毛威心力衰竭的护理查房范文

2021年2月6日发(作者：高尿酸血症)
急性心力衰竭的护理查房


病例简介

患者：李王氏，< br>83
岁，神情，精神差，急性面容，因“反复胸闷、气喘
3
天，加重
2
小时余”
。

于
2011
年
9
月
1
日
10:23
入住急诊科，
T36.0
℃，
P:112< br>次
/
分，
R:20
次
/
分，
BP:140/ 90mmHg
。代诉无明显诱因下出现胸闷、气喘，活动后明显，
不能平卧，伴咳嗽，咳少许白 粘痰。查：气喘貌，口唇无发绀，颈部软，颈
静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗，两肺底闻 及湿罗音。

入院后遵医嘱给予呋塞米
20mg
静推
st
、 吗啡
5mg
肌注
st
、吗啡
3mg
静推
st
、
5%GS50ml+
硝酸甘油
5mg 5ml/h
泵入，
内科常 规一级护理，
低盐低
脂饮食，半卧位，持续心电监护、血氧饱和度监测，持续吸氧
2L /min
吸入，
长期治疗头孢西丁、阿奇霉素、舒血宁、果糖、阿司匹林，以抗炎、扩血管、< br>营养心肌、利尿及对症支持治疗。

急查血常规

白细胞计数



24.37x10^9/l

中性粒细胞计数



22.37x10^9/l
中性粒细胞百分比
91.74
﹪

血小板计数



964x10^9/l
生化结果

谷草转氨酶



72

u
谷丙转氨酶

97.5

u

尿素氮


15.5

mmol/l
乳酸脱氢酶


1123 u/l
D-D
二聚体


14 ug/ml
K
离子



3.17
定义

急性心力衰竭
（
acute heart failure
）
是指由 于器质性心脏病发展到心肌收
缩力减退使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉瘀血
动脉系统严重供血不足，常见于急性心肌炎、心肌梗塞严重心瓣膜狭窄，急
性的心脏容量负荷过 重，快速异位心律临床上以极度烦躁、极度气促，咯白
色泡沫或粉红色泡沫痰双肺干湿性罗音为特点。< br>
病因

1
．感染：可直接损害心肌或间接影响心脏功能，如呼吸道感 染，风湿活
动等。

2
．严重心律失常：特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速
等。

3
．贫血、妊娠、分勉、过多过快的输液、过多摄入钠盐等可增加心脏负
荷。

4
．过度的体力活动和情绪激动，可增加心脏负荷。

5
．洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。

6
．其他疾病，如肺栓塞等。


发病机制

心肌收缩性减弱

心室舒张功能异常

心脏各部分舒缩活动的不协调性

疾病分级

急性心力衰竭的临床严重程度常用
Killip
分级：


I
级：无急性心力衰竭；体力活动不受限制，日常活动无症状

。

Ⅱ级：急性心力衰竭，肺部中下肺野湿性
啰
音，心脏奔马律，胸片见肺淤
血； 体力活动不受限制，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。



Ⅲ级 ：
严重急性心力衰竭，
严重肺水肿，
满肺湿
啰
音；
体力活动 明显受限，
体力活动不受限制，轻度日常活动即可引起上述症状。


Ⅳ级：心源性休克。不能从事任何体力活动，休息时也有症状，体力活
动后加重。


临床表现

病人常突然感到极度呼吸困难，迫坐呼吸，恐惧表情，烦燥不安 ，频频
咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出，
面色苍白， 口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿罗音，心脏听诊可
有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉 。血压下降，严重者可出现心原性
休克。

突发严重呼吸困难，呼吸频率常达
30
－
40
分钟，强迫坐位、面色灰
白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽， 咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑
缺氧而致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血 压可
持续下降直至休克。肺水肿如不能及时纠正，则终致心源性休克。听诊时两
肺布满湿性罗音 和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期
第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢 进。


鉴别诊断

一、心性哮喘与支气管哮喘的鉴别前者多见于中 年以上，有心脏病史及
心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿罗音，对强心剂有效
;
而后
者多见于青少年
,
无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史< br>,
肺内满
布哮鸣音，对麻黄素，肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。


