身上起疙瘩很痒-
中华心血管病杂志
2007
年
12
月第
35卷第
12
期
Chin J Cardiol
，
December 2007
，
V
ol.35 No.12
对策研究
2007
中国慢性心力衰竭诊断治疗指南
中华医学会心血管病学分会
中华心血管病杂志编辑委员会
前
言
心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重 阶段，其发病率高，
5
年
存活率与恶性肿瘤相仿。
近期内心衰的发病率仍将继 续增长，
正在成为
21
世纪最重要的心血管病症。
据国外统计，人 群中心衰的患病率约为
1.5%
～
2.0%
，
65
岁以上可 达
6%
～
10%
，且在过去的
40
年中，心衰导致的死亡增 加了
6
倍。我国对
35
～
74
岁城乡居民共
155 18
人随机抽样调查的结果：心
衰患病率为
0.9%
，按计算约有
4 00
万心衰患者，其中男性为
0.7%
，女性为
1.0%
，女性高于 男性
（
P
<0.05
）
，不同于西方国家的男性高于女性。这种差异 可能和我国多见于女性的风湿性瓣膜病心衰
发病率较高有关。随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，城 市高于农村，北方明显高于南方。这种
城乡比例和地区分布，
与我国冠心病和高血压的地区分布 相一致，
而这两种疾病正是心衰的主要病因。
据我国部分地区
42
家医院，在
1980
、
1990
、
2000
年
3
个全 年段，对心衰住院病例共
10714
例所作的
回顾性调查，病因中冠心病由
1 980
年的
36.8%
上升至
2000
年的
45.6%，居各种病因之首；高血压病
由
8.0%
上升至
12.9%
；而 风湿性心瓣膜病则由
34.4%
下降至
18.6%
。此外，各年段心衰死亡率 均高于
同期心血管病住院的死亡率，
3
个年段分别为
15.4%
、< br>8.2%
、
12.3%
比
5.6%
、
6.2%
、
2.6%
，提示心衰
的预后严重。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（
59 %
）
、心律失常（
13%
）
、猝死（
13%
）。
心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎 症等）
，
引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和
(
或
)< br>充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和
液体潴留。心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即 使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍
可自身不断发展。
目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。
心肌重构是由于一系列复杂的分子和细
胞机制造 成心肌结构、功能和表型的变化
[1]
。其特征为：①伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥
大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；②心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点；③心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。
临床上可见心肌肌重和心室容量的增加，
以及心 室形状的
改变，横径增加呈球状。
在初始的心肌损伤以后，肾素
-
血管紧张素
-
醛固酮系统（
RAAS
）和交感神经系统兴奋性增高，
多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能
恶化 ，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经
内分泌的 过度激活，阻断心肌重构
[2]
。
慢性心衰
(CHF)
的 治疗在
20
世纪
90
年代以来已有了非常值得注意的转变：从短期血流动力学
/
药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标 不仅仅
是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而 降
低心衰的死亡率和住院率。
2001
年美国心脏病学院
/
美国心脏 学会（
ACC/AHA
）
、欧洲心脏病学会
（
ESC
）和< br>2002
年中国的心衰指南都确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则。
2005< br>版的
ACC/AHA
、
ESC
心衰指南中神经内分泌抑制剂如血管紧张 素转换酶抑制剂
(ACEI)
和
β
受体阻滞剂等
仍是基本治疗
[3]
（Ⅰ类推荐，
A
级证据）
。
1
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对策研究
本指南包括收缩性和舒张性
CHF
。急性心衰未包括在内 ，但有
CHF
急性发作的专节。
本指南的重点是
CHF
的药物治疗。非药物治疗仅作简要介绍。
瓣 膜性心脏病心衰主要的治疗是手术修补或置换瓣膜。
由于该病的临床特殊性，
应用神经内分泌< br>抑制剂治疗
CHF
的长期临床试验，均未入选此类患者。本指南仅在专节中作简要阐述。 某些特殊人
群，如并存其他疾病（高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、贫血、肾功能不全等）的心衰， 本指南
均列专节介绍。
本指南采用国际通用的方式，
对每种诊疗措施均标明 了推荐类别和证据水平的分级，
以利于在临
床实践中正确应用。
推荐类别：
Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。
Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中Ⅱ
a
类指 有关证据
和（或）观点倾向于有用和（或）有效；Ⅱ
b
类指有关证据和（或）观点尚不 能充分说明有用和有效。
Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。
证据水平的分级：
A
级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析。
B
级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究。
C
级为专家共识和（或）证据来自小型研究。
心衰发生发展的各阶段和主要防治措施
根据心衰发生发展的过程，
从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病，
出现心衰症状直至难治
性终末期心衰，可分成< br>A
、
B
、
C
、
D
四个阶段，从而提供了从< br>”
防
”
到
”
治
”
的全面概念
[3]
。这四个阶段
不同于纽约心脏学会
(NYHA)
的心功能分级，是两种不同的 概念。
阶段
A
为
”
前心衰阶段
”
（
Pre-HeartFailure< br>）
，
包括心衰的高发危险人群，
但目前尚无心脏的结构或功能异
常，也 无心衰的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代
谢综合征等 最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿
热史，或心肌病 家族史等患者。
这一阶段应强调心衰是可以预防的。
60%
～
80 %
心衰患者有高血压。根据弗明翰心脏研究，高血
压导致
39%
男性心衰和< br>59%
女性心衰；而控制高血压可使新发心衰的危险降低约
50%
。糖尿病患者
每年有
3.3%
发生心衰；
50
岁以上、尿白蛋白
>20m g/L
患者
4%
发生心衰，其中
36%
死亡；女性发生
心衰 的危险较男性高
3
倍。
UKPDS
试验表明，伴高血压的糖尿病患者应用ACEI
、
β
受体阻滞剂，新
发心衰可下降
56%
。< br>
治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病：
如积极治疗高血压、
降 低血压至目标水平，
戒烟和纠正血脂异常，
有规律的运动，
限制饮酒，
控制代 谢综合征等；
有多重危险因素者可应用
ACEI
（Ⅱ
a
类，
A
级）
；血管紧张素受体阻滞剂（
ARB
）也可应用（Ⅱ
a
类，
C
级）
。
二．阶段
B
属
”
前临床心衰阶段
”
（
Pre-ClinicalHea rtFailure
）
。患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展
成结构性心脏病 ，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有
MI
史等。这一阶段相当于无症状
性 心衰，或
NYHA
心功能Ⅰ级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展，因 此，
这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。
2
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对策研究
治疗措施：
?
包括所有阶段
A
的措施。
?
