打哈欠流眼泪慢性肾病中NTproBNP对急性心衰的诊断

2021年2月6日发(作者：急慢性支气管炎)
慢
性
肾
病
中
N
T
-
p
r
o
B
N
P
对
急
性
心
衰
的
诊
断

心血管病是当今世界上威胁人类最严重的疾病之一。在工业化国家里， 约
40%
的死亡由心血管病所
引起；在我国，心血管病也正在成为威胁人民健康的头号 “杀手”。心血管病在出现明显临床症状前的
数十年中可以没有显着的表现，而随着动脉粥样硬化的发展 逐步表现出不稳定型心绞痛、心肌梗死等一
系列严重的症状。人们一直希望找到一些客观的指标检测来对 急性冠脉综合征、心衰、肺栓塞等心血管
疾病及早诊断、风险评估、治疗监测。近十年来肌钙蛋白、B
型利钠肽等心脏标志物在临床中得到广泛
深入的研究和应用，新的心脏标志物相继被发现 。心脏标志物的临床研究与应用极大促进了心血管疾病
诊治水平的提高。

同时，心血 管疾病是慢性肾脏病患者致死、致残的首位原因。据中华肾脏病学会透析移植登记报告
和侯凡凡等的调查 ，我国透析患者约
51
％死于心、脑血管疾病，慢性肾脏病患者冠状动脉疾病
(CAD )
的
患病率为
16
．
5
％，左心室肥厚
(LVH)
为％，充血性心力衰竭
(CHF)%
。近年由于透析疗法的普及，我国透
析患 者数正以每年
1 1
％的速度递增，透析患者的生存时间也逐年延长，慢性肾脏患者心血管疾病 的防
治已刻不容缓。调查结果证实，在慢性肾脏病早期已存在促进心血管疾病发生、发展的危险因素，处 于
第
2
—
3
期轻度肾功能减退的患者，
左心室肥厚和
CHF
的患病率显然已十分惊人，
高达％的轻度肾功能减
退患者合并
LVH
，
％有充血性心衰的临床证据。
GFR
每降低
10ml
／< br>min
／

，
心血管疾病的危险性增加
5
％，
慢性肾脏病患者心血管疾病的发生可能比以往认识的更早，早期评价心脏功能对患者治疗及改善预后非
常重要，心肌标志物的应用将为肾脏病患者的心血管病诊断提供帮助。美国食品药品管理局
( FDA)
已经
批准通过
cTnT
作为
ESRD
患者对于所有原因所致 死亡的危险分层的生物标志物。

一、心肌肌钙蛋白——心肌损伤的灵敏生物标志物

急性缺血性心脏病近年来在我国有明显增加增加的趋势，典型的病例可以根据病史、症状及心电图
的特殊改变进行诊断。大量的临床实践发现，约有
25
％的急性心肌梗死（
AMI< br>）患者发病早期没有典型
的临床症状；
约
50
左右的
AMI< br>患者缺乏
ECG
的特异性改变。
在这种情况下心肌损伤标志物的检测在诊断AMI
时就尤为重要。

七十年代至九十年代初，最常用的心肌损伤标志物是“心 肌酶谱”，但敏感性和特异性不能满足临
床需求，特别是所有的酶学指标均不能有效诊断“微小心肌损伤 （
MMD
）。九十年代
CK-MB
质量的检测，
确定了这一指标在< br>AMI
中不可替代的作用。九十年代以后，发现了一些早期诊特断的标志物和特异性、
敏 感度都较佳的标志物，
专家们提出了急性冠状动脉综合征
（
ACS
）
的概念。
ACS
是指动脉粥样斑块形成，
致冠状动脉狭窄、阻塞，引起心肌缺血以及梗 死的病理现象。临床表现可以症状不明显，或为不稳定性
心绞痛，或为
AMI
，甚至心 律失常导致死亡。心肌标志物检测在诊断
ACS
中起着极其重要的作用。肌红
蛋白目前 是
ACS
时最早升高的标志物，心肌肌钙蛋白是
ACS
的确诊标志物。

<
一
>
、心肌肌钙蛋白的临床应用

心肌肌钙蛋白（< br>cTn
）由心肌肌钙蛋白
T(cTnT)
、心肌肌钙蛋白
I
（
cTnI
）和肌钙蛋白
C
三种不同基
因的亚基组成，
用于< br>ACS
实验室诊断的是
cTnT
和
cTnI
。
cTn
被认为是目前
ACS
诊断最特异的生化标志物，
它具有出现早、诊断窗宽、增 高幅度大等优点，对于冠状动脉疾病患者，即便
ECG
或其他检查阴性，只
要
cTn
增高，应视为高度危险性：

