丹参片说明书肝细胞肝癌规范化诊治指南

2021年2月6日发(作者：丹凤朝阳医院)

肝细胞肝癌规范化诊治指南


（试行）


1

范围

本指南规定了原发性肝细胞肝癌（简称肝癌
)< br>的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、
鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。

本指 南适用于具备相应资质的地、市级医疗卫生机构及其医务人员对肝癌的诊断和治
疗。



2

术语和定义

下列术语和定义适用于本指南

2.1
肝细胞肝癌
hepatocellular carcinoma
3
缩略语

下列缩略语适用于本指南：

3.1

HCC
（
hepatocellular carcinoma)
肝细胞肝癌

3.2

AFP
：
(a-fetoprotein)
甲胎蛋白

3.3

CEA
：
(carcinoembryonic antigen)
癌胚抗原

3.4

CA19-9
：
(Carbohydrate Atigen 19-9)
糖抗原
19
－
9
3.5

ICG15:
（
Indo Cyanine Green
）吲哚氰绿
15
分钟潴留率

3.6

HBV
：
（
hepatitis B virus
）乙肝病毒

3.7

HCV
：
（
hepatitis C virus
）丙肝病毒

3.8

TAIT
：
( transarterial interventional therapy)
经动脉介入治疗

3.9

TACE
：
(transcatheter arterial chemoembolization)
经动脉化疗栓塞术

3.10

RFA
：
（
radiofrequency ablation
）射频消融

3.11

PEI
：
（
percutaneous ethanol injection
）经皮无水酒精注射

3.12

MWA
：
（
microwave ablation
）微波消融

3.13

3DCRT
：
（
3-dimensional conformal radiation therapy
）三维适形放疗

3.14 IMRT
：
（
intensity modulated radiation therapy
）调强适形放疗
4
诊治流程

发现肝脏占位

AFP
＜
200ng/ml
AFP
≥
200ng/ml
a


<1CM
间隔
3
月复
查
超
声
及
AFP
b

均为肿
瘤典型
表现

1-2CM
>2CM
2
种动态显像检查
c

任何
1
种动态显像检查

肿物保
持稳定
18
－
24
个月

肿
物
增
大

根
据
大
小
进
入
相
应
流程

1
种为
肿瘤典
型表现

无典型
肿瘤表
现

无典型
肿瘤表
现

典
型
肿
瘤
表现

活检
d

恢复每
6
个月
监测

阳性

阴性

重复活检
或影像学
随诊

诊断原发性肝癌


图
1
肝癌诊断流程


a.

b.

c.

d.


AFP
≥
200ng/ml
而肝脏未发现占位者，也应密切随诊监测，诊断困难的病例建议转上级医院< br>
对高度怀疑恶性患者可考虑缩短复查间隔时间，间隔
1
月复查
AFP
动态显像检查包括超声造影、
CT
及
MRI
增强扫描

细胞学穿刺不作为常规推荐，诊断困难的病例建议转上级医院进一步诊治。





确诊肝细胞肝癌





远处转移














?

肝
动脉栓塞化疗


?

射
频消融、微波消融、无水

乙醇注射


?

放
疗（适形调强）


?

支
持治疗


?

符
合条件者全身系统治疗











图
2
肝癌治疗流程


未发现远处转移

姑息切除
a

根治切除
b

a
．

姑息切除是指因有门脉瘤栓或肿瘤邻近大血管无法完全切净肿瘤，仅行姑息减瘤手术。

b
．

根治切除以
R0
切除为标准，即肉眼和镜下切缘均阴性。

c
．

肝储备功能不足是指术前肝功能
Child C
级或行肝储备功能检查预期肝切除后残肝体积不足的

d
．

某些肿瘤位置邻近大血管受外科技术水平限制，无法切除。

e
．

肝移植治疗应由有资质医院进行评估和手术。


5
诊断依据

5.1
高危因素

有乙型
/
丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危
人群。

5.2
症状

具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄 疸、腹水者，应高度警惕肝
癌可能。

5.3
体征

5.3.1
多数肝癌患者无明显相关阳性体征。

5.3.2
肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。

5.3.3
临 床诊断为肝癌的病人若近期出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折等应考虑远处
转移的可能。

5.4
辅助检查

5.4.1
血液生化检查：
对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶
或胆红素升高、 白蛋白降低等肝脏功能改变。

5.4.2
肿瘤标志物检查：

AFP
（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。
AFP
≥
400ng/m l
一个月；或
AFP
≥
200ng/ml
持续二个月，排除妊娠和生 殖腺胚胎恶性肿瘤者，高度警惕肝癌，应通过
影像学检查确诊。

5.4.3
影像学检查：

腹部超声扫描：超声扫描无创、方便、经济，可用于对高危人群的筛查 。术中超声可
以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系。

CT
检查及
MRI
检查：
目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。
用来观察肝
癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。

