5-6/28
，妊
2
产
1< br>，足月顺产
1
胎，自然流产
1
次。

家族史
：父母健在，育有一子，兄弟姐妹均健康，家族中否认有类似此病患者，否认家族中
存在传染病及遗传病 史。


体温
39.1
度

，脉搏
95< br>次
/
分，呼吸
18
次
/
分，血压
100/6 0mmHg
一般情况：发育正常。营养良好，正力体型，神志清楚，正常面容。积极应答，检查合作。
< br>皮肤粘膜：
面色红润，
皮肤无黄染，
无皮下结节及皮疹，
无皮下出血点 ，
皮肤弹性可，
干燥，
无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡，毛发分布正常。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。

头部及其器官



头颅

正常大小无畸形，无压痛、无肿块及结节，无外伤及瘢痕。头发润泽，无脱发。



眼


外形未见异常，
眉毛无脱落，
无倒睫，< br>双眼睑轻度浮肿，
无下垂。
眼球无突出或凹陷，
活动自如，
无震颤及斜 视。
双侧睑结膜未见出血点。
巩膜无黄染，
角膜透明，
无白斑及溃疡。
两侧瞳孔等大等圆，对光反射及集合反射均灵敏。视力未测。



耳

耳廓外形无异常，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。听力未测。



鼻

无畸形，无鼻翼扇动，无血痂，通气良好，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。



口腔

无口臭，唇红润，无疱疹、皲裂及口角糜烂，无缺齿、龋齿。齿龈无 溢脓，无肿胀
及出血。舌体大小正常，舌色正常，舌苔薄白，无齿印，舌无震颤及偏斜。口腔粘膜无出血
点及溃疡。两侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，咽后壁未见充血，未见淋巴滤泡增生。

颈部

两侧对称，柔软，抵抗及压痛。两侧颈静脉无怒张，未见颈动脉搏动增强，气管 居中，
甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。

胸部



胸廓

两侧对称，无畸形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛。肋间隙无增 宽或变窄，无
膨隆或凹陷。