刮痧瘦腿刘渡舟-《伤寒论》讲义

2021年2月6日发(作者：洛阳人流)
?伤寒论?讲义


刘渡舟



第一讲?伤寒论?内容概述
1
第二讲?伤寒论?用方思路与方法
2
第三讲

汉代度量衡制和经方药量的换算
3
第四讲

柴胡剂群的临床应用
4
第五讲

伤寒论中泻下诸方的临床应用
11
第六讲

桂枝汤类方的临床应用
14
第七讲

白虎汤类方（白虎汤，白虎加人参汤，竹叶石膏汤）
18
第八讲

治水诸方的临床应用
20
第九讲

治痞诸方的应用
22
第十讲

四逆汤类方的临床应用
25
第十一讲

关于六经辨证
28


第一讲?伤寒论?内容概述


伤寒目前三方面研究：

文献、辨证论治方法、方剂临床应用。

一、伤寒论内容：


３９８条１１２方、十卷、２２篇。


第１篇辨脉篇、第２篇平脉 篇为仲景脉学集中体现，介于?内经?～?脉经?、
?濒
湖脉学?之间过渡阶段。

例如：浮脉

主表

主热

轻即取得，重取滑数有力：

心下痞，按之濡，其脉关上浮…共
五处。


迟脉

主阳虚

主阴虚血少：发汗后，身疼痛，脉沉迟者…迟中迟 者，此营血不足…
沉主里，迟为营血虚少。∴＋芍养血，生姜引药达表。


应当学习此首二篇，以了解仲景脉学。


第３篇伤寒例：外感病成因、分类、命名、防治法、护理方法

――

韵文，汉以前
用，故非后人（如王叔和加入）系仲景原文。?文心雕龙?：论也者，弥纶群言而讣理< br>者也。


第４篇：痉湿
暍
，只有脉证，无治法方药。


一般３９８条不包括前四篇，


辨太阳病脉证并治上


辨太阳病脉证并治中


辨太阳病脉证并治下


辨阳明病脉证并治


辨少阳病脉证并治


辨太阴病脉证并治


辨少阴病脉证并治


辨厥阴病脉证并治


辨霍乱病脉证并治


辨阴阳易差后劳复病脉证并治


中十篇

――

３９８条

１１２方


辨可发汗病脉证并治（以下简称?可汗篇?）

例：凡发汗，欲令手足俱周，然，一时间许…一时间（２小时，一昼夜１２段）


辨不可发汗病脉证并治


辨发汗后病脉证并治

例：太阳病，七八日，其人不呕，清便欲自可…


同本以互证，
别本以见例。

清通

“

圊

”

，
欲通

“

续

”

，
自可即

“

犹，
宜

”

。


辨可吐病脉证并治

（以下简称?可吐篇?）


辨不可吐病脉证并治（以下简称?不可吐篇?）


辨可下病脉证并治（以下简称?可下篇?）


辨不可下病脉证并治（以下简称?不可下篇?）


辨发汗吐下后脉证并治（以下简称?汗吐下后篇?）


后８篇，应 了解，特别是８篇中出现的而未在中十篇中的条文。通常我们学习的是
?伤寒论?节本
-
――

中十篇。以阴阳辨脉、辨病，辨预后。

二、学习?伤寒论?应注意的问题


学内容


学思路和方法


思路：鉴别诊断的思路


例

６１条：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，< br>脉沉微…

除外了

少阳－呕

阳明－渴

太阳－见表证。



第二讲?伤寒论?用方思路与方法

一、

辨病

识证

用方


太阳

中风

方：桂枝汤


古病证

结胸

热实


今病证

胃痛

寒凝气滞

二、

抓主症，对证用方。（注意：症非证）


例１：１３条

太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。－不必辨其为太阳伤寒
或太阳中风。


例２：刘渡舟

柴陷合剂治疗

症见

“

呕而发热

”

，

“

正在心下，按之则痛，脉
浮滑

”

并见的某军工厂中毒事故伤员，其中许多为肺水肿，无特效西药。

三、

识病机、扩大应用


例１：

伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

病机：气血两虚，心脏失养。


伤寒，阳脉涩阴脉弦，法当（理当）腹中急痛，先与小建中汤…

病机：少阳有邪，
兼气血不足。涩：气血虚

弦：少阳气郁。


例２：

乌梅丸

治蛔厥

又主久痢

病机：寒热错杂


例３：宋孝志

应用栀子豉汤治过敏性哮喘


例４：白头翁汤：里急后重便脓血，渴欲饮水，腹中痛。

近年：结膜炎，暴发火眼，
淋巴结炎，肝炎，乳腺炎，带状疱疹，急性盆腔炎，急性泌尿系感染，前列腺炎。

――

肝经循行部位－抓病机

四、

抓主症，兼识病机


例：真武汤证：


心下悸……水邪凌心，心脏病，心功能不全。

洋地黄中毒量和治疗量接近


四肢沉重疼痛（水肿）


咳……水邪犯肺


吐、利……水邪浸渍胃肠


头眩……水邪上冒清阳

美尼尔综合征（内耳水肿）


身
瞤
动，振振欲擗地


小便不利或小便利（小便清长）

五、

抓副症，兼求病本


副症：或见症状


例１：本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利，五苓
散主之。< br>
口渴，消渴，渴而欲饮水、烦渴………膀胱气化失司，津液不能敷布


