宋悦骨髓活检

2021年2月6日发(作者：邯郸都市妇科医院)
骨髓活检在白血病诊治中的意义

一、什么是骨髓活检？

骨髓活体 组织检查术
简称骨髓活检，
就是用一个特制的穿刺针取一小块大约
0.5
～< br>1
厘米长的圆柱形骨髓组
织来作病理学检查。操作方法与骨髓穿刺术完全相同，取出的材 料保持了完整的骨髓组织结构，能弥补骨
髓穿刺的不足。

二、为什么要做骨髓活检？

骨髓穿刺检查在大部分患者中可以成功，
但是如 果遇到了“干抽”现象，即抽不出骨髓液时，
就无法诊断。
这种情况见于骨髓硬化症、骨髓纤维 化症（原发性和继发性），尤其是恶性肿瘤（像乳腺癌、肺癌、前列
腺癌、胃癌等）的骨髓转移所致骨髓 纤维化以及某些白血病（例如毛细胞白血病）、淋巴瘤患者的骨髓穿
刺术常不能成功。采用骨髓活检术就 能够弥补骨髓穿刺术的不足，而且活检取材大，不但能了解骨髓内的
细胞成分，而且能保持骨髓结构，恶 性细胞较易认识，便于病理诊断。还有些疾病的诊断需要了解骨髓组
织结构，比如再生障碍性贫血，骨髓 增生异常综合征，恶性肿瘤骨髓转移等就需要骨髓病理学检查。骨髓
活检术对再生障碍性贫血骨髓造血组 织多少的了解有一定意义；骨髓活检组织切片的原始细胞分布异常
（
ALIP
）
现象对骨髓增生异常综合征的诊断有重要意义。
另外，活检对骨髓坏死或脂肪髓的判断也有意义。
三、骨髓活检可以取代骨髓穿刺吗
?

骨髓穿刺涂片和骨髓活检反映骨 髓增生程度的差异具有显著性，骨髓活检比骨髓涂片能更准确地反映骨髓
增生程度，
以及发现骨 髓浸润，
而骨髓涂片能很好地反映细胞形态，
二者联合检查可以提高诊断的准确性。
可 见骨髓涂片和骨髓活检各具优缺点，互为补充，联合检查可以提高对多系造血细胞减少诊断的准确性。

四、骨髓活检病理检查在诊断白血病的意义如何？

骨髓穿刺涂片仅仅是穿刺一个点， 会受到穿刺技术和抽吸力量过大而可能混血，影响正确的判断。而活检
则是一块小组织，可以比较全面地 了解骨髓病态特点。骨髓病理检查一般都有可能使增生程度增加，骨髓
腔的红髓显著增加，骨小梁变狭。 在骨髓白血病细胞增生明显或极度活跃的病例，骨髓呈灰红色或黄绿色
的脓样色泽。白血病细胞呈弥漫一 片，且多属于同一类型白细胞，其分化有不同程度的阻滞。也可见骨髓
增生低下，脂肪化，甚至衰竭，或 有纤维化，甚至坏死，可见疾病本身表现或治疗后的变化。骨髓活检的
病理检查可弥补骨髓穿刺术的不足 ，更全面地了解白血病时的变化

五、骨髓活检的适应证是什么
?

1
．多次抽吸取材失败；

2
．为正确判定血细胞减少症患者骨髓增生程度及其病因；

3
．可 疑罹患骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓增生异常综合症、恶性淋巴瘤、
多发 性骨髓瘤、淀粉样变性、肉芽肿病、转移瘤和再生障碍性贫血的患者；

4
．
骨髓活检对急性粒细胞白血病的诊断以及化疗是否达到真正完全缓解的判断有意义。
凡涂片已达完全缓< br>解，但一步法双标本取材之活检切片内仍可检出白血性原始细胞簇，就应继续给予巩固化疗，只至切片内< br>此种异常定位的白血性原始细胞簇消失为止；

