怎样预防禽流感-酸枣
肝癌临床诊断标准
?
AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，
CT/MRI
检查有肝癌 特征的占位性病变者。
?
AFP
＜
400μg/L
能排 除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种
影像学检查有肝癌特征的占位性病变 或有病理确诊的肝外转移病灶
（包括肉眼可见的血性腹
水或在其中发现癌细胞）。
原发性肝癌诊治指南
原发性肝癌（
PLC
）为恶性肿瘤发病率的第 五位，
PLC
在我国高发，占全球的
55%
；在肿瘤
相关死亡中仅次 于肺癌，位居第二。
PLC
中大多数为肝细胞癌（
HCC
），本指南主要针对
H
CC
。近二十年来肝癌的治疗效果无明显进步，疗效的提高主要得益于诊断水平的提 高，特
别是影像学技术的发展，
使得部分病例能够在早期发现，
得以根治。
但 对于大多数中晚期肝
癌来说，如何提高疗效对于各个国家来说都是难题。因此除了手术、放疗、介入等常 规治疗
外，肝癌的治疗手段相对来说比较多，包括射频消融、瘤内无水酒精注射、
聚焦超声热疗 等
局部治疗手段，
这些新的治疗方法使部分病人获益。
另外，
近
5< br>年来肿瘤界最大的进展当属
分子靶向治疗，索拉非尼的上市给肝癌的药物治疗带来一线曙光。
一、检测、诊断与分期
1.
检测与筛查：
HCC
的检测指标主要包括血清甲胎蛋白（
AFP
）和肝脏超声检查两项。对
于
≥3 5
岁的男性，具有
HBV
和（或）
HCV
感染，嗜酒的高危人群，一 般是每隔６个月进行
１次检查。对
AFP
＞
400μg/L
而超声检 查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、活动性肝病
以及生殖腺胚胎源性肿瘤；如能排除，应作
CT
和（或）
MRI
等检查。如
AFP
升高但未达到
诊断水 平，
除了应该排除上述可能引起
AFP
增高的情况外，
还应密切追踪
AFP
的动态变化，
将超声检查间隔缩短至１
~
２个月，需要时进行
CT
和（或）
MRI
检查。若高度怀疑肝癌，
建议做
DSA
肝动脉碘油造影检查。
2.
诊断：
HCC
的诊断包括病理学诊断 标准和临床诊断标准。对于无法手术病人的病理诊断
建议超声引导下的肝穿刺活检，可大大提高阳性诊断 率。
3.
分期：分期标准包括
NCCN
的
TNM
分期；巴塞罗那（
BCLC
）分期；我国的广州分期；
日本的
Okuda< br>分期等。由于
BCLC
分期考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，且有较多循证医
学 依据。故本指南采用
BCLC
分期标准。
二、治疗原则
1.
手术治疗原则
（
1
）手术切除原则
l
对临床肝癌或大肝癌，如患者全身情况和肝功能代偿良好，无肝硬化者，规则性肝切除仍< br>为主要术式。对合并肝硬化的亚临床肝癌或小肝癌，非规则性肝切除成为主要术式；
l
对肿瘤包膜完整者，倾向于非规则性肝切除；对肿瘤包膜不完整者，多考虑较为广泛的切
除；< br>
l
从部位来说，左侧肝癌，以力求根治为原则，尽可能选用规则性半肝切除或左三叶 切除。
右侧肝癌，
既要照顾根治原则，
也要考虑安全性，
不强求右半肝切除，
一般行非规则性肝肝
切除。
位于肝中叶，
特别是左内叶肿瘤主要施行非规则性肝切除，
特殊情况下施行左半肝或
左三叶切除术。
（
2
）肝移植术
目前认为肝移植如用以治疗小肝癌特别是伴有肝硬化者，疗效较好，优于根治性切除术。
（
3
）二期切除
病人选择：
l
右叶 或肝门区单个大肝癌，包膜较完整，因伴有肝硬化特别是小结节性肝硬化而不能切除
者；
l
右叶大肝癌伴卫星结节，但仍局限于右肝者；
l
主瘤在右叶而左叶有
1~2
个小的可切除结节者。
二期切除指征：
肿瘤直径缩小至原先的
50%
以上，对
A FP
阳性肝癌而言，肿瘤缩小应伴
AFP
显著下降。白
／球蛋白比例恢复正常 。
综合治疗后副反应消失，
病人体重上升。
各种影像学检查提示技术
上有切除 可能。
2.