五苓散主证

小便不利，小便少…………膀胱气化失司，废水排泄障碍


少腹苦里急

…………气化不利，气机不畅


水邪上逆

使胃气上逆，渴欲饮水，水入则吐之水逆


水邪上逆，阻滞中焦气机…………心下痞


例２：猪苓汤……阴虚水热互结证


小便不利（仅量少，有尿涩痛短赤）…………水热互结


主症

渴欲饮水…………水热互结，津液不化，阴虚津液不足。


心烦不得眠…………阴虚火旺，心肾不交


副症

咳、呕、利…………水邪变动不拘浸渍胃肠，上犯肺藏


六、

用合方，救治疑难


例：五苓散＋桃核承气汤

治膀胱蓄水、蓄血共见症




第三讲

汉代度量衡制和经方药量的换算


方法

ａ．查史书；ｂ．看文物


重量：


班固?汉书〃律历制?：千二百黍米重十二铢．两之为两，十六两为斤，三十斤为钧，四钧为石（汉前读ｓｈ¨）

晋后：６铢＝１分

４分＝１两

文物：

汉光和司农铜
权，重１２斤，汉１斤＝２５０克

１两＝１５．６２克；


容量：

< br>?汉书?千二百黍实其龠，合龠为合，十合为升，十升为斗，十斗为斛．文物：１合
＝２０ｍｌ< br>
１升＝２００ｍｌ

温取一升，本云黄耳杯（１黄耳杯＝２００ｍｌ）

１斗
＝２０００ｍｌ

１斛＝２００００ｍｌ


度量：


?汉书?
（一黍为分），１０分为寸，１０寸为尺 ，１０尺为丈，１０丈为引．文物：
汉

１寸＝２．３ｃｍ１尺＝２３ｃｍ

晋→宋：１斤由２５０克→６００克；１升２０
０ｍｌ→１０００ｍｌ

１尺

２３ｃｍ→３３ｃｍ

但医药人命关天，
天文涉及国 运，
仅
此二条未改，一律追随古制、汉制。

宋→清

度量衡未变，清代实行库平制

宋代煮散，
连渣服．用量少．如?太平惠民和剂局方?

宋用

两、钱、分、厘。

台湾、东北仍循库
平制

１钱＝５克。宋代后开一次药即一次治疗量，以前为多次治疗量。


例：麻黄汤：麻黄３钱（４５克）

桂枝２钱（３０克）

甘草１钱（１５克）

杏仁
７０枚（２８克）

煮取二升半，温服八合。一次治疗量相当于１／３


麻黄１５ｇ

桂枝１０ｇ

甘草５ｇ

杏仁９ｇ


煮药：


一次提取生药药效４５％；

第二次提取生药药效３０％～３５％－仲景弃之，
所以，
换算长沙方应：

ａ．换算成今量

ｂ．看药吃几次，以了解一次治疗量。


例如：干姜附子汤（救急）

干姜１两（１５ｇ）

附子一枚（２０ｇ）

且顿服


临床用应记住经方剂量比例，并因时因地因人变化剂量。


第四讲

柴胡剂群的临床应用


共七个方子，伤寒论方中应用最广

一、小柴胡汤的临床应用


（一）少阳病的特点：


病位：手足少阳经脉


成因：ａ．外邪直接侵犯少阳经腑


ｂ．邪由它经传来，

太阳→少阳


厥阴→少阳


无阳明传少阳。∵阳明居中，主土也，…无所复传。


生理（三个角度）


⑴经络

循行部位见症：偏头痛、目眩、胸胁苦满。


皮部，外内分别影响太阳、阳明。


⑵腑

ａ．胆：藏精汁，寄相火，主疏泄


精汁排放贮藏有度

阳明可降（胃肠）；太阴可升（脾）


相火（?内经?称一阳）

见下述阳气


里气调和


主疏泄、决断→正常

情志调畅

否则默默不欲饮食…


全身气机的调畅


ｂ．
三焦：
水火气机的通道，
气化的场所，
内寄相火。

焦：
燔之近炭也。
三焦膀胱也，腠理毫毛其应。


⑶阳气：一阳、小阳、嫩阳、幼阳、稚阳。柯韵伯：如日初出，不亢不烈。

太阳主表；阳明主里；少阳主办表半里（不表不里）

――

少阳主枢


太阳主表

其气畏闭，发汗以启闭


阳明主里

其气畏亢，清下以平亢


少阳主枢

其气畏郁，和疏机解郁结


（二）少阳病的证候特点：

⑴经腑同病

（与太阳，阳明经腑分开不同）

⑵易化火，易气郁

（治要）

⑶易生水，生痰，生饮

（与三焦气机失畅互为因果）

⑷易兼太阳表气不和，阳明太阴里气不和


（三）小柴胡汤的方义


１．组成

柴胡：

解经邪

针对

解郁


针对

经腑同病

易气郁化火


黄芩：

清胆热

清火

辛散

助柴胡以解郁


生姜

化痰消饮去水

针对证候特点⑶


半夏

和胃，降逆止呕

针对证候特点⑷


人参

半个

助少阳正气以祛邪


甘草

理中

小阳抗邪不力，


大枣
/
四君

补太阴正气，防邪传太阴

邪气可入三阴之表－太阴

：
?内经?