核素骨扫描有助于肝癌骨转移的诊断。

5.5
病理学检查

腹腔镜和经皮细针穿刺活检，不建议作为常规。


6
肝癌的分类和分期

6.1
肝癌的
TNM
分期：

表
1
分期组合

美国癌症联合委员会
（
AJCC
）
对肝肿瘤
（包
I
期

T1
N0
M0
括肝内胆管）的
TNM
分期
*
II
期

T2
N0
M0

IIIA
期

T3
N0
M0
原发肿瘤（
T
）

IIIB
T4
N0
M0
TX
：原发肿瘤无法评估

IIIC
任意
T
N1
M0
T0
：无原发肿瘤的证据

IV
期

任意
T
任意
N
M1
T1
：单发肿瘤无血管受侵


T2
：单发肿瘤有血管受侵 或多发肿瘤最大
组织学分级（
G
）

者
<=5cm
GX
：分化程度无法评估

T3
：
多发肿瘤直径
> 5cm
或肿瘤侵及门静脉
G1
：高分化

或肝静脉的主干

G2
：中分化

T4
：肿瘤直接侵犯除胆囊外的临近器官或
G3
：低分化

穿透脏层腹膜

G4
：未分化



区域淋巴结（
N
）

纤维化分级
(F)
Nx
：区域淋巴结无法评估

Ishak
定义的纤维化评分具有对总生
N0
：无淋巴结转移

存期预后评估价值，故推荐应用。此评分
N1
：区域淋巴结转移


远处转移（
M
）：

Mx
：远处转移无法评估

M0
：无远处转移

M1
：有远处转移




7
诊断

系统共
0
－
6
级。

F0
：
纤维 化得分
0-4
分
（没有
-
中度纤
维化）

F1
：纤维化得分
5-6
分（严重纤维化
或肝硬化）


7.1
高危人群的监测：

HBV
、
HCV< br>感染者、
HBV
和
HCV
重叠感染者、嗜酒者、有肝癌家族史者，均为
HCC
的高
危人群，
40
岁后应严密监测，每
6
个月行
AFP
及肝脏超声检查一次。

7.2
肝癌诊断策略

7.2.1
若出现
AFP
≥
400ng/ml
持续
1
个月或≥
200ng/ml
持续
2
月，
影像学检查发现 肝内占
位，且
B
超、
CT
或
MRI
，至少有
1
项有典型的肝癌表现，可以诊断为肝癌。

7.2.2
肝癌高危人群若 影像学检查发现肝内占位，
且
B
超、
CT
或
MRI
至少
2
项有典型的肝
癌表现，无论
AFP
是否升高，均可以诊断为肝 癌。

7.2.3
肝内占位性病变，
AFP
无升高且影像学检查无 肝癌特征性表现，若肿瘤直径
<1cm
可
严密观察。
若肿瘤直径
>2 cm
或逐渐增大，
可考虑在有条件的医院或转上级医院行血管造影
检查（
DS A
）或
B
超引导下穿刺活检。


8
鉴别诊断

8.1 AFP
阳性患者的鉴别诊断

8.1.1
慢性肝病，
如肝炎、
肝硬化：
应对患者血清
A FP
水平进行动态观察，
肝病活动时
AFP
多与
ALT
同向 活动，多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过
400ng/ml
，时间也较短
暂 ；如
AFP
与
ALT
异向活动和（或）
AFP
持续高浓度， 则应警惕
HCC
可能。

8.1.2
妊娠、
生殖腺或胚胎 型肿瘤等：
鉴别主要通过病史、
体检以及腹盆腔
B
超、
CT
检查。

8.2 AFP
阴性的
HCC
患者鉴别诊断
8.2.1
继发性肝癌：多见于消化道肿瘤转移，多无肝病背景，病史可能有便血、饱胀不适、贫血、体重下降等消化道肿瘤症状，肿瘤标志物检查
AFP
阴性，而
CEA
、
CA199
、
CA242
等
消化道肿瘤标志物可能升高，影像学 检查也有一定特点。

8.2.2
胆管细胞癌：多无肝病背景，
CEA、
CA199
等肿瘤标志物可能升高。影像学检查最有
意义的是
CT增强扫描，
肿物血供不如肝细胞肝癌丰富，
且纤维成分较多，
呈
“快进慢 出”
，
周边有时可见扩张的末梢胆管。

8.2.3
肝肉瘤：常无 肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位，不易与
AFP
阴性的肝细胞肝癌相鉴别 。

8.2.4
肝良性肿瘤：

（
a)
肝腺瘤 ：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝细胞肝癌
不易鉴别，
CT
平扫多为低密度，
增强扫描动脉期明显强化，
延迟期可为等密度或略高密度。
肿瘤周围 有时有假包膜。较大肿瘤容易出现出血。

（
b
）肝局灶结节性增生：常无肝 病背景，与肝癌、肝腺瘤不易鉴别，典型局灶结节
性增生在中心具有星状瘢痕，
CT
平扫多为等或稍低密度
,
中央瘢痕呈星芒状低密度
,
动脉