ACEI
、
β
受体阻滞剂可应用于左室射血分数（
LVE F
）
低下的患者，不论有无心肌梗死（
MI
）史
(
Ⅰ类，< br>A
级
)
。
?
MI
后伴
LVEF
低， 不能耐受
ACEI
时，可
应用
ARB(
Ⅰ类，
B
级
)
。
?
冠心病（
CHD
）合适病例应作冠脉血运重建术(
Ⅰ类，
A
级
)
。
?
有严重血
流动力 学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术
(
Ⅰ类，
B
级
)
。
?
埋藏式心脏除颤复
律器（
ICD
）可应用于
MI
后、
LVEF≤30%
、
NYHA
Ⅰ级心功能、预计存活时间 大于一年者。
其他治疗：心脏再同步化治疗（
CRT
）的推荐尚无证据。不 需应用地高辛（Ⅲ类，
C
级）
。不用
心肌营养药（Ⅲ类，
C
级）
。有负性肌力作用的钙拮抗剂（
CCB
）有害（Ⅲ类，
C
级）< br>。
三．阶段
C
为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以 往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目
前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一 阶段包括
NYHA
Ⅱ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心
功能患者。
阶段
C
的治疗包括所有阶段
A
的措施，并常规应用利尿剂（Ⅰ类，
A
级）
、
ACEI
（Ⅰ类，
A
级）
、
β
受体阻滞 剂（Ⅰ类，
A
级）
。为改善症状可加用地高辛（Ⅱ
a
类，
A
级）
。醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类，
B
级）
、
ARB
（Ⅰ类或Ⅱ
a
类，
A
级）
、硝酸酯类（Ⅱ
b
类，< br>C
级）等可应用于某些选择性患者。
CRT
（Ⅰ类，
A
级）< br>、
ICD
（Ⅰ类，
A
级）可选择合适病例应用。
四．阶段
D
为难治性终末期心衰阶段。
患者有进行性结构性心脏病，
虽经积极的内科治疗，
休息时仍有症状，
且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能 安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏
移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分
NYHA
Ⅳ级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平
均生存时间仅
3.4
个 月。
阶段
D
的治疗包括所有阶段
A
、
B
、
C
的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、
静脉滴注正性肌力药以缓 解症状；如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透
析。应注意并适当处理重要的 并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。
心衰患者的临床评估
一．临床状况评估
（一）心脏病性质及程度判断
收缩 性心衰的临床表现为：
?
左室增大、左室收缩末期容量增加及
LVEF
≤40%
；
?
有基础心脏病
的病史、症状及体征；
?
有或 无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等。
1
．病史及体格检查：可提供各种心脏病 的病因线索，如
CHD
、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病
和先天性心脏病。应询问吸烟 、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿
瘤药物，例如蒽环类抗生素或大剂 量环磷酰胺等病史。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。应特
别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、 细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样
变，以及嗜铬细胞瘤等病史。根据临床症状 及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。
2
．二维超声心动图（
2D E
）及多普勒超声：可用于①诊断心包、心肌或瓣膜疾病。②定量或定
性房室内径、心脏几何形 状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关
闭不全程度，测量
L VEF
，左室舒张末期和收缩末期容量（
LVEDV
，
LVESV
）
。③区别舒张功能不全
和收缩功能不全。④估测肺动脉压。⑤为评价治疗效果提供客观指标。< br>
推荐采用
2DE
的改良
Simpson
法测量左室容量及< br>LVEF
，和造影或尸检比较，相关性较好。由于
超声检查简便、价廉、便于床旁检查及 重复检查，故左室功能的测定还是以此法最为普遍。
3
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对策研究
3
．核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可准确测定左室容量 、
LVEF
及室壁运动。后者可诊
断心肌缺血和
MI
，并对鉴别扩张 型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。
4
．
X
线胸片：提供心脏增 大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。
5
．心电图：提供既往
MI< br>、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。有心律失常时应作
24
小
时动态心 电图记录。
6
．冠状动脉造影：适用于有心绞痛或
MI
，需血管重 建，或临床怀疑
CHD
的患者；也可鉴别缺
血性或非缺血性心肌病。但不能用来判断存 活心肌，而有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室
功能。
7
．心肌活 检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊
断。
（二）心功能不全的程度判断
1
．
NYHA
心功能分级： Ⅰ级，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、
乏力）
；
Ⅲ级 ，
低于日常活动出现心衰症状；
Ⅳ级，
在休息时出现心衰症状。
反映左室收缩 功能的
LVEF
与心功能分级症状并非完全一致。
2
．
6
分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐
力，而 且可预测患者预后
[4]
。
SOLVD
试验亚组分析，
6
分 钟步行距离短的和距离长的患者，在
8
个月
的随诊期间，死亡率分别为
10. 23%
和
2.99%
（
P
=0.01
）
；心衰的住 院率分别为
22.16%
和
1.99%
（
P
＜
0. 0001
）
[5]
。如
6
分钟步行距离＜
300m
，提示预后不良。根据
USCarvedilol
研究设定的标准：
6
分钟< br>步行距离＜
150m
为重度心衰；
150
～
450m
为中重度心衰；＞
450m
为轻度心衰，可作为参考。
（三）液体潴留及其严重程度判断
液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。
短 时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。
每次随诊应记
录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静 脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大）
，检
查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音 ，以发现腹水。
（四）其他生理功能评价
1
．有创性血流动力学 检查：主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼
吸困难和低血压休克作鉴别诊断 的患者。
2
．血浆脑钠肽
(BNP)
测定：有助于心衰诊断和预后 判断。
CHF
包括症状性和无症状性左室功能
障碍患者血浆
BNP
水 平均升高。伦敦一项心衰研究证实，
BNP
诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预
测值和 阳性预测值分别为
97%
，
84%
，
97%
和
70
％。血浆
BNP
可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，
BNP
正常的 呼吸困难，
基本可除外心源性。
血浆高水平
BNP
预示严重心血管事件，包括死亡的发生。
心衰经治疗，血浆
BNP
水平下降提示预后改善。大多数心衰呼 吸困难的患者
BNP
在
400pg/ml
以上。
BNP
＜< br>100pg/ml
时不支持心衰的诊断
[6]
；
BNP
在100
～
400pg/ml
之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、
慢性阻塞 性肺部疾病、心衰代偿期等。
NT-proBNP
是
BNP
激素原 分裂后没有活性的
N-
末端片段，与
BNP
相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的
BNP
释放，因此更能反映
BNP
通路的激活。正常人
血浆
BNP
和
NT- proBNP
的浓度相似。在左室功能障碍时，血浆
NT-proBNP
的水平超过< br>BNP
水平可
达
4
倍。血浆
NT-proBNP
水平 与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不
全时升高。血浆
NT-pr oBNP
水平也随心衰程度加重而升高，在伴急性冠脉综合证、慢性肺部疾病、
肺动脉高压、< br>高血压、
心房颤动
（
AF
）
时也会升高。
BNP亦有类似改变。
50
岁以下的成人血浆
NT-proBNP
浓度
450pg/ml
诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为
93
％和
95
％；
50
岁以上的人血浆浓度
900pg/ml
诊断心衰的敏感性和特异性 分别为