1
、

早
期诊断
AMI
最好的标志物
AMI
发病后
3
～
6
小时升高，
10
～
120
小时内敏感度
100
％。相比
ST
段抬高型心肌梗死（
STEMI
），心肌肌 钙蛋白对非
ST
段抬高型心肌梗死（
NSTEMI
）的诊断更有价值。
在非
ST
段抬高型急性冠状动脉综合症诊断和治疗的新治疗导则中，心肌肌钙蛋白是诊断心 肌损伤的主
要标志物。根据心肌梗死的新定义，当血中心肌肌钙蛋白的水平高于参考值（正常人群）的第
99
百分
位点值，并有心肌缺血的表现（症状、
ECG
的改变或影像学结果）时，则可诊断为心肌梗死。

2
、

对
UAP
的诊断

UAP
患者常有
MMD
发生，
但又达不到
AMI
的诊断标准，
经治疗后约
2/3
以上转阴，
说明心肌细胞是一过性损伤或微小损伤，与
AMI
有本质区别。根据新的< br>ACS
诊断标准，伴有缺血症状和
缺血不适的
ACS
患者通过检测cTnT T
有无升高可以进行不同的疾病分级：
ACS
患者
cTnT< br>的升高可帮助
诊断
NSTEMI
（非
ST
段抬高心梗）

，而正常的
Troponin T
的数值可帮助诊断不稳定型心绞痛。
胸痛

发作

严重心梗

Tropo
nin

轻度心梗

世界卫生组织

AMI
诊断值
: 100 ng/L

轻微心梗

99
t
百分位

MI
参考值
: 14 ng/L

最低检测阈值
: 3ng/L

Tim

3
、

评
估梗塞面积

cTn
后期峰值与梗塞面积相关，
cTn
累积释放量与心功能受损程度呈正比。

4
、

围
手术期心肌受损程度的评估

由于 其他心肌标志物的心肌特异性不如
cTn
，
故
cTn
被用来评估围手术期心肌受损程度。

5
、

c
TnT
用于透析病人心血管事件的预测
cTnT
增高提示病人预 后不良，冠状动脉粥样硬化性心脏
病或猝死的可能加大。
cTn
水因透析柱吸附而灵敏 度不够。

美国临床生化科学院检验医学实践指南――急性冠状动脉综合征的临床特征和生物标 志物的应用指
出：
1.
表现
ACS
症状的所有患者均应进行心肌坏死 生物标志物的检测。
2.

生物标志物的测定结果必须与
病史及心电图等临床 信息相结合
,
判断其升高是由于心肌坏死还是其他原因造成
3.
心肌肌钙蛋 白是诊断
MI
的首选标志物
,
在无法测定心肌肌钙蛋白时
,
CK-MB
质量也是可以被接受的替代标志物，（
CK-MB
质量
测 定具有更优的分析和诊断效用
,
明显优于活性测定）
，
总
CK
、
CK-MB
活性、
天门冬氨酸氨基转移酶
(AST)
、
β羟丁酸脱氢酶和
/
或乳酸脱氢酶不再被用为
M
I诊断的标志物。
4.
如果患者就诊时已经出现具有诊断价
值的
ECG改变，不需要等待心脏标志物的测定结果，可立即开始治疗。

<
二
>
、心肌肌钙蛋白应用的注意事项

1
、根据动力学表现
,
心肌肌钙蛋白浓度的瞬时性升高通常不支持心肌坏死的过早期
( 1
～
3 h)
检测
,
这些
标志物直至
M I
发作的
6 h
或以上才会达到最佳的灵敏度。准确判定症状发作的时间有赖于患者的 主诉
,
然而这在临床上非常困难。因此对于大部分患者
,
应在入院即刻及入院
6
～
9 h
后
(
除非能够确定症状发作
时间
)
采血以提供充分的
M I
诊断敏感性。对于首次肌钙蛋白阴性而又中度或高度怀疑
ACS
的患者
,
或缺
血症状再发的患者
,
应考虑在
12
～
24 h
后重复测定。对于无
ST
段抬高的患者,
这种在症状出现
8 h
时连续
测定能够将心肌损伤患者的诊出比例由
49%
提高到
68% ,
大大提高了危险评估的准确性。

2
、
心肌肌钙蛋白浓度升高定义 为浓度超过参考人群的第
99
百分位数，
高于此界值的
ACS
患者可 认
为有心肌损伤和高风险性。同样
, CK
－
MB
的诊断界值定义为 性别特异参考人群的第
99
百分位数。
CK
－
MB
的组织特 异性低于心肌肌钙蛋白
,
因此推荐在大多数情况下连续两次
CK-MB
浓度超 过诊断界值被
认为是心肌坏死较充分的生化证据。总
CK
不推荐用作
M I
的诊断，然而在只能测定总
CK
而无法测定
心肌肌钙蛋白或
CK- MB(
质量或活性
)
时
,
总
CK
的诊断界值推荐为 特异参考人群上限的
2
倍以上。

3
、从第一个商业化
cT n
检测试剂推出至今
,
还没有基础和临床研究显示
cTn
可以从心脏 之外的其他
组织中释放。
因此
,
发现
cTn
浓度超过参考人 群第
99%
百分位数反映新近的心肌损伤。
但是心肌肌钙蛋白
的组织特异性不 应与损伤机制的特异性相混淆
(
如
M I
与心肌炎
)
。
cTnT
或
cTn I
升高既不提示损伤的缺
血性病因也 不与急性冠脉事件必然相关。
当心肌肌钙蛋白浓度升高而又缺乏心肌缺血的证据时
,
应 仔细寻
找是否存在其他引起心肌损伤的原因