２．服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，每服一升


考据

煮
----
药物加水后在火上加热煮沸的过程．

煎
----
?方言?有汁而干谓之煎

（将液汁状的物质加热浓缩的过程，如蜜煎方），煎又
可称

“

空煮

”

?金匮?晋唐以后煮煎含义混淆，按当时语言修改了．故 ?金匮?非
仲景原样。
如：
麻黄升麻汤作分。
铢
（分）
两钱 厘。
6
铢＝１分，
４分＝１两。
但在散中，
如四逆散、三物白散，用 分＝份，作为剂量比例，非衡重单位。

熬
----
火干也，?方言?凡以 火而干五谷类，自山而东，齐楚以往谓之熬，关西陇冀谓
之火备，秦晋之间或谓之炒。不同字词一意义。 如：杏仁熬黑，巴豆熬去油（巴豆不去
油，力大如老牛。）。猪肤汤：白粉熬香。稻曰白。?伤寒论?龙 牡都写熬，故龙牡均
为生品，非煅制。

渍
----
浸泡。如大黄 黄连泻心汤，不取大黄苦泻，防止直下肠胃，非煮泡５～１０分钟，
１０～１５分钟优。

烊
----
把胶质药物在热药液中
熔化的过程。（一般可压碎，放入热水中， 不化者应为伪品。）


考?伤寒论?煮后再煎者七方，均为和解剂。调整半表 半里之枢如：小柴胡汤、大柴
胡汤、柴桂干姜汤三方。

调整中焦半上半下之枢：三泻心汤，旋覆代赭汤四方。


煮后再煎有 利于方剂寒热并行、攻补同施。傅延龄实验：小柴胡汤中柴胡去滓再煎，
提高解热作用。



（四）仲景用小柴胡汤：


1
、少阳受邪，经腑不和

（第
96
、
97
、
263
、
264
、
265
、
266
、
379
条）

ａ．经邪：目赤，耳聋（两耳无所闻），头痛（侧），胸中满而烦。


满：水满谓之满（ｍǎｎ）；气满谓之懑（ｍèｎ）?史记?通用

“

满

”

。汉后
作懑，再后
悶
，简化为闷


烦：胆火扰心，足少阳胆经经别贯心→烦

；足太阳经别当心入散→下焦蓄血见其人
如狂

举例：协和医院，部分心脏病兼见肝胆系统病，治愈肝胆病，则心脏病缓解。名之

“

胆心病

”

。


胁下硬满（自觉），往来寒热（自觉）－－寒邪在经，少阳阳气抗邪之力差，正邪交
争互有进退 ，邪胜则寒，正胜则热∴重点是解经邪。


柴胡半斤（１２５ｇ）黄芩三两（ ４５ｇ）生姜三两（４５ｇ）半夏半升（４５ｇ）
人参三两（４５ｇ）甘草三两（４５ｇ）大枣十二枚< br>
三服１／３为一次量：如下：柴４
０ｇ芩１５ｇ姜１５ｇ夏１５ｇ参１５ｇ草１５ｇ枣 ４枚


对于

“

柴胡伤肝阴

”

