宜昌中心医院心力衰竭患者心脏康复中药物处方的管理策略

2021年2月6日发(作者：槐花)
心力衰竭患者心脏康复中药物处方的管理策略



心力 衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈
或射血能力受损的一组复杂临床综合征， 是心脏疾病的严重和终末阶段，
死亡率高，预后不良，是当今最重要的心血管病之一。正因如此，美国心
脏病学教授
Eugene Braunwald
认为“心力衰竭是心脏病治疗最后的战
场”。
我国是心衰大国。
根据对
35~74
岁城乡居民共
1 5518
人随机抽样调
查的结果，心衰的患病率为
0.9
％，估计我国心力衰 竭患者有
450
万。尽
管药物治疗已经取得明显效果，但心衰病程漫长，多重因素均可 影响心衰
病情和预后，因此，以药物治疗为基础，辅以心脏康复的心衰整体治疗策
略应运而生。


一、心衰患者心脏康复体系的建立和综合管理


1
、心脏康复体系的建立



在上个世纪90
年代世界卫生组织对心脏康复治疗提出如下目标：向
有利的方向影响疾病潜在的病因， 以及确保心脏病患者拥有尽可能良好的
身体、精神和社会生活状况的行为总和，从而使患者能够通过自身 的努力
尽可能地保存或恢复在社会生活中的正常地位。在过去的近半个世纪里，
心脏康复从一个 监督患者安全地进行体力活动的简单计划逐步发展成为
一个综合学科计划，包括医学评估、运动训练、营 养咨询、教育及危险因
素控制、心理咨询。在多学科的整合下，心衰患者心脏康复策略逐步形成
体系。现代心脏康复的概念不仅包含了康复的含义，而且还包含了一、二
级预防。它是通过多层次的干预 手段，实现全面的康复目标。


2
、心衰患者心脏康复的核心



心衰患者心脏康复的首要目标是帮助患者恢复生活自理能力和增加有< br>规律的体力活动。因此运动训练成为心衰患者心脏康复的核心，但同时也
是心脏康复的难点和挑战 。
20
世纪
70
年代末以前，运动被列为心衰患者
的禁忌。循证医学 证据拓宽了我们对运动训练在心脏康复中的认识，证实
运动可以改善慢性心衰患者运动耐力，提高生活质 量，改善情绪，并且多
项研究发现运动能够改善心衰患者全因死亡、全因住院、心血管原因死亡
和心血管原因住院等结局。基于此，慢性心衰运动康复已经得到了包括美
国心脏病学会基金会及美国心脏 协会（
ACCF/AHA
），欧洲心脏病学会
（
ESC
）等国际指南 的有力推荐。我国也在《中国心力衰竭诊断和治疗指
南
2014
》中以
I A
级别推荐慢性心衰患者进行运动训练。


3
、慢性心衰患者运动评估



慢性心衰患者 运动训练前应做详细评估，严格把握心衰患者运动康复
适应证与禁忌证。纽约心脏病协会
（NYHA
）
心功能分级
I~III
级的稳定性
心力衰竭患者均应 考虑接受运动康复；参照
2011
年欧洲心血管预防与康
复学会和心力衰竭协会共同发 布的共识中所列慢性心力衰竭患者运动试
验和训练禁忌证，对于符合运动康复标准的患者进行危险分层， 以判断运
动中是否需要心电图、血压监测及监测次数，争取最小风险最大获益。



心肺运动试验（
CPET
）是评估心衰患者心脏功能的金标准， 试验中患
者的运动表现以心率和氧耗进行具体量化，是评价患者心肺功能、制定运
动处方的重要 依据。但该试验操作难度大，需要专门的设备和场地，专业
的医护团队，同时也需要患者的耐心配合，研 究者也在积极探索操作性较
强，增加心衰患者参与度的简易运动试验。


6
分钟步行试验（
6MWT
）由于可操作性强，患者接受度高，近年来
被广泛 应用，成为运动评估的重要替代手段。然而由于心衰患者常合并其
他骨骼肌肉系统疾病，加上耗时较长， 患者的完成情况并不理想，仍有改
良的空间。
Harris
等于
2017年在
JACC heart failure
上发表了心衰患者
60
英尺 步行试验
（
60ftWT
）
的相关研究结果，
他们发现
60 ftWT
与
6MWT
有良好的相关性，同样能够预测心衰患者的死亡和再住院结局，同 时耗时
更少，所需要的空间更小，参与度更高，有望得到广泛的推广，成为训练
前及训练效果评 估的重要手段。


