武警上海总队医院失眠的临床治疗进展

2021年2月6日发(作者：加雷沙星)
失眠的临床治疗进展

失眠是最为常见的一种睡眠障碍性疾病
[1]
，是多种躯体，精神和行为疾病
所具有的常见临床表现。
在现代化社会中，
影响人们身 心健康，
生活质量和工作
效率的第一问题是失眠，
因此，
对其进行研究具有临 床现实意义。
睡眠是人生中
重要的一部分内容，约
30%
左右的时间在其中度 过。新近多种流行病学调查资
料表明，西方国家约
35.2%
的人有不同程度的失眠< br>[2]
；我国卫生部一项统计资
料显示，目前我国失眠者已达
120-140< br>万人，失眠率高达
10%-20%
。椐专家估
计，
到
2020
年全球大约有
7
亿多失眠者
[3]
。
失眠发生的范围也很广 ，
不管男性
或女性，
健康与否，
老人或青年，
均可发生。
一 般来说，
女性失眠率稍高于男性；
老年期失眠多于任何年龄组。
50
岁以上者 失眠占总失眠人数的
40%
，
60-90
岁
的境遇性失眠或慢性失眠 率高达
90%[4]
。可见要让每个人能拥有良好的睡眠，
是一个全世界的重大课题。 本文就失眠的临床药物及心理治疗进行文献复习。

一、临床表现

分类和诊断

1
．临床表现及分类

失眠通常指患者对睡眠 时间和
/
或质量不满足并影响白天社会功能的一种主
观体验。临床表现为：入睡时间超 过
30
分钟；夜间觉醒次数超过
2
次或凌晨早
醒；多噩梦；总的睡眠 时间少于
6
小时；有日间残留效应：次晨感到头昏，精神
不振，嗜睡，乏力等。按病程 可分为：一过性或急性失眠：病程小于
4
周；短期
或亚急性失眠：病程大于
4
周小于
3-6
月；长期或慢性失眠：病程大于
6
个月。
明确 分类对确定适当的治疗措施很有用。

2
．诊断

根据
CCMD-3
失眠症的诊断标准：

（
1
）
原发性失眠

几乎以失眠为唯一的症状；
具 有失眠和极度关注失眠结果
的优势观念；对睡眠数量、质量的不满，引起明显的苦恼或社会功能受损；至 少
每周发生
3
次，并至少已达一个月；排除躯体疾病或精神障碍症状导致的情况。
（
2
）继发性失眠

由疼痛、焦虑、抑郁或其他可查证因素引起的失眠。

失眠的客观诊断标准是根据多导 睡眠图
（
Polysomnogram
）
结果来判断：
①
睡 眠潜伏期延长（长于
30
分钟）
；②实际睡眠时间减少（每夜不足
6
小时）
；③
觉醒时间增多（每夜超过
30
分钟）
。

二、治疗方法

失眠的治疗取决于其潜在的病因和其主诉的病程的长短，
以制 定符合于每个
病人所需要的药物性和非药物性治疗方案
[5]
。

1
．
药物性治疗

它可帮助撤掉药物或不能撤掉时，
也可维 持药物在最低剂量
[6]
。包括如下几方面的内容：

（
1
）
睡眠卫生教育

给患者介绍一些睡眠卫生知识是各种 非药物治疗手段的
基础
[7]
。其中有两点：①根据失眠者自己的具体情况安排适合他 生活的作息时
间。
②睡眠行为的咨询和教育：
要养成良好的睡眠习惯，
消除干 扰白天警醒和夜
间睡眠质量的日间活动。

（
2
）光照治疗

一定强度的光（
7000-12000lux
）和适当时间的光照可以改
变睡 眠
-
觉醒节律。
对治疗睡眠
=
觉醒节律障碍，
如睡眠时相延 迟或提前综合征特
别有效。

（
3
）
心理和认知行为治疗

对于好多失眠者来说，
都必须重视和强调心理治
疗，
通过向他们解释与保证，
说明睡眠减少乃由于正常的焦 虑情绪或可治愈的躯
体疾病所致，并无严重后果。给病人提供疏泄焦虑的机会，常可使其痛苦减轻，也有助于恢复其正常睡眠。
对于睡眠结构和方式发生正常变化的老年人，
也需要
进 行解释和保证，
并鼓励他们日间多做些体育活动，
指导他们放松自己。
对某些
顽固性失眠者，可进行认知行为疗法（如睡眠控制刺激疗法）
。它包括：①只在
有睡意时才上床 ；②床及卧室只用于睡眠，不能在床上阅读，看电视或工作；③
若上床
15-20
分钟 不能入睡，
则应起床去另外的房间，
仅在又有睡意时方回到床
上；
④不论夜间 睡多久，
清晨应准时起床；
⑤白天不打瞌睡，
以次提高睡眠效率。
此外，还有 身心放松训练、矛盾意向训练等方法，均为有效
[8]
。

1
．药物治疗

应根据失眠者的病情和病程分类而异。
①一过性失眠 ：
一旦导致失眠的原因
消除，症状即可缓减或消失，这种情况下，无须药物治疗；否则，给予小 剂量快
速排泄的安眠药
1-2
日，可能已足够。②短期失眠者：早期药物治疗联合认知
-
行为疗法。通过心理治疗，解除其紧张因素，改进其个体的适应能力；给予患者
精神 松弛方面的劝告和训练，
指导安排合理的睡眠制度；
避免白天小睡，
不饮用
含 咖啡因的饮料和睡前散步或饮用适量的温牛奶等可能均会有所裨益。
应用安眠
药，先给予最小有 效剂量，时间勿超过三周；或可间断给药，如服药
1-2
个晚上
即睡眠很好，以后就可 减少用量，或再维持
1-2
日。③慢性失眠：应咨询相关的
专家，需要经过专门的神经 ，精神和心理等方面的评估
[9]
。如有精神障碍必须
给予适当的治疗；
对药 物成瘾者，
应进行解毒或康复治疗；
疼痛引起者可服用镇
痛剂；
夜间肌阵挛可 用氯硝安定或作用相似的苯二氮卓类药物加以缓解。
药物治
疗必须是与睡眠卫生教育，
心理治疗等并行的，
并应作为药物治疗的短期试验来
进行。
安眠药仅是作为达到这一目 的而采取的辅助手段，
即打断失眠的恶性循环
[10]
，消除对失眠的恐惧和焦虑，减 少较多的情绪和生理觉醒。服药
8
周内应及
时对患者的状况进行再评估。

（
1
）苯二氮卓类药物

非选择性拮抗
γ
-
氨基丁酸
A
（
GABA-A
）复合受体。
具有镇静催眠，
抗焦虑和肌松弛作用，
通过改变睡眠结构延长睡眠时间，
缩短睡
眠潜伏期。大多数苯二 氮卓类药物的吸收率（
Tmax
）在
60-90
分钟范围内。按