：从临床看病人无肺肾，肝阴不足又得少阳病，必用柴胡大
量。柴胡解热 用２０～３０ｇ

解郁１０ｇ

升阳３～５ｇ（例：补中益气汤）；

如病人
伴有肝阴不足：如一贯煎

解郁疏肝用川楝子代之；林黛玉肺肝肾阴虚 （肺结核，盆腔结
核），王太医用鳖血拌柴胡

――

因人而异。

黑龙江解热用上量开；北京，柴胡２０～
３０ｇ余１０ｇ

――

因地而异。

ｂ．腑热：口苦（干苦）：少阳郁火上炎，清晨重


主症

咽干：

少阳郁火伤津（轻于阳明热症）


目眩：少阳风火循经上扰。（目赤是经症，而目眩是自觉头晕目眩的腑症）


嘿嘿不欲饮食（心中不爽快的感觉）：胆气内郁，胃气失和。精神抑郁症。


心烦喜呕：少阳胆腑郁热，胃气不和（少阳病指标）


呕而发热 ：少阳胆腑郁热，胃气不和。邪入胆腑，少阳内寄相火，故为持续发热，
伴呕吐，在经时为寒热往来。< br>
故持续发热呕吐重时多用


主症

芩以清腑热，寒热往来重时多用柴胡以解经邪。


舌苔：苔白或淡黄、薄黄（小柴胡汤）而大柴胡汤是干黄、燥黄、老黄。


脉：弦细、沉紧（凡２见）


弦细是由于肾上腺素分泌多（应激状态）血管紧张度高


沉紧是由于长期精神抑郁紧张，气郁体内不外达

外症见面色无光，肘膝以下发
凉


或见证：或渴（胆热伤津重 ），腹中痛（太阴脾弱不和，胆木克脾），心下悸，小便
不利（三焦失畅，水邪内生，水气凌心），咳（ 水邪犯肺），身微热（太阳表气不和）


2
、三阳同病（９９条）


身热恶风（病在太阳）；颈 （少）项（太）强（太少经气不利）；胁下满，少阳经
气不利，
手足温而渴
（阳明有热 ）
……三阳同病

――

小柴胡汤和解疏机，
治同少阳。

?
伤
寒论?中三阳同病 有２条：ａ．２１９条：阳明内热重－白虎汤；ｂ．９９条：太阳外
邪，阳明内热均不重－小柴胡汤

3
、少阳不和，太阴脾虚（１００条）


少阳阳脉涩，阴脉弦（沉弦），法当腹中急痛。

按：为火旺脾虚脉象。法，犹理也，
义隔而通。肝木克脾土，先与小建中汤和里缓急，

“

虚人伤寒建其中

”

，少阳症不
瘥者，再用小柴胡汤和解少阳。后述柴胡桂枝干姜汤（少阳兼太阴里虚）


4
、少阳不和，兼阳明胃热（２２９、２３０条）


２２９阳明病，发潮热，大便溏（非阳明燥结）小便自可（可，犹

“

宜

”

也。
从此点看大便溏亦非热结旁流）

――

阳明热郁而非热结

――

小柴胡汤


２３０阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者， 可与小柴胡汤（说明非燥热
阻结，而是少阳气郁致阳明胃气不畅），上焦得通，津液得下，胃气因和，身
濈
然汗出
而解。按：伤寒，虽有阳明病而呕，不可下也。∴呕非阳明病。


５．少阳不和兼太阳表邪（１０１）


伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。抓主症＋病机。


６．差后复发热（３９４）


伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之。 脉浮者，以汗解之（桂枝汤），脉沉实者，以
下解之（大承气汤）。


７．热入血室（胞宫）


ａ．外感病期间，来月经。
/
ｂ．经期患外感。
/
ｃ．月经初净患外感。……血室空虚，
邪入血室，与血相结。→ ２组症，如下：


肝经失和，胁下满痛，如结胸状；幕则谵语（肝不藏魂）→刺期门，随其实而取之。


少阳之气不和－寒热交错（例：恶露不尽）：小柴胡汤＋茜草、丹皮、赤芍等凉血
止血



（五）后世＆现代用小柴胡汤：



和疏机，解郁热，达三焦……攻补兼施，寒热同调，温而不燥，寒而不凝。热病用之解热，郁症用之可解郁，配合各种补药而祛邪，配合血分药而行气活血，配合生津药
解热生津，配 合利水药行气利水，配合化痰药畅气祛痰（如柴芩温胆汤），配合温阳药
疏郁以通阳，配合养阴药，调气 以育阴。