4
、慢性心衰运动处方的制定和实施



根据患者在运动评估中的表现可以为其制定运动处方。运动处方内容
包括 运动形式、运动强度、运动时间和频率。《慢性稳定性心力衰竭运动
康复中国专家共识》中建议，有氧运 动是慢性心衰患者运动康复的主要形
式，辅以适度的抗阻力运动；运动时间为
30~60
分钟，包括热身运动、
真正运动时间及整理运动时间，
运动频率为每周
3~5
次；
运动强度需参照
心率、峰值耗氧量（
peak VO2
）、无氧代谢阈 值（
AT
）以及
Brog
自感
劳累分级评分等确定。关于心衰患者运 动模式的选择尚无定论，尽管有研
究发现相较于中等强度连续运动（
MCT
），高强度 间歇运动（
HIIT
）对心
功能的改善和患者的运动表现有更显著的提高，但该项研究 的结果并未得
到多中心大样本临床试验的证实，患者的接受度较低，执行难度较大，目
前更倾向 于建议患者选择中等强度连续运动。为了增加趣味性，提高依从
度，可以尝试将传统的太极拳、八段锦、 五禽戏等中国特色运动形式糅合
到心衰患者运动处方中。在运动处方的实施中最重要的是要坚持个体化、
循序渐进、持之以恒的原则。运动康复在慢性心力衰竭患者康复中最大的
问题是依从性差，一旦运动康复停止，
作用效果也会在
6
个月内逐渐消失，
因此长期坚持运 动康复十分必要。


5
、慢性心衰危险因素的管理



除了运动能力恢复外，心脏康复的另外一个目标是控制可修正的危险
因素 ，包括戒烟，合理膳食，控制体重、血压，治疗糖尿病和血脂紊乱，
以及强调改善生活方式的治疗教育。 在预防心血管疾病所推荐的所有要修
正的生活方式中，戒烟最重要且成本效益最好，但戒烟具有非常大的 挑战
性，除了个体在身体和精神上的成瘾，社会和其他行为因素也影响深远，
但仍应为患者提供 相关个体化咨询，以期实现和强化戒烟行动。合理膳食
的建议包括适度饮食，以植物为主，减少饱和脂肪 酸和胆固醇的摄入，增
加多元不饱和脂肪酸和单一不饱和脂肪酸的摄入，适当分配卡路里来源，
以及增加纤维素的摄入。多项研究也为心脏康复中体重、血压、血糖和血
脂的理想目标提供依据。医生除 了提供具体的治疗建议以外，还应为患者
提供治疗教育，通过多种形式使患者了解心脏康复对于病情改善 的重要意
义，最终目的是使患者能够主动完成自己的药物治疗和生活方式干预。


6
、慢性心衰患者社会心理问题的干预



处 理患者社会心理问题也是心脏康复的重要目标。慢性心衰患者常合
并有不同程度的精神心理问题，比如焦 虑、抑郁等。这些精神心理问题常
伴随急性心血管事件的发生，此外会降低患者的运动能力，降低生活质 量
和幸福感，应及时干预。可以通过实行“双心治疗”，即心内科与精神心理
科合作，给予精神 药物和心理干预治疗（如支持疗法、认知疗法和自我放
松等），从而提高生活质量，达到心衰患者的精神 康复。


二、心力衰竭患者心脏康复中药物处方的管理


1
、改善心力衰竭患者预后的治疗


（
1
）
ACEI/ARB


ACEI
：
1987
年
,
首项用
ACEI
治疗心衰的
CONSENSUS
研究证
实
,ACEI
类 药物可使心衰所致死亡率降低
27
％，
修复衰竭心肌的生物学性
质
,
阻断神经内分泌系统的激活和心肌重塑是心衰治疗的关键，
心衰治疗决
策因此发生了根 本性转变。
ACEI
类药物是第一类被证明能降低心衰死亡
率的药物
,也是现在心衰治疗的基石，
循证医学证据累积最多、
公认的治疗
心衰的基石和首选 药物。所有
LVEF
值下降的心衰患者，都必须且终身使
用，除非有禁忌症或不能耐受



慢性
HF
－
REF
常用 的
ACEI
及其剂量：见附表


ARB
：缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦有临床试验证实可降低心衰患者病
死率。


ARB
适应症基本与
ACEI
相同，
推荐不 能耐受
ACEI
的患者，
也可用于
经利尿剂、
ACEI
、< br>BB
治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮
受体拮抗剂的有症状心衰患者。< br>既往应用
ARB
治疗
HF
临床试验有：
ELITE
II
、
OPTIMAL
、
CHARM
替代试验、
Val－
HeFT
、
CHARM
－
Added
等均
证 实此类药物有效。



选择初始剂量的
ACE
或
ARB
；
每两周增加一次
ACEI/ARB
；
剂量至达< br>到最大耐受剂量或靶剂量，开始服药至滴定期间监测血压、肾功能。





（
2
）β受体阻滞剂



β受体阻滞剂为首选，
被誉为慢性心衰治疗的基石，
可降低全因死亡率
约35
％，降低心脏性猝死率约
45
％。β阻滞剂适应症为：
NHYAⅠ、Ⅱ、
Ⅲ，需终身使用、除非禁忌或不耐受，
NHYA
Ⅳ
a
，病情稳定
(4
天未静脉
用药、
无液体潴留
)
后使用。应用原则是尽早使用，
不能等到其它方法无效
才用、从小剂量开始，逐渐增加、必须最大目 标量或最大耐受剂量。靶目
标心率：静息心率
55
～
60
次
/
分。
2
～
3
月后出现疗效，不良反应发生在
早期。



