糖尿病药品-
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医院
姓名:
****
科室:中西科
住院号:
0000001****
姓
名:
****
年
龄:
61
岁
住
址:
****
出生日期:
1956.05
工作单位:暂无
详细地址:
*****
联
系
人:
****
入院日期:
2017-5-2
病史申诉者:本人
过敏史(—)
性
别:男
民
族:汉族
婚
姻:
证件号码:
*****
职
业:
-
联系电话:
-
关
系:本人
病历完成日期:
2017-5-2
可靠程度:可靠
0
入
院
记
录
主诉
:右下腹疼痛
3
天,加剧
2
小时。
现病史:
患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛,可忍受,误以为是腰肌劳损,自
己贴 敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊,效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛,
(放射至同
侧会阴部 )腹疼时即感小解,量少。为求治疗,遂急来我院,门诊查诊以“输尿管结石”病
收入我科。
患 者于入院
2
小时前,
突然出现右侧小腹剧烈锐疼,
并向会阴部放射,
伴有恶心、
小便频数,无呕吐,表情痛苦。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食一般,小便频数,< br>大便正常。体重无明显减轻。
即往史:
患者平素身体健康。否认有“结核,伤 寒”等传染病史。无手术外伤史;无输血及
献血史;无药物过敏史。
个人史:
生于原籍,无长期外地居住史,无疫水疫区接触史;无其它特殊不良嗜好。
婚姻史:
适龄结婚,配偶与子女均体健,家庭夫妻和睦。
家族史:
父母健康;否认有家族遗传性
疾
病
病
史
。
体
格
检
查
T 37.0
℃
P 64
次
/
分
R 18
次
/
分
BP 130/80mmHg
发育正常,
营养良好,
卷曲体位,
查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,
未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓
无畸 形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻
腔无异常分泌物, 无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无
肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒 张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋
间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。双肺触 诊语颤正常,无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,
无浊音及实变。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩 擦音。心前区无隆起,心界无扩
大,心率
64
次
/
分,心音有力,节 律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,无
腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显 包块,右肾区叩击痛阳性(
+
)
,肝脾肋缘未
及,肠鸣音正常。肛门及外生殖 器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病
理反射未引出。
0
/
5word.
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医院
姓名:
****
科室:中西科
住院号:
0000001****
专科检查
腹软,右下腹压痛无 反跳痛,无腹肌紧张,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触
及明显包块,右肾区叩击痛阳性(+
)
,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。
辅
助
检
查
12
血常规:
RBC 3.96
×
10
/L WBC 6.8
×
10
9
/L Hb 123g/L PLT:183
×10
9
/L
。尿常规:
WBC(+);RBC(+)
腹部彩超示 :
1.
肝内稍高回声;
2.
双肾小结石并右肾轻度积水。心电图示:
1
心电轴正常。
2017-05-02 11:00
初步诊断:
1.
输尿管结石
2.
肾结石
医师:
首次病程记录
1
/
5word.
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