91
％和
80
％。
NT- proBNP<300pg/ml
为正常，可排除心衰，其阴性
4
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预测值为
99
％
[7]
。心衰治疗后
NT-proBNP< br>＜
200pg/ml
提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率
<60ml/m in
时
NT-proBNP1200pg/ml
诊断心衰的敏感性和特异性分别为85
％和
88
％。
3
．心脏不同步：心衰常并发传导 异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。房室不同步
表现为心电图中
P-R
间 期延长，使左室充盈减少；
左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，
使右室
收缩早于 左室；室内传导阻滞在心电图上表现为
QRS
时限延长（＞
120ms
）。以上不同步现象均严重
影响左室收缩功能。
二．心衰治疗评估
（一）治疗效果的评估
1
．
NYHA
心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。
< br>2
．
6
分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。
（二）疾病进展的评估
综合评价疾病进展包括以下方面：①症状恶化（< br>NYHA
心功能分级加重）
；②因心衰加重需要增
加药物剂量或增加新药治疗； ③因心衰或其他原因需住院治疗；④死亡。其中，住院事件在临床和经
济效益方面最有意义。
死 亡率是临床预后的主要指标，
大型临床试验设计均以存活率来评价治疗效果，
已对临床实践产生 重要影响。猝死是心衰死亡的常见原因。
（三）预后的评定
多变量分析表 明，
以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活
[3]
：
LVEF
下 降、
NYHA
分级恶化、
低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心 电图
12
导联
QRS
增宽、慢性低血压、
静息心动过速、肾功能不全 （血肌酐升高、
eGFR
降低）
、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷
均是公认的关键性预后参数。
（四）根据循证医学，对于初诊和随访时临床评价的分类和证据等级，建议如下。
1
．初诊时的临床评价：①采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价导致心衰发生和发展的
心 源性和非心源性疾病或诱因
(
Ⅰ类，
C
级）
。
②仔细询问饮 酒史、
违禁药物或化疗药物应用史
（Ⅰ类，
C
级）
。③评估心衰患者 耐受日常生活和运动的能力（Ⅰ类，
C
级）
。④所有患者检测血和尿常规、肝
肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查甲状腺功能、
12
导联心电图及
X
线胸片（Ⅰ类，
C
级）
。
⑤所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价 心脏大小、室壁厚度、
LVEF
和瓣膜功能（Ⅰ类，
C
级）
。⑥有心 绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查（Ⅰ类，
C
级）
。
2
．随访时的临床评价：①日常生活和运动能力（Ⅰ类，
C
级）
；②容量负荷状况并测 量体重（Ⅰ
类，
C
级）
；③饮酒、违禁药物及化疗药物应用情况（Ⅰ类，C
级）
。
一般治疗
一．去除诱发因素
需预防、
识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染。
在呼吸道疾病流行或冬春季节，
可给予流行性感冒、
肺炎链球菌疫苗 以预防呼吸道感染。
肺梗死、
心律失常特别是
AF
并快速心室率、
电 解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。
二．监测体重
每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。
如在
3
天内体重突然增加
2kg
以上，
应考虑患者已
有钠、水潴留
(
隐性水肿
)
，需加大利尿剂剂量。
三．调整生活方式
1
．限钠：心衰患者的潴钠能力明显增强，限制钠盐摄入对于恢复钠平衡很重要
[8]
。要避免成品
5
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对策研究
食物，因为这种食 物含钠量较高。钠盐摄入轻度心衰患者应控制在
2
～
3g/d
，中到重度心衰 患者应＜
2g/d
。盐代用品则应慎用，因常富含钾盐，如与
ACEI
合用， 可致高血钾症。
2
．限水：严重低钠血症（血钠＜
130mmol/L)< br>，液体摄入量应＜
2L
／
d
。
3
．营养和 饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病
质）者，应给予营养 支持，包括给予血清白蛋白。
4
．休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动 运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况
改善后应鼓励在不引起症状的情况下，进行体力活动，以防止肌 肉的
”
去适应状态
”
，但要避免用力的
等长运动。较重患者可在床边 围椅小坐。其他患者可步行每日多次，每次
5
～
10
分钟，并酌情逐步延长步行时间。
NYHA
心功能Ⅱ～Ⅲ级患者，可在专业人员指导下进行运动训练
(
Ⅰ类，
B
级
)
，能改善
症状、提高生活质量
[8]
。
四．心理和精神治疗
压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要 作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感
干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考 虑酌情应用抗抑郁药物。
五．避免使用的药物
(
Ⅲ类，
C
级
)
下列药物可 加重心衰症状，
应尽量避免使用：
①非甾体类抗炎药和
COX
－
2< br>抑制剂，
可引起钠潴
留、外周血管收缩，减弱利尿剂和
ACEI
的疗效 ，并增加其毒性。②皮质激素。③Ⅰ类抗心律失常药
物。④大多数
CCB
，包括地尔硫 卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂。⑤
”
心肌营养
”
药，这类药物包
括辅酶
Q10
、牛磺酸、抗氧化剂、激素
(
生长激素、甲状腺素
)
等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的
药物之间，可能有相互作用，不推荐使用
(Ⅲ类，
C
级
)
。
六．氧气治疗
氧 气用于治疗急性心衰，对
CHF
并无应用指征
(
Ⅲ类，
A
级
)
。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致
血流动力学恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍 者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。
药物治疗
心 衰的常规治疗包括联合使用
3
大类药物，即利尿剂、
ACEI
（或
A RB)
和
β
受体阻滞剂。为进一
步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4
个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患
者。
一．利尿剂
(
Ⅰ类，
A
级
)
利尿剂通 过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，
遏制心衰时的钠潴留，
减少静脉回流和降低前
负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量。
（一）在心衰治疗中的地位
在利 尿剂开始治疗后数天内，就可降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体重，并改善
心功能和运动 耐量，
但单一利尿剂治疗不能保持长期的临床稳定。
至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临
床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂。试图用
ACEI
替代利尿剂的试验皆 导致肺
和外周淤血。所有这些观察均证明，对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是惟一能充分控制心衰患者 液
体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。
合理使用利尿剂是其他治疗心 衰药物取得成功的关键因素之一。如利尿剂用量不足造成液体潴
留，会降低对
ACEI
的反应，增加使用
β
受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂
6
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2007
年
12
月第35
卷第
12
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，
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，
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对策研究
则会导致血容量不足，增加
ACEI
和血管扩张剂发生低 血压的危险，以及
ACEI
和
ARB
出现肾功能
不全的风险。所有这 些均充分说明，恰当使用利尿剂应看做是各种有效治疗心衰措施的基础
[9
（二）临床应用
1
．适应证：所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂， 且应在
出现水钠潴留的早期应用。阶段
B
的患者因从无钠水潴留，不需应用利尿剂。< br>
2
．应用利尿剂后即使心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治 疗。利尿
剂一般应与
ACEI
和
β
受体阻滞剂联合应用。
3
．
利尿剂缓解症状最为迅速，
数小时或数天内即见效，
而
ACEI
、
?