常用药物有酒石酸美托洛尔：起始剂量

6.25 mg, bid
或
tid
，最大剂
量
50 mg, bid
或
tid
；琥珀酸美托洛尔：起始剂量
12.5
－< br>25 mg/d
、最
大剂量
200 mg/d
；



比索洛尔：起始剂量
1.25 mg/d
、最大剂量
10 mg/d
；卡维地洛
:
起始剂量
3.125 mg, bid
、最大剂量
25 mg, bid
。



选择初始剂量的选择性β受体阻滞剂；
每两周增加一次剂量，
直至达到
最大耐 受剂量或靶剂量，开始服药至滴定期间监测心率、血压和有无充血
症状。


（
3
）使用
ACEI/ARB
后病情稳定的患者换用血管紧张素受体脑啡肽酶 抑
制剂（
ARNI
）



在引入金三 角治疗方案后，慢性
HF
的生存率有所提高，但死亡率仍
处于高水平，约
50
％的患者在诊断后
5
年内死亡。既在现有的标准药物
治疗下，死亡率仍居高不 降。



诺欣妥是首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂
(ARNI)
，是一种新型药
物，
可同时抑制脑啡肽酶和
AT1
受体 、
诺欣妥是沙库巴曲和缬沙坦两种成
分以
1:1
摩尔比例结合而成的盐复合物 。


PARADIGM
－
HF
是
H FrEF
患者中规模最大、地域范围最广、种族最
多的死亡率－发病率研究。
PARA DIGM
－
HF
研究显示与依那普利相比，
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（
ARNI
）诺欣妥?
：疗效更好：显著降
低心衰住院和心血管死亡风险；改 善心衰症状和生活质量。安全性更佳：
咳嗽、高钾血症或肾损害发生比例更低；因不良事件而终止治疗更 少；低
血压较多，但终止治疗的情况未增加；不增加严重血管性水肿风险。

基
于
PARADIGM
－
HF
研究结果，欧美指南同步对诺欣妥?进行
I
类推荐。


2017
美国心脏病学会
(ACC)/
美国心脏协会
(AHA)
美国心衰学会
(HFSA)
指 南推荐：对于慢性
HFrEF
患者，推荐给予
RAS
抑制剂
(ACE I [I
级推荐，
A
类证据
]
、
ARB [I
级推 荐，
A
类证据
]
、
ARNI[I
类推荐，
B
－
R
类证据
])
联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，< br>以降低发
病率和死亡率，对于
NYHA II
或
III
级，能 够耐受
ACEI
或
ARB
的慢性有
症状的
HFrEF
患者，推荐以
ARNI
替代
ACEI
或血管紧张素
II
受 体拮抗剂
(ARB)
，以进一步降低发病率和死亡率

[I
类推荐，
B
－
R
类证据
]
。


2016
欧洲心脏病学会
(ESC)
急慢性心衰诊断 治疗指南推荐：对于经血
管紧张素转化酶抑制剂
(ACEI)
、β受体阻滞剂或
MRA
治疗后仍有症状的
HFrEF
患者，可使用
ARNI
替代< br>ACEI
进行治疗，以进一步降低心衰住院
和死亡风险

(I
类推荐，
B
类证据
)



如果患者使用
ACEI/ARB
后病情稳定，血压维持稳定，
GFR
＞
30
ml/min
，应考虑将
ACEI/ARB
更换为
ARNI, 从
ACEI
过渡到
ARNI
时，
应严格遵守停用
36< br>小时
ACEI
，
以避免血管水肿，
但从
ARB
切换到
ARNI
时不需要提前停药。


ARNI
的 适应证是：
LVEF
≤
40
％，
NYHA
心功能Ⅱ级的心力 衰竭。


（
4
）醛固酮受体拮抗剂



血管紧张素转换酶抑制剂（
ACEI
）治疗慢性充血性心力衰竭二级预防
的有 效性早已被普遍接受，但
ACEI
长期治疗中，循环和组织中的醛固酮
经历一段时间短 暂降低后，继而又恢复甚至或超过原来水平，这种现象称
醛固酮逃逸。研究发现，尽管联合应用了
ACEI
或血管紧张素受体拮抗剂
（
ARB
），也不能完全长期抑制醛固酮 的产生，且醛固酮逃逸现象比较普
遍。
1999
年发布的
RALES
研究入选了
1663
例
NYHA III
－
IV
级、左室< br>射血分数（
LVEF
）
<35
％的重度心衰患者，在应用传统抗心衰药 物（襻利
尿剂、
ACEI
、
地高辛、
β受体阻滞剂）
的基础 上随机给予安体舒通
25mg/d
或安慰剂，平均随访
24
个月，结果显示长 期小剂量口服安体舒通可使心