5
．
在急性粒细胞白血 病的缓解后化疗及长期无病生存期间，应定期作骨髓一步法双标本取材，
倘若涂片细
胞计数未达 复发标准，而切片内出现了异常原始细胞簇，提示已进入早期复发，应及时作在诱导处理；

6
．慢性粒细胞白血病慢性期应常规作骨髓活检，以测定患者属何种组织学亚型；
< br>7
．未正确判断骨髓铁贮存，尤其疑为贮铁降低或缺铁时，在骨髓活检切片上作铁染色较涂片为优 ；

8
．对骨病本身和某些骨髓疾患，例如囊状纤维性骨炎、骨纤维发育异常症、变应 性骨炎（
Paget
病）、骨
软化症、骨质疏松症和骨髓腔真菌感染等的诊断，骨髓活 检也能提供有意义的资料。

六、骨髓活检有禁忌症吗
?

除血友病 外，骨髓活检目前尚无绝对的禁忌症，即使在血小板减少和其他许多出血性疾患时，进行此项操
作也比较 安全，患者一般均能乐意接收。


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血细胞形态学检验

（一）异常红细胞

1.
红细胞大小异常

小红细胞

临床意义
:
增多：血红蛋白合成障碍如缺铁性贫血、海洋性贫血。

大红细胞

临床意义
:
增多：溶血性贫血、巨幼红细胞性贫血。

巨大红细胞

临床意义
:
叶酸或维生素
B12
缺乏性巨大幼稚红细胞性贫血。

红细胞大小不等

临床意义
:
严重增生性贫血，以巨幼红细胞性贫血最明显。

2.
红细胞形态异常

球形红细胞

临床意义
:< br>常见于遗传性球形细胞增多症；自身免疫性溶血性贫血；异常血红蛋白病。

椭圆形红细胞

临床意义
:
正常人不超过
15%
； 增多：高于
25-50%
对遗传性椭圆细胞增多症有诊断价值；大
细胞性贫血可达25%
，其它贫血也有不同程度增多。

靶形红细胞

临床意义
:
主要见于地中海性贫血、严重的缺铁性贫血、血红蛋白病、肝病、脾切除后及阻塞性黄疸。

镰形红细胞

临床意义
:
主要见于遗传性镰形红细胞增多症。

口形红细胞

临床意义
:
正常
<4%
，增多见于口 形细胞增多症、急性乙醇中毒。

棘形红细胞

临床意义
:
主要见于棘形细胞增多症（可高达
70-80%
），严重肝病或制片不当。

皱缩红细胞

临床意义
:
可见于急性铅中毒、尿毒症等，也可见于血片干燥太慢。

锯齿红细胞

临床意义
:
主要见于尿毒症、微血管病性溶血性贫血、 丙酮酸激酶缺乏症、阵发性睡眠性血红
蛋白尿症。

裂片细胞

临床 意义
:
指红细胞碎片，主要见于
DIC
、微血管病性溶血性贫血、心源性溶血 性贫血、化学中
毒、肾功能不全、血栓性血小板减少性紫癜等。

3.
染色异常

着色过浅

临床意义
:
红 细胞中心淡染区扩大，多见于缺铁性贫血、地中海贫血及血红蛋白病。

着色过深

临床意义
:
中心淡染区不见，多见于先天性溶血性能贫血及大细胞性贫血。

嗜多色性红细胞

临床意义
:
为一种未成熟的红细胞，主要见于增生性贫血。

4.
红细胞结构异常

嗜碱点彩红细胞

临床意义
:
铅、铋、汞中毒。

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卡波环

临床意义
:
见于恶性贫血、溶血性贫血、铅中毒等。

豪周氏小体

临床意义
:
见于增生性贫血、脾切除后、巨幼细胞性贫血、恶性贫血等。

有核红细胞

临床意义
:
正常外周血片中不见，可见于溶血性贫血、 急慢性白血病、红白血病、髓外造血及
严重缺氧等。

缗钱状红细胞

临床意义
:
见于多发性骨髓瘤。

（二）异常白细胞

1.
中性粒细胞核象变化

核左移

临床意义
:< br>外周血中中性杆状核细胞增多
>7%
，常见于感染。
如晚幼粒、
中幼粒 等细胞增多见于类白
血病、白血病。伴白细胞总数增高常见于急性化脓性感染；白细胞总数不增高或减低 常见于严重感染、机
体抵抗力低下时，如伤寒、伴感染中毒性休克的败血症等。