受体阻滞剂则需数周或数月，
故利尿剂必需最早应用。
4
．起始和维持：通常从小剂量开始，如呋塞米每日
20mg
，或托拉塞米每 日
10mg
，氢氯噻嗪每
日
25mg
，并逐渐增加剂量直至尿量增加 ，体重每日减轻
0.5
～
1.0kg
。一旦病情控制（肺部啰音消失，
水肿消退，体重稳定）
，即以最小有效剂量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留的情况随< br>时调整剂量。
每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
在利 尿剂治疗的
同时，应适当限制钠盐的摄入量。
5
．制剂的选择：常用的利尿 剂有襻利尿剂和噻嗪类。襻利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的
20%
～
25%，且能加强游离水的清除。相反，作用于远曲肾小管的噻嗪类增加尿钠排泄的分数仅为钠
滤过负荷的
5%
～
10%
，并减少游离水的清除，且在肾功能中度损害（肌酐清除率＜< br>30ml/min)
时就失
效。因此，襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米是多数心衰患者的首 选药物，特别适用于有明显液体潴留或
伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量 不受限制。噻嗪类仅适用于有轻度
液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪
1 00mg/d
已达最大效应（剂量
-
效应曲线
已达平台期）
，再增量 亦无效。
6
．
对利尿剂的反应和利尿剂抵抗：
对利尿剂的治疗反应 取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。
轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好，
因为利尿 剂从肠道吸收速度快，
到达肾小管的速度也快。
随着心衰的进展，因肠管水肿或小肠的低灌注， 药物吸收延迟，且肾血流和肾功能减低，药物转运受
到损害。因而当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂 量，最终则再大的剂量也无反应，即出现利尿剂
抵抗。此时，可用以下方法克服：①静脉应用利尿剂，如 呋塞米静脉注射
40mg
，继以持续静脉滴注
（
10
～
40 mg/h
）
；②
2
种或
2
种以上利尿剂联合使用；③应用增 加肾血流的药物，如短期应用小剂量
的多巴胺
100
～
250μg/min< br>。
非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用，
特别是襻利尿剂，
并促进利尿剂的致氮
质血症倾向，应避免使用。
（三）不良反应
1
．电解质丢失：利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当
RAAS
高度激活时尤易发
生。
并用
ACEI
，
或给予保钾利尿剂特别是醛 固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、
镁盐的丢失。
RALES
试验表明，小剂量螺内 酯（
25mg/d
）与
ACEI
以及襻利尿剂合用是安全的。
出现低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，
二者治疗原则不同。
前者发 生于
大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。
后者又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。
2< br>．神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是
RAAS
。长 期激活
会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，利尿剂应与
AC EI
以及
β
受
体阻滞剂联合应用。
7
，
10]
。
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35
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对策研究
3
．低血 压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能
是心衰恶化的表现 。在后一种情况下如减少利尿剂用量反而可使病情加剧。心衰患者如无液体潴留，
低血压和氮质血症可能 与容量减少有关，应减少利尿剂用量；如果患者有持续液体潴留，则低血压和
氮质血症有可能是心衰恶化 和外周有效灌注量降低的反映，
应继续维持所用的利尿剂，
并短期使用能
增加终末器官 灌注的药物，如多巴胺。
心衰时利尿剂应用要点
?
利尿剂是惟一 能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。
?
所有心 衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂（Ⅰ类，
A
级）
。阶
段
B
患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。
?
利尿剂必 需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而
ACEI
、
?
受体阻滞剂需数周或数月。
?
利尿剂应与
ACEI
和< br>β
受体阻滞剂联合应用（Ⅰ类，
C
级）
。
?
襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ
类，B
级）
。
?
利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪
25 mg/d
，呋塞米
20mg/d
，或托拉塞米
10mg/d
）逐渐加 量。
氢氯噻嗪
100mg/d
已达最大效应，呋塞米剂量不受限制（Ⅰ类，
B
级）
。一旦病情控制（肺部啰音消
失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持 。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时
调整剂量（Ⅰ类，
B
级）
。每 日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ
类，
C
级）。
?
长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压， 以及肾功能不全，
特别在服用剂量大和联合用药时（Ⅰ类，
B
级）
。
?
在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、
血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化，
终末器官灌注不足的表现，
应继续利尿，
并短期使用能增加肾灌注的药物如多 巴胺
（Ⅰ类，
C
级）
。
?