当今：
a
、解热：往来寒热，呕而发热，发潮热，差后复发热

b
、用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患

c
、用于精神情志疾病：如郁症，精神抑郁症。

d
、用于妇科疾病：小柴胡汤＋逍遥散→单纯性闭经



（六）刘渡舟用小柴胡汤加减治疗乙肝经验：


乙肝病久，湿热毒邪内郁，用柴胡解毒汤，清热利湿，疏郁解毒。


柴胡解毒新汤：


柴胡１２ｇ

黄芩１０ｇ

土茯苓１０～１５ｇ

茵陈
１２～１５ｇ

凤尾草１２～１５ｇ

草河车１０～１５ｇ

炙甘草６ｇ


刘老晚年＋叶下珠１０～１５ｇ

看体重

轻者前量，重者后量。


加减：
a
、若兼血瘀 ，见肝区胁部刺痛，或
TTT
、
TFT,
α

－球蛋白↑

＋红花、茜
草、当归、白芍各１０ｇ

b
、有肝纤维化倾向（早期肝硬化）者：＋土元１０ｇ

泽兰１０ｇ

生牡蛎３０
ｇ

鳖甲３０ｇ。或配合鳖甲煎丸，增化瘀软坚功效。

c
、兼湿（郁）毒（热）凝结，见面色黧黑而有油腻或肢体腰背酸胀或舌苔厚 腻
不脱。＋生石膏１０ｇ

寒水石１０ｇ

滑石１２ｇ

竹叶１２ｇ

银花１０ｇ

d
、兼脾虚便溏：＋茯苓１５ｇ

白术１０ｇ

e
、兼脾寒泄泻：和柴胡桂枝干姜汤交替服用。

f
、凝血机制异常，见衄：＋白茅根３０ｇ

仙鹤草３０ｇ

丹皮１０ｇ

g
、乙肝表面抗原持续阳性，滴度高应从血 虚论治＋当归、白芍、茜草各１０ｇ
海螵蛸２０ｇ

二、柴胡桂枝汤的临床应用


（一）组成和方义：


组成：小柴胡汤和桂枝汤二方之１／２相合，两方均有的药只取一方的１／２。三次治疗量。


柴胡２０ｇ

黄芩７～８ｇ

人参７～８ｇ

半夏７～８ｇ

桂、芍、姜各７～
８ｇ

枣二枚

甘草５ｇ


方义：和解少阳，畅达气机（小柴胡汤），解肌祛风，调和营卫（桂枝汤）


（二）仲景用柴胡桂枝汤（１４６）


伤寒六七日 ，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主
之。

太阳病自然病程６、７天。太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。


微呕：胆火犯胃，胆火不甚盛；

心下支结（心下结滞）：邪在经，少阳经气不利；

支节烦疼：烦（?说文?从火从页，热头痛也。?周礼?烦犹剧也）


食不下，自利益甚，时腹自痛


太阴病三个证型

太阳病，腹满时痛，此为系在太阴



太阴中风，四肢痛，脉阳微（小则病退）阴涩而（表转折，说明由涩




转长病退）长者为欲愈。



按：太阴中风

非太阳中风（发热恶寒），阳明中风（缘缘面赤…）

；太阴病，脉浮者，
可发汗，宜桂枝汤。（若本为太阳病，应建其中，或用桂枝人参汤。此指太阴中风 ）



太阴中风
（见支节烦疼）
；
太阳中风
（发热恶寒）

――

并见，
用柴胡桂枝汤而非

“

但
见一证便是

”

。


（三）现代用柴胡桂枝汤：

1
、外感

2
、肝胆病伴见四肢关节烦疼，既有肝胆湿热又有气郁

3
、痹证伴肝气郁结。

4
、神经官能证，精神抑郁症，出现周身 窜疼，疼无定处，压痛不可得。多用逍遥散
柴胡疏肝散不效。用此方有效。


精神抑郁症有三大特征：ａ．精神抑郁，低落ｂ．思维迟钝。ｃ．动作迟缓。－第
一次发病持续 ３周以上。另见：常晨重夜轻，胆小；常自责内疚，思维与周围有关（区
别于精神分裂症，为思维与周围 割裂）；自己痛不欲生，他人不理解。治疗：晨起重（沉
重）胆小－心胆阳虚，气虚，小阳不足。一阳不 足，温煦长养差。－温补心胆。故用桂
枝汤补心阳；柴胡汤中参柴补胆气。……柴胡桂枝汤。化浊醒脑＋ 温胆汤；心神不宁，
眠少＋定志、安神＋定志小丸?千金要方?（人参、茯苓、菖蒲、远志）；眠差＋炒 枣
仁、生龙牡。郝万山定

“

柴桂温胆定志汤

”

重症者配西药百忧解，罗拉等。燥狂症
服柴胡龙牡汤。对精神燥狂抑郁症 （燥狂、抑郁交替出现者）立停抗抑郁药。

5
、治脂膜炎：皮肤泛红（多 见腹部）皮下结节，急性发作见发热怕冷，乏力。若伴
肢节烦疼时，柴胡桂枝汤忧。有人认为：∵柴胡主 皮里膜外（半表半里）

6
、
不安腿综合征：
四肢酸懒疼 痛，
坐卧不宁，
多见下肢。
＋木瓜、
川牛膝引药下行。
白芍重用３０ ～５０ｇ（体重者用５０ｇ）

三、大柴胡汤的临床应用：


（一）组成方义：


组成：小柴胡汤－参草＋大黄、枳实（半个承气汤）＋芍药。


一次量：
柴
40g
芩
15g
芍１５ｇ

夏１５ｇ

生姜２５ｇ

枳实６ｇ
（四枚

１８ｇ
/
３）
大枣４枚大黄１０ｇ

煎后去滓，浓缩。


方义：少阳不和，兼阳明里实。


（二）仲景用大柴胡汤：

1
、治少阳不和，兼 阳明里实（１０４、１３６）：１０４伤寒十三日不解（２个七
日节律），胸胁闷而呕，日晡所发潮热， 已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反
利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜 服小柴胡汤以解外，后以柴
胡加芒硝汤主之。（不大便，本条误下。丸药：指辛热泻下剂，本用于攻下寒 积，本条
用之大便虽通，毒热未去，而见利。故先用小柴胡汤以疏解少阳，再加用芒硝软坚润燥，
泻体内毒热，）；１３６同大结胸证相鉴别

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，用
大柴胡汤。


提示１：
104
条芒硝为盐类不溶于水，
使肠壁内呈高凝状态，
将肠内热带入 肠道。
见
后三承气鉴别。提示２：中医治病给邪以出路，如汗法是通过体表半透膜将毒素排出体
外；下法是通过肠壁半透膜将毒素排出体外。提示３：大便已通，里热未去少见，故现
临床少用 柴胡加芒硝汤了。

2
、治少阳胆腑热实证（１０３）胆热伤津，津伤化燥 ，因燥成实……邪热胆腑精汁
相结，形成胆腑热实证。（胆热犯胃－心下急，心中痞硬；胆热内迫胃肠－ 呕吐下利。）
呕不止，心下急，郁郁微烦者……非阳明里实。心下硬满不可下，呕多虽有阳明证不可下……所以均非阳明里实证。反推，阳明里实多见绕脐痛，腹中痛故非阳明里实。１６
５条：伤寒发 热，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。


提示：

少阳经证

前述


少阳病层次

少阳腑热

前述


少阳腑实


同样

阳明病层次；
也有

阳明经证；
阳明热证；
阳明腑实。阳明经证典型表现见
?医
宗金鉴〃伤寒心法要诀?：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发 热恶寒而无汗，目痛
鼻干卧不宁。阳明热症：病在肌肉，未和里实相结，热邪弥漫。见大烦渴不解，欲得 饮
水数升，阳明四大症。

