胡海波心衰患者贫血管理：有所为,有所不为

2021年2月6日发(作者：红斑狼疮传染)
心衰患者贫血管理：有所为，有所不为

——监测血红蛋白水平，
消除诱因，
启动治疗血红蛋白水平与靶目标值尚需探索

关于心衰患者贫血的发病率，现有文献从
7%~50%
均有，之所以形
成这样显著差异的一个重要原因就是贫血的诊断标准不同。
WHO
对
贫血的定义为：成年男性血红蛋白（
Hb
）＜

130 g/L
，绝经前女性
Hb
＜

120 g/L
。而美国肾脏基金会对贫血的定义为：成年男性和绝
经前女性的血红蛋白＜

120 g/L
。左室功能不全的研究数据分析显
示，当贫血定义为红细胞比容＜

39%
（相当于
Hb
为
130 g/L
）时，
贫血的患病率为
22%
，而当贫血定义为红细胞比容＜

35%
（相当于
Hb
为
120 g/L
）时，贫血的患病率只有
4%
。

另外，患者的因素也会影响到贫血的患病率。心衰患者中
NYHA
分
级越高 、
肾功能不全越严重的贫血患病率越高，且老年人、女性和非
洲裔美国人的贫血患病率更高。< br>但有报道指出收缩型和舒张型心功能
不全患者贫血的患病率相等。

致病原因

复杂、多变

促炎症反应状态

心衰的 发生与大量促炎细胞因子增加有关，包括肿瘤坏死因子
（
TNF
）、白介素
- 1
（
IL-1
）和白介素
-6
（
IL-6
）。这种 促炎症反应
状态通过一系列机制引起贫血，包括抑制肾脏分泌促红细胞生成素
（
EPO
）
，削弱骨髓对
EPO
的反应性，减少
Hb
生成时铁的生物利
用度。
IL-6
可以增加肝脏表达肝脏抗菌多肽，导致胃 肠道铁的吸收
减少，
进一步减少铁的生物利用度。
促炎细胞因子与
Hb 水平成反比
关系，进一步证实了促炎症反应状态在心衰患者中具有促贫血的作
用。

造血原料缺乏

维生素
B12
和硫胺素缺乏可导致贫血，但这只是 少数心衰患者的贫
血原因。
由于营养不良或胃肠道丢失，心衰患者容易出现铁缺乏，特
别是那些因缺血性心脏病需长期服用阿司匹林的患者。
心衰患者铁缺
乏的发生率为

4%~21%
。但是，详细评估铁动态平衡的研究仍不多。

尽管铁在骨髓中 的储存量很低，
但是其正常的铁蛋白水平仍可反映正
常的全身铁含量。
这在部分慢性病 致贫血的患者身上亦可看到类似的
情况。
原因可能和铁从骨髓转移并存留于其他网状内皮组织有 关。
直
接的机制是各种促炎细胞因子促进铁蛋白生成增加，
铁吸收增加，
吞< br>噬红细胞作用增加和巨噬细胞释放铁减少的结果。
营养性铁缺乏和胃
肠道铁丢失在心衰伴 贫血的患者中的作用仍需进一步研究。

药物影响

血管紧张素Ⅱ可减少肾血流量导致
EPO
水平增加。
对血管紧张素Ⅱ
及其受体起抑制作用的血管紧张素转换酶抑制剂（
ACEI
）和血管紧
张素Ⅱ受体拮 抗剂（
ARB
）
可减少
EPO
水平，导致
Hb
水平轻微下
降。
而且，
ACEI
可阻止
N-
乙酰
-
丝氨酰
-
天冬氨酰
-
赖氨酰
-
脯氨
酸降解，后者为一种抑制造血干细胞增值的抑制剂，可导致贫

血。
ACEI
或
ARB
的应用可能导致或加重贫血。

肾功能受损

肾功能不全患者贫血的主要原因为
EPO
的生成减少。
中重度肾功能
不全患者
（肾小球滤过率
<60 ml/min
）常发生贫血，
20%~40%
的心
衰患者合并中重度肾功能 不全。
与无贫血的心衰患者相比，
贫血的心
衰患者
EPO
水平较高，但是通过校正得
/
失
EPO
比值后，心衰患
者显示出不相称的低
EPO
水平，
提示贫血的心衰患者肾脏产生
EPO
减少。

血液稀释

血液稀释对心衰患者的贫血加重起了一定作用。
有较多的研究提示 血
液稀释是作为近半数心衰患者的病因。

治疗收益

尚需更多循证医学证实

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铁剂治疗


Bolger
等对
16
例心衰伴贫血的患者进行了
12~17d
的静脉注射铁
剂治疗，并随访了
92±
6d
。患者的
Hb
平均水平上升，
NYHA
分级、
明尼苏达心衰生活质量问卷（
MLHFQ
）评分和
6 min
步行试验均得
到改善。


Toblli
等对
40
例心衰伴贫血患者进行了随机、双盲、安慰剂对照研
究。
患者接受静脉注射铁剂或生理盐水治疗了
5
周。
6
个月后，
铁剂< br>治疗组
Hb
水平显著增加，肌酐清除率和
MLHFQ
评分均有改善，
C
反应蛋白和
N
端脑利钠肽前体下降，
LVEF
和
6 min
步行距离均增加。心衰患者的蔗糖铁试验是随机、
开放、单盲研究，入组贫血和非
贫血
35
例患者，全部患者都有铁剂缺乏。患者随机以
2
：
1
的比
例分配到蔗糖铁治疗组（静脉注射蔗糖铁
16
周）或对照组。跟前两
个研究结果不同 ，
蔗糖铁治疗并没有使
Hb
水平增加，
但最大摄氧量
（
V O2max
）和踏车试验均有改善的趋势，
NYHA
分级和患者整体
评价也明显改善。

这一系列小型研究，虽然欠缺权威性，但 研究结果很瞩目。即将完成
的心衰合并贫血患者补铁试验（
Irond- HF
）或许能提供更多信息。

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促红细胞生成药

补充
EPO
可改善症状与功能

第一个研究是非盲、无对照研究，在
26
例患严重持续心衰并贫血的患者中进行。
患者接受皮下注射
EPO