二、右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别三者均可出现肝脏肿
大，腹水、但右心衰竭多 伴有心脏杂音或肺气肿，心包积液时扩大的心浊音
界可随体位而变动，心音遥远，无杂音，有奇脉
;
缩窄性心包炎心界不大或稍
大，无杂音，有奇脉。


三、临床 上还需对左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭作一个鉴别诊断，心
力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有 密切关系。左心衰竭的临床特点
主要是由于左心房和
(
或
)
右心室衰 竭引起肺瘀血、肺水肿
;
而右心衰竭的临床
特点是由于右心房和
(
或
)
右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。


1
、左心衰竭
. (1)
呼吸困难
:
是左心衰竭的最早和最 常见的症状。主要由于
急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的
一种表现，胸闷
.
气喘。病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频
繁，< br>出现严重的呼吸困难。

(2)
咳嗽和咯血
:
是左心衰竭的常见症状。

(3)
其它
:
可有疲乏无力、失眠、心悸等。


2
、右心衰竭。

(1)
上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状。常伴 有食欲不
振、恶心、呕吐及上腹部胀痛。

(2)
颈静脉怒张：是右心衰竭的一个较明显征
象。

(3)
水肿：
心衰性水肿多先见于下肢，
呈凹陷性水肿，
重症者可波及全身，
下肢 水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。

(4)
紫绀：右心衰
竭者多有不同程度的紫绀。

(5)
神经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等
症状。

(6)
心脏体征：主要为原有心脏病表现。


3
、全心衰 竭：可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰
竭的临床表现为主。


此病人是全心衰患者，口唇无发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，
两肺底呼吸音粗，两肺 底闻及湿罗音。

治疗方案

1
一般治疗①应置于监护病房，
密切观察病情和生命体征；
②体位；
取坐
位；双腿下垂；③高流量吸氧；④四肢轮换 扎止血带。

2
一般药物治疗①吗啡
3
～
5mg
， 静脉注射
3
分钟，必要时
1s
分钟后可
重复，共
2
～
3
次；或
5
～
10mg
皮下或肌内注射；③呋塞米
20
～
40mg
，静
脉注射，必要时可重复；③氨茶碱

0
·
25g,5%
葡萄糖水
20ml
稀释后静脉缓慢
推注< br>10
分钟）
，
必要时
4
～
6
小时后可重复；
④糖皮质激素，
地塞米松
5
～
10mg
静脉注射。

3
血管活性药物应用①硝酸酯类

硝酸甘油静脉滴注，起始剂量
5< br>～
10pg
／
min
，
可递增至
100
～< br>200pg
／。
in
；
或硝酸异山梨酯
1
～
10mp
地静脉滴注；
o
硝普钠，起始剂量宜小，
25pn
／’mln
，根据血压调整至合适的维持量；③几
茶酚胺类正性肌力药：多巴胺
5～
15Un
／（
kn
·
mln
）
，多巴酚丁胺
3
～
10pg
／
（
k
·
。
in< br>）
，均静
ry
＄注；④磷酸二酯酶抑制剂：米力农先给予负荷量
50u n
／
kn
，继以

0
375
～
0 75un
／（
k
·
min
）静脉摘注；⑤
BNP
：重组

B
型钢尿肽
（
rhBNP
）
先给予负荷量

15
～
Zpg
／
kg
静脉推注，
继以静脉滴注维持
o0075
～
om
爬八
b
·
un
）
。< br>
4
伴低血压倾向患者静脉用药的选择

根据收缩压和肺淤血情况来选 择用
药①收缩压＞
100mmHg
，
有肺淤血：
可应用吹塞米加血管 扩张剂
（硝酸甘油、
硝普钠）
；
o
收缩压

85< br>～
100mmHg
，有肺淤血：应用血管扩张剂和（或）正
性肌力药（多巴酚丁 胺、磷酸二酯酶抑制剂）
；③收缩压＜
85
。
mHg
，无肺淤
血，也无颈静脉怒张：快速补充血容量；④收缩在
M85mrnHs
，有肺淤血：
在 血流动力学监测下补充血容量（肺锻压应＜
18mmHg
）
，应用多巴胺或去甲
肾上腺素。

护理诊断