3
、代大承气汤治阳明腑实和杂病腹满属实证者。


?可下篇?：

“

阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。

”

（节本中阳明
三急下症是：．．．宜大承气汤。）提示可代之。

又

“

腹满不减，减不足言，当下之，
宜大柴胡，大承气汤。

”

（节本曰：．．．宜大承气汤。）

又

“

病腹中满痛者，当
下之宜大柴胡汤。

”

?金匮?：按之痛者为实，按之不痛为虚。

代调胃承气汤用。?可下篇?：宜大承气，调胃承气汤。

4
、治病后，余邪未尽，脉沉者。（３９４条）


伤寒差以后，更发 热，（对比后文，提示－①脉不浮不沉者）小柴胡汤主之。②脉浮
者，以汗解之；③脉沉实者，以下解之 。

?可下篇?：伤寒后脉沉，沉者，内实也，下
之解，宜大柴胡汤。

给出了三方面治法。

5
、治热厥－热邪内伏，阳气内郁不外达。


厥深者，热亦深，厥微者热亦微。厥应下之（因里热成实，可用大柴胡汤）


（三）现代用大柴胡汤：

1
、
急性胆囊炎，
胆 石症急性发作。
常＋芒硝泻热，
金钱草、
鸡内金、
海金沙
（三金）< br>；
＋川楝子、元胡止痛（注意：川楝子中有川楝子素，若病人有胃溃疡等可引发疼痛。）


提示：对一些中药要知道其毒副作用，趋利避害，毒性大的不要用。如止痛药五灵脂为鼯鼠粪便，煎后有异味难以入口，尽量不用。木通（包括龙胆泻肝丸），一北京老中
医，认为现代 人多肝火，让家人常服龙胆泻肝丸，后出现四个尿毒症病人。

2
、
胰腺炎

南开医院创

“

清胰汤

”

组成：
柴胡、
黄芩、
白芍、
大黄
（大柴胡汤）
、
黄连、木香、元胡、芒硝。

――

急性胰腺炎。

3
、急性肝炎：大柴胡汤＋茵陈。

4
、急性阑尾炎：大柴胡汤＋冬瓜子、桃仁。

5
、单纯性肠梗阻（绞窄性不可保守）

6
、其他：流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病（如癫痫）

四、柴胡桂枝干姜汤的临床应用。

（一）组成：柴胡４０ｇ

黄芩１５ｇ

桂枝１５ｇ

甘草１０ｇ


解经邪

清腑热

补心阳畅达三焦气机。太阳病，发汗后心下悸，桂枝甘草
汤主之


干姜１０ｇ

甘草１０ｇ－温补脾阳，辛甘化阳

瓜蒌根－生津止渴


牡蛎１０ｇ－软坚散结，散气机之凝结。（当今牡蛎用得多，２０～３０ｇ）


服法：煮取６升，去滓，再煎３升（煮后去滓再煎，伤寒内七方）


功效：和少阳，畅气机，助心脾，升津液，散结聚。

（二）仲景用柴胡桂枝干姜汤：


伤寒五六日，已发汗而复下之， 胸胁满微结（少阳经邪），小便不利（三焦受邪，
气机不利，非有水停，水停仲景必桂苓同用），渴而不 呕（少阳郁热伤津，轻则渴，重
则咽痛），但头汗出（热郁三焦，不得外越，身无汗，头为诸阳之会，阳 热上蒸），往
来寒热，心烦者（胆热循经，上扰心神），此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。


另：条中未写，临床可见（心）脾阳虚证之便溏

（三）现代用柴胡桂枝干姜汤：

1
、
慢性肝病：
见胁痛、
口干、
便溏

――

病人肝胆湿热未退，
脾阳气虚，
津液不足。
见前刘渡 舟柴胡解毒新方＋柴胡桂枝干姜汤交替用，
见脾虚的用此方，
好转后再用新方。

2
、糖尿病：症见口渴、便溏、情绪低落。＋养阴生津之生地、玉竹、麦冬、山萸肉、
五味子、人参。（祝谌予经验）

3
、慢性结肠炎：腹泻伴口干、 胸脘痞闷。＋白术、山药。若有结肠过敏现象，见腹
痛而泻；或结肠过激现象，见喝水后泻。＋陈皮、白 芍、防风（痛泻要方）、乌梅、白
术、藁本（６ｇ即可，治腹痛泻）