出现利尿剂抵抗时（常 伴有心衰症状恶化）处理对策为呋塞米静脉注射
40mg
，继以持续静脉
滴注（
10
～
40mg/h
）
，
2
种或
2
种以 上利尿剂联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多
巴胺
100
～
250μ
g/min
（Ⅰ类，
A
级）
。
二．血管紧张素转换酶抑制剂
(I
类，
A
级
)
ACEI
是
RAAS
抑制剂中研究得最多、最深入的药物，对心衰、
CHD
、动脉粥样硬化、糖尿病等
具有多种有益的机制。
ACEI
有益于CHF
主要通过
2
个机制：①抑制
RAAS
。
ACEI
能竞争性地阻断
血管紧张素（
Ang
）Ⅰ转化为
Ang
Ⅱ， 从而降低循环和组织的
Ang
Ⅱ水平，还能阻断
Ang1-7
的降解，
使其水平增加，
进一步起到扩张血管及抗增生作用。
组织
RAAS
在心肌重 构中起关键作用，
当心衰处
于相对稳定状态时，
心脏组织
RAAS
仍 处于持续激活状态；
心肌
ACE
活性增加，
血管紧张素原
mRNA< br>水平上升，
Ang
Ⅱ受体密度增加。②作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽 水平，通过缓
激肽
-
前列腺素
-NO
通路而发挥有益作用。
ACEI
促进缓激肽的作用与抑制
Ang
Ⅱ产生的作用同样重要。
ACEI< br>对心肌重构和生存率的有益影响，在应用
Ang
Ⅱ受体阻滞剂的动物实验中未能见到，且 在合并
使用激肽抑制剂时，
ACEI
的有利作用即被取消。在临床上长期应用
ACEI
时，尽管循环中
Ang
Ⅱ水
平不能持续降低，但
ACEI< br>仍能发挥长期效益。这些资料清楚表明
ACEI
的有益作用至少部分是由缓
激肽 通路所致
[11]
。
8
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2007
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12
月第
35
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12
期
Chin J Cardiol
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对策研究
（一）循证医学证据
ACEI
是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物， 也是循证医学证据积累最多的药物，一直被
公认是治疗心衰的基石和首选药物。
Ga rg
等对
32
项临床试验作了荟萃分析，其中
AECI
组
3 870
例，安慰剂组
3235
例。结果表明，
ACEI
使总死亡率降 低
23%(
P
＜
0.01)
，死亡或因心衰恶化住院率降低
35%(
P
＜
0.01)
[12]
。左室功能不全
的无症状 患者应用
ACEI
后较少发展为症状性心衰和因心衰恶化而入院
(SOLVD
预防研究，
SA
VE
和
TRACE
试验
)
。
对于症状性心衰患者，
5
项大型随机对照临床试验
(
共
12763
例
)
的荟萃分析表明，
ACEI
显著降低死亡率，因心衰住院和再梗 死率，且此种有益作用独立于年龄、性别、左室功能状况，以及
基线状态使用利尿剂、阿司匹林或
β
受体阻滞剂。最严重的心衰患者受益也最大
[13]
。
SOLVD
试验的
随访结果显示，心衰患者在
ACEI
治疗期间（
3
～
4
年）所得到的降低死亡率的效益，在长达
12
年的
随访期间继续存在，其 中无症状左室功能异常患者的死亡率还有进一步降低。
（二）临床应用
1
．适应证
（
1)
所有慢性收缩性心衰患者，包括
B
、
C
、
D
各个阶段人群和
NYHA
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 、Ⅳ心功能各
级患者
(LVEF
＜
40%)
，
都必须使用< br>ACEI
，
而且需要终身使用，
除非有禁忌证或不能耐受
(
Ⅰ 类，
A
级
)
。
（
2)
阶段
A< br>人群可考虑用
ACEI
来预防心衰
[3]
。在这类患者中
HO PE
、
EUROPA
和
PEACE
试验
都显示
AC EI
能降低心衰的发生率，但是该
3
项试验均未将心衰作为事先设定的一级或二级终点 。因
此，对于心衰高发危险人群，应用
ACEI
的推荐为Ⅱ
a
类，< br>A
级。
（
3)
医师和患者都应了解和坚信以下事实：①应用
ACEI
的主要目的是减少死亡和住院，症状改
善往往出现于治疗后数周至数月，即使 症状改善不显著，
ACEI
仍可减少疾病进展的危险性。②
ACEI
治疗早期 可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。
2.
禁忌证和须慎用
ACEI
的情况
（
1)对
ACEI
曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管性水肿导致的喉头水肿、无尿性肾功能 衰
竭或妊娠妇女，绝对禁用。
（
2)
以下情况须慎用：①双侧肾动 脉狭窄；②血肌酐显著升高
[
＞
265.2
μ
mol/L(3mg/ dl)]
；
?
高钾
血症（＞
5.5mmol/L
）
；
?
有症状性低血压（收缩压＜
90mmHg)
。这些患者应先接受其他抗心 衰药物治
疗，待上述指标改善后再决定是否应用
ACEI
。
?
左室流 出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性
肥厚型心肌病。
3
．制剂和剂量
（
1
）
制剂目前已有的证据表明 ，
ACEI
治疗慢性收缩性心衰是一类药物的效应。
在已经完成的临
床试验中 几种不同的
ACEI
並未显示对心衰的存活率和症状的改善有所不同，
也没有临床试验 表明某
些组织型
ACEI
优于其他
ACEI
。然而，仍应尽量选用临 床试验中证实有效的制剂（表
1
）
。
表
1
治疗慢性心衰的
ACEI
及其剂量
卡托普利
依那普利
福辛普利
赖诺普利
培哚普利
喹那普利
雷米普利
起始剂量
6.25mg
，
tid
2.5mg
，
bid
5
～
10mg/d
2.5
～
5mg/d
2mg/d
5mg
，
bid
2.5mg/d
9
目标剂量
50mg
，
tid
10
～
20mg
，
bid
40mg/d
30
～
35mg/d
4
～
8mg/d
20mg
，
bid
5mg
，
bid
或
10mg/d
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2007
年
12
月第
35卷第
12
期
Chin J Cardiol
，
December 2007
，
V
ol.35 No.12
对策研究
西拉普利
苯那普利
0.5mg/d
2.5mg/d
1
～
2.5mg/d
5
～
10mg
，
bid
2
）
剂量根据临床试验的结果，
高剂量虽可进一步降低心衰住院率，
但对症状与死亡率的 益处，
（