核右移

临床意义
:
指外周血中不仅中性分叶核细胞增多，且分叶过 多，常见
4-5
叶（正常
3
叶）。为造血
功能衰退或造血物质缺乏的 表现。常见于营养性巨幼细胞性贫血和使用代谢药物后。

2.
中性粒细胞毒性变化

细胞大小不均

临床意义
:
见于严重感染、恶性肿瘤、各种重金属中毒或药物中毒、大面积烧伤

中毒颗粒

临床意义
:
见于严重感染、恶性肿瘤、各种重金属中毒或药物中毒等

空泡变性

临床意义
:
见于严重感染、恶性肿瘤、各种重金属中毒或药物中毒等

都勒氏小体

临床意义
:
为细胞严重毒性表现。

核棘突

临床意义
:
可能与中毒、癌转移、严重放射损伤有关。

3.
淋巴细胞

异型淋巴细胞

临床意义
:常见于传染性单核细胞增多症，可出现三种异型淋巴细胞即空泡型、不规则型和
幼稚型。疟疾、过敏 性疾病、淋巴结炎亦可出现。

（三）骨髓细胞检查

1
、骨髓取材

（
1
）骨髓穿刺部位：一般取胸骨、棘突、 髂骨前嵴或后嵴等部位。两岁以内小儿主张用胫骨穿刺。穿刺部
位不同，取材可能有明显差异。如再生障 碍性贫血的患者进行不同部位的骨穿可有不同的增生程度，以胸
骨最好，棘突次之，髂骨最差。故必要时 应多部位取材，以便全面了解骨髓情况。

（
2
）吸取骨髓液：一般不超过
0.2ml
，否则易稀释。

（
3
）骨髓取材满意的几项指标：抽吸骨髓时，患者有特殊酸痛感，骨髓液中应含有骨 髓小粒。显微镜下观
察涂片，可发现骨髓特有细胞，如巨核细胞、浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞、幼 稚红细胞、幼稚粒细
胞。

2
、涂片检查

涂片制备：要求 涂片均匀，有头、体、尾三部分，血膜面积约
1
．5cm×3cm，厚度以透过血膜可看清字迹
为限。选择骨髓小粒部分制作涂片，骨髓液量不宜过多。此外，因为骨髓液中纤维蛋白含量高，凝固较快 ，
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所以涂片过程要快。

3
、骨髓增生程度判断

国内一般分为
5
级，判断标准如下：增生极度活跃：成熟红细胞与有核细胞之比约为< br>l
：
1
，见于白血病、
红白血病。增生明显活跃：成熟红细胞与有核细 胞之比约为
l0
：
1
，见于白血病、增生性贫血。增生活跃：
成熟红 细胞与有核细胞之比约为
20
：
l
，见于正常骨髓和某些贫血。增生减低：成 熟红细胞与有核细胞之
比约为
50
：
1
，见于造血功能低下时。增生 严重减低：成熟红细胞与有核细胞之比约为
300
：
1
，见于典型
的 再生障碍性贫血。

4
、粒、红比值

将粒细胞系统从原始到成熟阶 段的总和与红细胞系统从原始到晚幼红细胞总和相比，称为粒、红比值。参
考值：成人为
2～
4
：
l
。粒红比值增高见于化脓性感染、类白血病反应、粒细胞性白血 病、红细胞生成受
抑制等。降低见于粒细胞生成受抑制，如粒细胞缺乏症或红细胞系统增生，如急性溶血 或失血、缺铁性贫
血等。