4< br>、乳腺增生，肋软骨炎：见胸肋疼痛、口干、便溏。＋软坚散结之夏枯草、牡蛎↑、
海藻、昆布。

5
、发热性疾病：如疟疾，寒多热少可去黄芩；热入血室，寒热交作如疟 ，＋赤芍、
茜草、丹皮。

6
、胸膜炎、胆囊炎：见发热、便溏、口渴（抓三个主症）。

7
、感冒发热见心脾阳虚者。

五、柴胡加龙牡汤

（一）、组成：


柴胡１５ｇ

龙骨８ｇ

牡蛎８ｇ

黄芩８ｇ


生姜８ｇ

铅丹８ｇ

人参８ｇ

桂枝８ｇ


茯苓８ｇ

半夏８ｇ

大黄１０ｇ

大枣１．５枚。


４次量

一次为１／４


桂苓－畅三焦、利膀胱，安心神。大黄－清泻阳明。龙牡、铅丹－镇心胆、安神志。

（二）仲景用柴胡龙牡汤：


１０７条

伤寒八九 日，下之，胸满（少阳经气不利）烦惊（胆热扰心，心虚则悸，
胆虚则惊），小便不利（三焦不畅），谵 语，一身尽重不可转侧（邪气弥漫三焦，热邪
壅滞气机）。热邪甚则身重，寒邪甚则身痛。（６条

风温为病，．．．身重）


服法：
注意铅为
P
ｂ３
O4,
易发生铅中毒，
应：
ａ．
布包煮；
ｂ． 用量
<
１０ｇ；
ｃ．
不
要长期服；ｄ．可代以生铁落、磨刀水、琥珀 粉、珍珠粉。（龙注：也有用磁石、代赭
石、珍珠母等代替）


功效：和少阳，畅三焦，清阳明，镇心胆。

（三）、现代用柴胡龙牡汤：

1
、小儿外感－邪在少阳，兼阳明饮食积滞所致的惊悸，心胆不宁、发热、谵语、便< br>闭。

2
、精神疾病（精神抑郁、燥狂症，精神分裂症），小儿夜啼。

3
、更年期综合征及内分泌失调出现精神不宁。

4
、高血压病，美尼尔综合征、眩晕。

六、四逆散

（一）组成、方义：


各十分（＝份），等份；白饮：白，稻曰白 ，即稻米。白粉：粉，研末使分散。例
如：猪肤汤，熬令香。熬：炒。方寸匕：取散以不落为度。


柴胡：疏肝畅气，主升主散。枳实：降气、利气和胃气。柴枳：和用升降并用调 畅
气机。芍药：柔肝调脾，养肝酸收，配柴胡收散升降并用。甘草：甘缓和中，调和诸药。
配芍 酸甘化阴，和里缓急。


方义：疏肝解郁，调脾和胃、升清降浊。

（二）仲景用四逆散（３１８条）


少阴阳郁证


少阴病，四逆
-------
阳郁体内，不能外达


或咳或悸－
-
气郁之后，
水湿痰饮及内气

＋干姜温化水饮，
五味子敛肺气。


小便不利－
-
阳郁，气化不利。

＋苓桂助心阳，抑水气。


腹中痛－
---
寒凝气滞，阳郁寒凝，筋脉拘挛。

＋炮附子，温阳消阴。


泄利下重－
-
寒饮下注。下重为气机不畅

＋五味子干姜温化水饮，薤白通
阳宣痹。

（三）后世应用：


作为疏肝主方：?景岳全书?之柴胡疏肝散－治肝气郁结，肋胁疼痛，往来寒热、痛经。血府逐瘀汤，四逆散＋桃红四物汤。逍遥散等。


提示：对地位高 者（尊容人？），不易分寒热虚实，可先予四逆散投石问路，调畅
气机解郁，再治本。


一老中医常用方：柴胡１０ｇ枳壳１０ｇ陈皮１０ｇ黄芩１０ｇ生熟山楂各１０ｇ炙甘草６ｇ

其中黄芩

――

心烦急躁，缘久病心情压抑，气郁。生熟山楂，胃病病人，
胃酸过多，代之以麦谷芽。


第五讲

伤寒论中泻下诸方的临床应用


三承气汤


全身热盛之证


阳明腑实证－

腹部实证表现


阳明证，抓住以下症：身热，汗不出，不恶寒反恶热。


热结在里，表里俱热－白虎加人参汤。


蒸蒸发热，里热炽盛的样子 。大承气汤：日晡所发潮热。日晡：申时之别称，为３～
５ｐｍ。所：不定指代词。－热邪与阳明实邪相 结内敛之时见。


白虎加人参汤→调胃承气汤→大承气汤

变化是热邪由弥散→内敛的过程。


小承气汤主在内实故热型不典 型（非主要症）。出汗：热迫津液。全身症为主－调
胃承气汤；腹部症为主－小承气汤；二者俱重－大承 气汤．中医界有人仅见腑实证即诊
为阳明腑实，应＋全身毒热症候（三承气有层次不同）。


（提示：实验：干姜附子汤对离体蛙心灌注－药效持续时间短，起效快，心肌收缩频率幅度↑↑↑，但随后心肌功能衰竭；四逆汤（干姜附子汤＋甘草）反之．有稳定持久
的强心效果。 故甘草使药物作用和缓，药效时间延长，故后世温病学泄热用三承气＋草
－和缓泄热


阳明经别

“

上通于心

”

，故见神志异常；太阳经别

“

当心入散

”