则与低、中等剂量相似。因此，在临床实践中可根据每例患者的具体情况， 采用临床试验中所规定的
目标剂量；如不能耐受，也可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。更重 要的是，切勿因为不
能达到
ACEI
的目标剂量而推迟
β
受体阻滞剂 的使用。
ACEI
和
β
受体阻滞剂合用以后，还可以根据
临床情况的 变化，分别调整各自的剂量。另一方面，临床上较常见的错误是剂量偏小，即给予起始剂
量后，就不再递 增。
4
．应用方法
（
1)
起始剂量和递增方法 ：
ACEI
应用的基本原则是从很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标
剂量，一般每 隔
1
～
2
周剂量倍增一次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。有低 血压史、
糖尿病、氮质血症，以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。
ACEI
的耐受 性约
90%
。
（
2)
维持应用：一旦调整到合适剂量应终 身维持使用，以减少死亡或住院的危险性。突然撤除
ACEI
有可能导致临床状况恶化，应予避 免。
（
3)
目前或以往有液体潴留的患者，
ACEI
必须 与利尿剂合用，且起始治疗前需注意利尿剂已维
持在最合适剂量；从无液体潴留者亦可单独应用。
（
4
）
ACEI
一般与
β
受体阻滞剂合用，因 二者有协同作用。
5
．
与阿司匹林合用问题：
根据
6项长期随机试验共
22060
例患者，
ACEI
与阿司匹林合用者复合< br>终点的危险下降
20%
，而未合用者降低
29%
，二者无统计学差异。 大多数专家认为，
CHD
所致心衰
患者中联合使用
ACEI
和阿司匹 林总的获益远远超过单独使用其中一种药物。
（三）不良反应
ACEI< br>有两方面的不良反应：①与
Ang
Ⅱ抑制有关的不良反应包括：低血压、肾功能恶化、钾 潴
留；②与缓激肽积聚有关的不良反应，如咳嗽和血管性水肿。
1
．低血压 ：很常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发生。防止方法：①调整或停用其他有降
压作用的药物，如硝 酸酯类、
CCB
和其他扩血管药物。②如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停
用。严 重低钠血症患者（血钠＜
130mmol/L)
，可酌情增加食盐摄入。③减小
ACE I
剂量。首剂给药如
果出现症状性低血压，重复给予同样剂量时不一定也会出现症状。
2
．肾功能恶化：肾脏灌注减少时肾小球滤过率明显依赖于
Ang
Ⅱ介导的出 球小动脉收缩，特别
是重度心衰
NYHA
Ⅳ级、低钠血症者，易于发生肾功能恶化。心 衰患者肾功能受损发生率高
(29%
～
63%)
，且死亡率相应增加
1.5
～
2.3
倍，因而起始治疗后
1
～
2
周内应 监测肾功能和血钾，以后需定期
复查。处理：①
ACEI
治疗初期肌酐或血钾可有一定 程度增高，如果肌酐增高＜
30%
，为预期反应，
不需特殊处理，但应加强监测；如果 肌酐增高＞
30%
～
50%
，为异常反应，
ACEI
应减量 或停用，待
肌酐正常后再用。
大多数患者停药后肌酐水平趋于稳定或降低到治疗前水平。
②停用某些肾毒性药物
如非甾体类抗炎药。
钾盐和保钾利尿剂也应停用。
③肾功能异 常患者以选择经肝肾双通道排泄的
ACEI
为好。
3
．高血钾：< br>ACEI
阻止
RAAS
而减少钾的丢失，可能发生高钾血症；肾功能恶化、补钾 、使用
保钾利尿剂，
尤其并发糖尿病时尤易发生高钾血症，
严重者可引起心脏传导阻滞 。
处理：
①应用
ACEI
不应同时加用钾盐，
或保钾利尿剂。
②并用醛固酮受体拮抗剂时
ACEI
应减量，
并立即应用袢利尿剂。
③用药 后
1
周应复查血钾，并定期监测，如血钾＞
5.5mmol/L
，应停用ACEI
。
10
中华心血管病杂志
2 007
年
12
月第
35
卷第
12
期
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December 2007
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对策研究
4
．咳嗽 ：
ACEI
引起的咳嗽特点为干咳，见于治疗开始的几个月内，要注意排除其他原因尤其是肺部淤血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失，再用干咳重现，高度提示
ACEI
是引起咳嗽的原 因。咳嗽不
严重可以耐受者，应鼓励继续用
ACEI
，如持续咳嗽，影响正常生活，可 考虑停用，并改用
ARB
。
5
．血管性水肿：血管性水肿较为罕见
(
＜
1%)
，但可出现声带甚至喉头水肿等严重状况，危险性
较大， 应予注意。多见于首次用药或治疗最初
24h
内。疑为严重血管性水肿的患者应终身避免应用所
有的
ACEI
。
ACEI
在心衰的应用要点
< br>?
全部
CHF
患者必须应用
ACEI
，包括阶段
B< br>无症性心衰和
LVEF
＜
40%
～
45%
者，除非有 禁忌
证或不能耐受，
ACEI
需终身应用。
?
ACEI< br>禁忌证：对
ACEI
曾有致命性不良反应，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾功能衰竭的
患者或妊娠妇女须绝对禁用。以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平显著升高
[< br>＞
26
5.2μmol/L
(3mg/dl)]
。③高血钾症
(
＞
5.5mmol/L)
。④低血压
(
收缩压＜
90mm Hg)
，需经其他处理，待
血流动力学稳定后再决定是否应用
ACEI
。⑤左 室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌
病等。
?
ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不需补充钾盐。
?
ACE I
与
β
受体阻滞剂合用有协同作用。
ACEI
与阿司匹林合用并无相 互不良作用，对
CHD
患
者利大于弊。
?
ACEI
的应用方法：
?
采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量，或
患者能够耐受的最大剂量。
?
从极小剂量开始，如能耐受则每隔
1
～
2
周剂量加倍。滴定剂量及过程
需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。
?
起始治疗后
1
～
2
周内应监测血压、血钾和肾
功能，以后 定期复查。如果肌酐增高＜
30%
，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高＞
30%
～
50%
，为异常反应，
ACEI
应减量 或停用。
?