肝动脉化疗栓塞（
TACE
）原则
对于不能根治切除的肝癌，首选肝动脉化疗栓塞
；介入术前应取得病理学依据，如难于取
得病理诊断，须符合肝癌临床诊断标准
适应症
?
不能手术切除的肝癌
?
对手术切除有困难的肝癌，化疗栓塞可使瘤体缩小，创造二期手术切除机会
?
肝癌手术不彻底或术后复发者
?
控制肝肿瘤破裂出血和较大的动静脉短路
禁忌症
?
肝功能
Child
C
?
肿瘤体积超过全肝
70%
（若肝功能正常，可采用少量分次栓塞）
?
广泛转移者
?
门静脉主干癌栓完全阻塞应视侧支循环、肿瘤大小及食管静脉曲张程度酌定。
药物选择（通常
1
～
2
药联合）
?
铂类：
DDP
，
L-OHP
?
蒽环类：
ADM
，
E-ADM
，
THP
?
中药类：榄香烯，华蟾素
栓塞剂选择
肝动脉栓塞常用的栓塞剂为 碘油和明胶海绵，
碘油通常和化疗药物混合栓塞，
栓塞剂应超选
择至供养肿瘤的靶动脉 。
3.
放射治疗原则
适应征
?
病理组织学或细胞学证实的原发性肝癌；
?
肝硬化
Child- Pugh
分级
A
；
?
KPS≥70
。
禁忌征
?
肝硬化
Child-Pugh
分级
B
和
C
；
?
继往有肝脏放疗史；
?
肿瘤边界在影像学上无法确认；
?
肝外转移和
/
或远处转移。
放疗技术：
TPS
计划设计：
GTV
依据强化
CT
和碘油沉积范围确定。可见肿瘤外扩 至少
5mm
为
CTV
。
呼吸控制技术如
ABC
下< br>PTV
边界外扩最少为
10mm
。
平静呼吸下的
PTV
边界确定依据透视
下膈上下运动幅度，
为
15
～
35
m m
。
要求
95
％的处方剂量包绕至少
99
％的
PT V
，
100
％的
处方剂量包绕至少
95
％的
PTV
。
关键器官剂量限制：正常肝脏（总的肝脏体积减去
PTV
）平均剂量
≤23
Gy
；脊髓：点剂量
<50
Gy
；如果一个肾脏接受的剂量
>
20
Gy
，
90
％的对侧肾脏接受的剂量要
≤18
Gy
；胃
和十二指肠：
<
45
Gy
。
放疗剂量：对肿瘤直径小于
10CM
的肝癌，剂量一般为
60
Gy
以上。对肿瘤直径大于
10C
M
的肝癌，通过使用
ABC
等 呼吸控制技术和
IMRT
技术，处方剂量最好在
50
Gy
以上。常
规分割，每周
5
次
4.
肝动脉化疗栓塞（
TACE
）原则
适应证：
?
机载超声能清楚显示的肝内实性病灶；
?
无梗阻性黄疸；
?
有足够的声通道，或经辅助处理后可获得足够的声通道；
禁忌证：
?
有严重黄疸、腹水或恶液质；
?
治疗区域存在皮肤破溃或感染时或存在严重疤痕者；
?
不能耐受相应麻醉或镇痛镇静药物的者；
?
治疗声径路中存在下腔静脉系统栓子者。
注意事项：
?
对于肿瘤动脉血供丰富，可先行
PEI
、
TACE
等治疗后再行治疗；
?
声通道条件差者，如肋间隙宽度
<1.5cm
或近膈的肿瘤可采用 肋骨切除或人工胸水的辅助
处理以获得良好的超声通路；
?
治疗相关区域 皮肤接受过
40Gy
以上放疗时，
HIFU
治疗需谨慎，可能导致严重的皮肤 坏
死
5.
中药治疗原则
?
遵循辨证论治原则；
?
中药可配合肝动脉化疗栓塞、放射治疗等同时使用；
?
中药配合其它治疗期间以健脾理气法则为主，避免使用活血药物和有毒药物；
?
单独使用可适当应用有毒中药；
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