5
、巨核细胞计数

巨核细胞参 考值：
7-35
个。分类：原巨核细胞
0
；幼巨核细胞
0-5
％；颗粒型巨核细胞
10
％
-27
％；产板型
巨核细胞
4 4
％
-60
％；裸核型巨核细胞
8
％
-30
％。幼 稚型巨核细胞比例增加见于特发性血小板减少性紫癜
的急性型。颗粒型巨核细胞比例增加见于特发性血小 板减少性紫癜的慢性型。

（四）血细胞的分化

1
、红细胞系统： 原红细胞、早幼红细胞、中幼红细胞、晚幼红细胞、网织红细胞、成熟红细胞。

2
、 粒细胞系统：原始粒细胞、早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞、杆状粒细胞、分叶粒细胞。

3
、淋巴细胞系统：原始淋巴细胞、幼稚淋巴细胞、成熟淋巴细胞。

4
、单核细胞系统：原始单核细胞、幼稚单核细胞、成熟单核细胞。

5、巨核细胞系统：原始巨核细胞、幼巨核细胞、颗粒型巨核细胞、产板型巨核细胞、裸核细胞。

6
、浆细胞系统：原浆细胞、幼浆细胞、成熟浆细胞。

（五）急性白血病的分型

1
、急性淋巴细胞白血病

（
1
）
L1
型：以小细胞为主；

（
2
）
L2
型：以大细胞为主，大小不均；

（
3
）
L3
：以大细胞为主，大小较一致。

2
、急性非淋巴细胞白血病

（
1
）
M1
型：急性粒细胞白血病未分化型；

（
2
）
M2
型：急性粒细胞白血病部分分化型；

（
3
）
M3
型：急性早幼粒细胞白血病；

（4
）
M4
型：急性粒
-
单核细胞白血病；

（
5
）
M5
型：急性单核细胞白血病；

（
6
）
M6
型：急性红白血病；

（
7
）
M7
型：巨核细胞白血病。

（六）细胞化学染色

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过氧化物酶染色（
POX
）

临床意义
:
用于白血 病的诊断和鉴别诊断。急性粒细胞白血病，除原粒细胞外其后
各阶段细胞均呈阳性反应；急单白血病时， 多呈弱阳性；淋巴细胞系、巨核细胞系、红细胞系均为阴性。

中性粒细胞碱性磷酸酶染色（
NAP
）

参考值：阳性率
< 50%
，积分
<100
；临床意义
:
增高：类白血病反应、细
菌性感染、再障、真红、妊娠等；降低：急、慢粒、红白血病。

α
-
醋酸萘酚酯酶染色
（
α
-NAE
）

临床意义
:
用于急性单核细胞白血病与急性粒细胞白血病鉴别。
前者为强阳性或阳性反应，后者部分呈弱阳性或阳性反应。急淋、红白血病、巨幼细胞性贫血中部分细胞可为阳性。< br>
α
-
醋酸萘酚酯酶加氟化钠抑制试验

临床意义
:
用于白血病鉴别。急单、急性粒
-
单白血病阳性率及阳性强
度受明显抑制，一 般下降
50
％。急性早幼粒细胞白血病、急性粒细胞白血病部分原始细胞为弱阳性不受抑
制。

铁粒染色

参考值：细胞外铁：
+~2+
；铁粒幼 细胞：
19-44
％；临床意义
:
增多：铁粒幼细胞性贫血、非缺铁
性贫血如巨幼细胞性贫血、溶血性贫血；减少：缺铁性贫血。

糖原染色（
PAS
）

临床意义
:
正常时早幼粒以 后阶段粒细胞和幼单核细胞可为弱阳性；病理下急慢淋、红白
血病、高雪氏细胞病的原始细胞呈阳性；缺 铁贫、海洋性贫血、骨髓增生异常综合征幼红细胞可为阳性；
巨幼细胞性贫血、溶血性贫血幼红细胞为阴 性。

骨髓检查的分析

骨髓
:
人体的主要造血器官。

组成：由分布于骨小梁之间的基质、血管、神经、网状组织和发育过程中的血细胞组成。

一、血细胞的生成、发育规律

造血干细胞的功能特点：

自我更新

多向分化

血细胞的生成：
-
造血微环境、造血细胞生长因子




干细胞

祖细胞

各系原始细胞

幼稚细胞

成熟细胞

血细胞的发育过程

髓系：红细胞系统
(Epo)