应用
ACEI
不应同时加用钾盐，或保钾利尿
剂。并用醛 固酮受体拮抗剂时，
ACEI
应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾＞
5.5mmol /L
，应停用
ACEI
。
三．
β
受体阻滞剂
(
Ⅰ类，
A
级
)
CHF
时肾上腺素能受体通路的持续、
过度激活对心脏有害。
人体 衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度已
足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构， 而
β
1
受体信号转导的致病
性明显大于
β
2
、α
1
受体
[14]
。这就是应用
β
受体阻滞剂治疗CHF
的根本基础。
β
受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，以往一直 被禁用于心衰的治疗。临床试验亦表明，该药
治疗初期对心功能有明显抑制作用，
LVEF降低；
但长期治疗
（＞
3
个月时）
则一致改善心功能，
LVEF
增加；治疗
4
～
12
个月，能降低心室肌重和容量、改善心 室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这种急
性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是
β< br>受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的
”
生物学效
应
”
[15 ]
。
β
受体阻滞剂之所以能从心衰的禁忌药转而成为心衰常规治疗的一部分，就是因为 走出了
”
短
期
”“
药理学
”
治疗的误区，发挥了长 期治疗的
”
生物学
”
效应，这是一种药物可产生生物学治疗效果的
典 型范例。
（一）循证医学证据
迄今已有
20
个以上安慰 剂对照随机试验，
逾
2
万例
CHF
患者应用
β
受体 阻滞剂。
入选者均有收
缩功能障碍（
LVEF
＜
35%
～< br>45%
）
，
NYHA
分级主要为Ⅱ、Ⅲ级，也包括病情稳定的Ⅳ级和< br>MI
后心
衰患者。结果一致显示，长期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住 院率。此外，
β
受体
11
中华心血管病杂志
2007
年
12
月第
35
卷第
12
期
Chin J Cardiol
，
December 2007
，
V
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对策研究
阻滞剂治疗心衰的 独特之处就是能显著降低猝死率
41%
～
44%
。根据
MERIT- HF
亚组分析，在
NYHA
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者中猝死分别占心衰死因的
64%
、
59%
和
33%
。亚组分析表明，在不同年龄、
性别、心 功能分级、
LVEF
，以及不论是缺血性或非缺血性病因，糖尿病或非糖尿病患者，都观察到< br>β
受体阻滞剂一致的临床益处。
黑人患者可能属例外，
因为在
BEST
试验中这一种族组未能从
β
受体阻
滞剂治疗中获益。
这些 试验都是在应用
ACEI
和利尿剂的基础上加用
β
受体阻滞剂。
根据 荟萃分析，
39
个应用
ACEI
的临床试验（
8308
例心 衰、
1361
例死亡）
，死亡危险性下降
24%(95%CI13%
～
33%)
，而
β
受体阻滞
剂并用
ACEI
则可使 死亡危险性下降
36%
（
95%CI25%
～
45%
），提示同时抑制
2
种神经内分泌系统可
产生相加的有益效应。
（二）临床应用
1
．适应证
（
1
）所 有慢性收缩性心衰，
NYHA
Ⅱ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段
B
、无症状性 心力衰竭或
NYHA
Ⅰ级的患者
(LVEF
＜
40%)
，均 必需应用
β
受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能
耐受。
NYH A
Ⅳ级心衰患者需待病情稳定（
4
天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在 严
密监护下由专科医师指导应用。
（
2
）应尽早开始应用
β
受体阻滞剂，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期
间死亡，而
β
受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止死亡。
（
3
）应告知患者： ①症状改善常在治疗
2
～
3
个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的
进展；②不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药。
（
4
）一般应在利尿剂和
ACEI
的基础上加用
β
受体阻滞剂。
2
．禁忌证
（
1
）支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率＜
60
次
/
分）
、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏
器）
，均不能应用。
（
2
）心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者， 暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开
始应用。
3
．制剂的选择
3
个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验 （
CIBIS-
Ⅱ、
MERIT-HF
和
COPERNICUS）分
别应用选择性
β
1
受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性
β
1
/β
2
、
+α
1
受体阻滞剂卡维地洛 ，
结果死亡率相对危险降低分别为
34%
、
34%
和
35%
。
3
个试验均因死亡率的显著下降而提前结束，提
示选择性和非选择性
β
受体阻滞剂并无差别。当卡维地洛与琥珀酸美托洛尔二者均用至目标剂量时，
并无临床试验 表明，对生存率的优越性前者大于后者。因此，国际指南建议，选用临床试验证实有效
的制剂：琥珀酸美 托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。
酒石酸美托洛尔平片与琥珀酸美托洛尔缓释片属同一种活性药 物。
应用美托洛尔平片治疗心衰的
双盲随机对照
MDC
试验
[16]
，入选
383
例
LVEF
＜
40%
的患者。主要终 点死亡或临床恶化需心脏移植
者，治疗组相对危险降低
34%
，但因样本量太小，未能 达统计学差异
(
P
=0.058)
；临床恶化需心脏移植
者，治疗组 较对照组显著减少。美托洛尔平片治疗组再住院率也显著降低。
自
2002
年中国慢性收缩性心衰治疗建议公布后，国内一直应用酒石酸美托洛尔平片治疗心衰。
根据我国的研究和 经验，以及国内核心期刊
800
多例的报道，心衰患者能从治疗中获益，且耐受性良
好 。因此，结合我国的国情，仍建议酒石酸美托洛尔平片可以用来治疗心衰。
4
．剂量
（
1)
目标剂量的确定：
β
受 体阻滞剂治疗心衰的剂量并非按患者的治疗反应来确定，而是要达到
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2007
年
12
月第
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12
期
Chin J Cardiol
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对策研究
事先设定的目标剂量。
国际指南认为，
应尽量达到临床试 验推荐的目标剂量。
但中国人和西方人不同，
且个体差异很大，因此
β
受体阻 滞剂的治疗宜个体化。根据
MERIT-HF
亚组分析，低剂量组（平均剂
量
76mg
）和高剂量组（平均剂量
192mg
）
，同样能显著降低总死亡率、 猝死率和住院率，而基础心率
以高剂量组较快，但关键是二组达到了同样的目标心率
67
次
/
分。这就提示每个心衰患者交感神经激
活的程度不等，
对
β< br>受体阻滞剂的耐受性亦不相同。
心率是国际公认的
β
受体有效阻滞的指标，因而，
剂量滴定应以心率为准：清晨静息心率
55
～
60
次/
分，不低于
55
次
/
分，即为达到目标剂量或最大耐
受量之征。一般勿超过临床试验所用的最大剂量。
（
2)
起始和维持：?
起始治疗前和治疗期间患者须体重恒定
(
干体重
)
，已无明显 液体潴留，利尿
剂已维持在最合适剂量。如患者有体液不足，易于产生低血压；如有液体潴留，则增加心 衰恶化的危
险。
?
必需从极低剂量开始，
如琥珀酸美托洛尔
12.5
～
25mg
每日
1
次，
酒石酸美托洛尔平片
6．
25mg
每日
3
次，比索洛尔
1.25mg
每日1
次，或卡维地洛尔
3.125mg
每日
2
次。如患者能耐受前 一剂量，
每隔
2
～
4
周将剂量加倍；如前一较低剂量出现不良反应， 可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗
时
β
受体阻滞剂可引起液体潴留，需每日测体 重，一旦出现体重增加即应加大利尿剂用量，直至恢复
治疗前体重，再继续加量。如此谨慎的用药，则< br>β
受体阻滞剂的应用早期即便出现某些不良反应一般
均不需停药，且可耐受长期使用，并 达到目标剂量。临床试验中
β
受体阻滞剂的耐受性约为
85%
。临
床 试验的最大剂量为琥珀酸美托洛尔
200mg
每日
1
次，
酒石酸美托 洛尔平片
50mg
每日
3
次，
比索洛
尔
10mg< br>每日
1
次，卡维地洛尔
25mg
每日
2
次。
（
3)
与
ACEI
合用问题：
?