,
如病危、化疗、心肌炎、胸部钝器伤、卒中、肺栓塞、败血症和
其他状况。


4
、尽管心肌坏死的生物标志物在
AM I
确诊中具有非常重要的作用
,
但其他的诊断方法对于
AM I
的< br>临床治疗仍然是重要的。
尤其是心电图急性
ST
段抬高结合典型的临床症状对于
STEM I
具有非常重要的
阳性预测值。症状发作
6 h
内就诊的 患者
,
可能检测不到心肌标志物浓度升高。但是因为及时的治疗同
STEM I
的预后密切相关
,
所以患者应该尽早治疗
,
而不应等待生物标志物的检测确 认。


5
、
除
cTn
外
,
测定 高敏
C
反应蛋白
( hs2CRP)
、
B
型利钠肽
(BNP)
或
N
末端
B
型利钠肽原
(NT-p roBNP)
对于
ACS
患者进行危险评估也是有帮助的。

6、在临床应用之前
,
心脏标志物检测方法的影响因素必须明确
,
包括类风 湿因子、人抗鼠抗体、异嗜
性抗体。


7
、在对
AMI< br>的诊断方面，
cTnT
和
cTnI
的价值相同。
cTnT测定试剂是
Roche
公司专利，只有一家
出品该试剂；但有十多个厂家出品cTnI
试剂，由于针对
cTnI
不同抗原决定簇的抗体的识别位点不同，
加之
cTnI
不稳定，故检测血中
cTnI
的存在形式也不一样，参考范围 相差很大，
cTnI
的标准化是当前急
待解决的问题。

<
三
>
、参考值石家庄肾病医院采用罗氏
C501
电化学发光仪，测定高敏肌钙 蛋白
T
（
cTnT- hs
），上
限（第
99
百分位点）为
14
ng/l(pg/mL)
，心肌梗死肌钙蛋白
T
的临床阈值为
100
ng/l(pg/mL)
。
cTnT- hs
具有有更好的检测灵敏度。

二、
BNP/NT- proBNP
——心衰检测最重要的实验室指标

1988
年日本学者
Tetsuji
Sudoh
首次从猪脑内分离 得到一种具有强力的利钠、利尿、扩血管和降压
作用的多肽，命名为
BNP
。
BNP
的主要分泌部位在心室，心肌细胞受刺激后，产生初始基因产物前
BNP
前体< br>（
pre-proBNP
）
,
该肽的一个
26
氨基信 号肽被立即去除，
形成含
108
个氨基酸的的
BNP
前体
（
proBNP
）
,
后者在内切酶的作用下裂解为含有
76
个 氨基酸、无生物活性的
N
末端
B
型利钠肽原（
NT-proBNP< br>）和含
有
32
个氨基酸、有活性的
B
型利钠肽（
BN P
）。
BNP
的清除主要通过与
BNP
清除受体结合，而
N T-proBNP
则主要由肾小球滤过，因此其血浓度受肾功能影响大于
BNP
。BNP
半衰期短（
22
分钟）
,
体外稳定性差，
而NT-proBNP
半衰期较长（
120
分钟）
,
体外稳定性强 ，在心衰患者中的浓度较
BNP
高
,
与
BNP
相比更有利于心衰的诊断。

大量基础和临床研究表明，血液中的
BNP/NT-proB NP
水平在心力衰竭时显着升高，作为一种新的生
物标记物，对心力衰竭的诊断和预后评估具有 重要的价值。因此，最早在
ESC
慢性心力衰竭指南（
2001
年），继而在 美国
ACC/AHA
慢性心力衰竭指南（
2005
年）中推荐将血液
BNP
水平测定作为心力衰竭的诊
断和预后指标。
2008
年
ESC
的急性和慢性心力衰竭指南和
2009
年
AHA
心力衰竭指南、2010
中国《急性
性心力衰竭诊断治疗指南》对此作了进一步的推荐。

<
一
>
、
NT- proBNP
在急性呼吸困难鉴别诊断、预后判断和指导治疗中的应用

急性呼吸困难 的鉴别诊断，尤其对就诊的呼吸困难患者迅速作出急性心力衰竭的诊断，进行正确的
危险分层和治疗，是 医生的首要任务。临床观察性研究证实，无论是新发生的急性心力衰竭，还是慢性
心衰的急性加重，血中
NT-proBNP
水平均有非常显着的上升，上升的程度与心衰的严重程度相平行，在
病情缓解或有效的治疗后回降，但难以完全回复到健康人水平。

1
、

鉴别急性呼吸困难者心衰病因的
NT- proBNP
的最佳截点（按年龄分层）


“诊断”心衰

年龄（岁）

＜
50
50-70
最佳截点（
pg/ml
）

450
900