粒
-
单细胞系统：粒系







嗜中性















(GM-CSF)





















嗜酸性



















































嗜碱性





































单核系














巨核细胞系统
(Meg-CSF
和
Tpo)
淋系：
T
淋巴细胞













B
淋巴细胞
----
浆细胞

血细胞发育中形态学演变规律

细胞的大小及外形

细胞质

细胞核

核质比例

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原始→幼稚（红系和粒系：早幼、中幼和晚幼）→成熟

胞体：大→小（巨核细胞：小→大
,
且不规则）

胞核：大

小：大→小（红细胞核消失，巨核细胞：小→大）









形

状：圆→不规则









染色质：细致稀疏→粗糙致密，浅→深









核

仁：多→少→无

，清晰→模糊→消失

胞质：数量：少→多









染色：嗜碱、深染→嗜碱、淡染→嗜酸、淡染（单核细















胞和淋巴细胞仍嗜碱）









特殊物质（血红蛋白、特殊颗粒等）：无→少→多

核
/
质：大→小（核大质少→核小质多），巨核细胞则相反。

二、骨髓细胞形态学检查方法和内容

骨髓涂片
--
骨髓穿刺术

骨髓活检
--
骨髓活组织检查术

骨髓涂片检查

低倍镜检查：



1.
确定取材和涂片、染色是否满意



2.
判断骨髓增生程度



3.
巨核细胞计数



4.
观察有无异常细胞

油镜检查：



1.
有核细胞分类计数



2.
观察细胞形态

骨髓涂片镜检结果分析

骨髓增生程度：有核细胞与成熟红细胞比值

各系细胞及其各发育阶段细胞的比例、形态

各系细胞比例改变的临床意义

有无特殊细胞及寄生虫

骨髓增生程度—
5
级

正常骨髓低倍镜
(
增生明显活跃
)
骨髓各系细胞比例的正常范围

粒系：
50-60%
，原粒
<1%
早幼粒
<5%
；

红系：
20%
，

淋巴系：
20%
单核细胞系：
<4%
浆细胞系统：
<2%
巨核细胞：
7-35
个

其他细胞：极少量

骨髓各系细胞比例改变的临床意义

（一）粒细胞系统
granulocytes
（
1
）粒系细胞增多

各型粒细胞性白血病

急性炎症和感染性疾病

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类白血病反应

（
2
）粒系细胞减少

再生障碍性贫血

粒细胞缺乏或减少症

（二）红细胞系统
erythron
（
1
）红系细胞增多

增生性贫血

急性红白血病

真性红细胞增多症

（
2
）红系细胞减少

再生障碍性贫血
(
纯红再障
)
（三）粒
/
红比例
(G/E )
参考值为
2-4
：
1
比例正常：

⑴正常人骨髓；

⑵两系细胞同时或成比例增多或减少，如再生障碍性贫血、骨髓纤维 化、骨
髓瘤、骨髓转移癌等。

G/E
比例增加：

G/E >5:1 ⑴粒系细胞增多




⑵红系细胞生成受抑

比例减低：

G/E <2:1 ⑴粒系细胞减少

⑵红系细胞增多

（四）淋巴细胞系统
lymphocytes
（
1
）淋巴细胞绝对性增多

急、慢性淋巴细胞性白血病

淋巴瘤

传染性淋巴细胞增多症

传染性单核细胞增多症

病毒感染

（
2
）淋巴细胞相对性增多

再生障碍性贫血

粒细胞缺乏或减少症

（五）单核细胞系统
monocytes
增多

急性单核细胞性白血病

急性粒单细胞性白血病

骨髓增生异常综合征

感染性疾病

自身免疫性疾病

恶性肿瘤

（六）浆细胞系统
plasmacytes
增多

多发性骨髓瘤

浆细胞白血病

巨球蛋白血症

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