患者在应用
β
受体阻滞剂前，
ACEI
并不需要用至高剂量，因为在
β
受体阻 滞剂的临床试验中大多数患者并未用高剂量
ACEI
。应用低或中等剂量
ACEI加
β
受体阻滞剂
的患者较之增加
ACEI
剂量者，对改善症状和 降低死亡的危险性更为有益。
?
关于
ACEI
与
β
受体阻< br>滞剂的应用顺序：
CIBIS
Ⅲ试验比较了先应用比索洛尔或依那普利的效益，结果显示 ，两组的疗效或
安全性均相似
[17]
。事实上，
ACEI
与
β
受体阻滞剂孰先孰后并不重要，关键是二药合用，才能发挥最
大的益处。因而，在应用低或 中等剂量
ACEI
的基础上，及早加用
β
受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，
又能早期发挥
β
受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。
二 药合用以后，
还可以根据临
床情况的变化，分别调整各自的剂量。
5
．不良反应的监测
（
1
）
低血压：
应 用含有
?
受体阻滞作用的
β
受体阻滞剂尤易发生，
一般出现于首剂或 加量的
24
～
48h
内，通常无症状，重复用药后常可自动消失。首先考虑停 用硝酸酯类制剂、
CCB
或其他不必要的
血管扩张剂。也可将
ACEI
减量，但一般不减利尿剂剂量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将
β
受
体阻滞剂减 量或停用，并重新评定患者的临床情况。
（
2
）液体潴留和心衰恶化：?
起始治疗前应确认患者已达到干体重状态。如有液体潴留，常在
β
受体阻滞剂起 始治疗
3
～
5
天体重增加，如不处理，
1
～
2周后常致心衰恶化。故应告知患者每日称体
重，如在
3
天内增加
>2kg
，应立即加大利尿剂用量。
?
如在用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加
大 利尿剂和
ACEI
用量，以达到临床稳定。
?
如病情恶化，
β
受体阻滞剂宜暂时减量或停用。应避免
突然撤药，引起反跳和病情显著恶化。减量过程应缓慢，每2
～
4
天减一次量，
2
周内减完。病情稳
定后，需再加 量或继用
β
受体阻滞剂，否则将增加死亡率。
?
必要时可短期静脉应用正性肌 力药。磷
酸二酯酶抑制剂较
β
受体激动剂更合适，因后者的作用可被
β
受体阻滞剂所拮抗。
（
3
）心动过缓和房室阻滞：和
β
受体阻滞剂剂量大小相关，低剂量不易发生，但在增量过程中
危险性亦逐渐增加。如心率低于
5 5
次
/
分，或伴有眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应减量。
此外，还 应注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓的药物。
（
4
）无 力：本药应用可伴有无力，多数可在数周内自动缓解，某些患者可很严重而需减量。如
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对策研究
无力伴有外周低灌注，则需停用
β
受体阻滞剂，稍后再重 新应用，或换用别的类型
β
受体阻滞剂。
β
受体阻滞剂在心衰的应用要点
?
所有慢性收缩性心衰，
NYHA
Ⅱ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段
B
、无症状性心衰或
NYHAⅠ
级的患者
(LVEF<40%)
，均必需应用
β
受体阻滞剂， 且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。
?
NYHA
Ⅳ级心衰患者需待病 情稳定（
4
天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严
密监护下由专科医师 指导应用。
?
应在利尿剂和
ACEI
的基础上加用
β受体阻滞剂。应用低或中等剂量
ACEI
时即可及早加用
β
受体阻滞剂，
既易于使临床状况稳定，
又能早期发挥
β
受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的 协同作用。
?
禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于
60
次
/
分）
、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装
起搏器）患者。有明显液体潴留 ，需大量利尿者，暂时不能应用。
?
起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定< br>(
干体重
)
，利尿剂已维持在最合适剂量。
?
推荐 应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔
12.5mg/d< br>、比索洛尔
1.25mg/d
、卡维地洛
3.125mg
每日
2
次）
。每
2
～
4
周剂量加倍。结合中国国情，
也 可应用酒石酸美托洛尔平片，从
6.25mg
每日
3
次开始。
?
清晨静息心率
55
～
60
次
/
分，即为β
受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。但不宜低于
55
次
/分，也不按照患者的治疗反应来确定剂量。
?
β
受体阻滞剂应用时需注 意监测：①低血压：一般在首剂或加量的
24
～
48h
内发生。首先停用不必要的扩血管剂。②液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态。如在
3< br>天
内体重增加＞
2kg
，立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将
β< br>受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避
免突然撤药。减量过程也应缓慢，每
2
～< br>4
天减一次量，
2
周内减完。病情稳定后，必需再加量或继
续应用β
受体阻滞剂，否则将增加死亡率。如需静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较
β受体激
动剂更为合适。③心动过缓和房室阻滞：如心率＜
55
次
/
分，或伴有眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度房
室阻滞，应将
β
受体阻滞剂减量。
四．地高辛
(
Ⅱ
a
类，
A
级
)
长期以来，洋地黄对心衰的治疗均归因于正性肌力作用，即洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜
Na
+
／
K
+
-ATP
酶，使细胞内
Na
+< br>水平升高，促进
Na
+
-Ca
2+
交换，提高细胞内
Ca
2+
水平，从而发挥正性肌
力作用。然而，洋地黄的有益作用可能部分是与非心肌 组织
Na
+
／
K
+
-ATP
酶的抑制有关。副交感 传
入神经的
Na
+
／
K
+
-ATP
酶受抑 制，提高了位于左室、左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压
力感受器的敏感性，
抑制性 传入冲动的数量增加，
进而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。
此外，
肾脏的Na
+
／
K
+
-ATP
酶受抑，可减少肾小管对钠的重 吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾脏分
泌肾素减少。这些研究结果引出了一个假说，即洋地黄并非 只是正性肌力药物，而是通过降低神经内
分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用。
（一）循证医学证据
一些安慰剂对照的临床试验结果显示，轻、中度心衰患者经1
～
3
个月的地高辛治疗，能改善症状
和心功能，提高生活质量和运动耐 量；不论基础心律为窦性或
AF
、缺血或非缺血性心肌病、合并或不
合并使用
ACEI
，患者均能从地高辛治疗中获益；停用地高辛可导致血流动力学和临床症状的恶化
（< br>PROVED
和
RADIANCE
试验）。
DIG
试验主要观察
NYHA
Ⅱ、Ⅲ级的心衰患者，应用地高辛治疗
2
～
5
年，结果地高辛对总死亡
率的影响为中性。
但它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加 死亡率的药物，
且可降低死亡和因心衰
14
身上起疙瘩很痒-
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