，故见发
狂。

心烦重 症的心中懊
憹
，伤寒论中凡４证：大承气汤、栀子豉汤、大结胸证、湿热发黄证。


迫津外越－多汗（外周血管扩张）

燥热

迫津下泄－下利清水、色纯青

人的体质不同，不可能并见。


迫津偏渗－小便数（内脏血管扩张）


外邪－正气抗 邪于表－不能顾护于里，里气相对不足故见：纳差（受纳运化失司）；
不大便（胃不能降浊）；腹泻（清 气不升？）


其小便清者，知不在里，仍在表也。（?医宗金鉴〃伤寒心法 要诀?：小便数多知
便硬，
无苦数少是津还．
203
条：
今为小便数 少，
以津液当还入胃中，
故知不久必大便也．

一、三承气汤应用：

1
、传染性或感染性疾病，急性细菌性痢疾．ｅｇ：大黄３０ｇ

甘草１５ｇ （看病人体
质）；流行性出血热（见大承气汤证）脑膜炎，胆道系统病，腹膜炎．

2
、内科：肝昏迷，尿毒症，中风昏厥．中风急性期化痰通腑（夏、蒌、大黄、枳实），
燥狂症 、过敏性疾病．

3
、急腹症、单纯性肠梗阻（食物团、蛔虫团）、阑尾炎、胆石症 、胰腺炎（可加疏通气
机的柴胡剂）．


提示：绞窄型伴见肠壁血 液循环障碍见发热、谵语、其人呕多，虽有阳明证不可下，
造成肠穿孔，
弥漫性腹膜炎．
机理：
加强肠壁蠕动，
将肠内物压至肠外，
加重腹腔感染．
故
穿孔 禁用承气汤．

４．其他：目赤，牙龈肿痛（阳明经所过），以泄热为主．

二、大陷胸汤


组成：
大黄、
芒硝、
甘遂－泄热逐水

甘遂末不溶于水，< br>先煮大黄，
另二药烊
（冲）
．
大
黄煮
10
～
15
分钟－通便；泡－泄热．


适应症：水热互结于胸膈 脘腹证候，见心下痛，按之石硬（局限性腹膜炎），脉沉
紧．／从心下至少腹硬满而痛不可近．（弥漫性 腹膜炎）．水热互结，郁热扰心－心中
懊
憹
．阳热上蒸－但头汗出．


和大承气汤鉴别－腹肌不硬．和湿热发黄症－胁痛多见，心中懊
憹
， 但头汗出，无
腹膜刺激征．（肝炎多见）


第六医院：三二一胶囊：甘遂
0.9g
大黄
0.6g
芒硝
0.3g
装
3
～
4
个胶囊，２次／天

据大便情况，保持通畅．

治疗：胆道结石，肝总管结石．见寒战高热，上腹痛、黄疸 ，
反复发作者－夏科氏综合征－大陷胸汤（见腹膜刺激征）或大柴胡汤（＋金钱草、海金
沙、鸡 内金）更优．
40
例病人：轻者用三二一胶囊；重者用汤药－大黄９ｇ芒硝９ｇ甘
遂３ ｇ（一次冲
1.5g
）结果：全部穿孔愈合（其中２例是胃癌；直径：
1.5~2cm
，也可促
进腹膜包绕）


?伤寒论?有大黄的方子：
15
处。５处非
/
不归为泻下剂：大黄黄连汤（热痞）附子
泻心汤（寒热痞 ）桂枝加大黄汤（气滞血瘀大实痛，活血化瘀）大柴胡汤（和解为主）
柴胡加龙牡汤（邪热弥漫三阳，以 少阳为主，兼清泻阳明）。
10
处：三承气汤、大陷胸
汤＆丸、抵当汤
/丸、桃核承气汤、茵陈蒿汤、麻子仁丸－泻下剂。

三、大陷胸丸的临床应用：

1
、
组成：
大陷胸汤＋葶苈子－泻肺、
杏仁－宣肺。
水热互结胸中
（膈）
－结于高位。
故需药效时间长，作用温和。－加白蜜两合（↑药 效时间及温和作用；不加甘草，因为
有甘遂反药）

2
、功效：泻 下逐水，俊药缓攻。（提示：临床治疗顽固而高位病可用甘缓起到上述
作用。）

3
、仲景用大陷胸丸：


大结胸病位偏高者。症见：胸痛（水热互 结胸膈）；短气（邪气实，不用行气，因
为正气虚）?论?省略此２症。

“

项亦强，如柔痉状

”

－水热互结，颈部筋脉失养
而拘急。结合临床，可能是胸膜炎。

4
、现代用大陷胸丸


急性胸膜炎，（热象为主，疼痛严重－结胸 ；热象不明显，疼痛不严重－悬饮；有
人认为可能是急性肺水肿，但咳吐大量粉红色泡沫样痰，原文未见 ）

四、茵陈蒿汤：

1
、组成：茵陈、栀子、大黄（↑↑茵栀退黄作用）三药为利胆退黄要药，清利三焦。

2
、仲景用茵陈蒿汤：湿热发黄症

阳明主燥、降、受纳；太阴主湿、升、运化。


阳明之热＆太 阴之湿－湿热相合－发黄ａ．热不得越，见身无汗，但头汗出（头为
诸阳之会）ｂ．湿不得泻，见小便不 利（短赤）－湿热郁结，壅遏气机


热
>
湿－阳证－归于 阳明；热（微）
<
湿－阴证－归于太阴．故郝万山认为：太阴、
阳明篇无寒湿而是湿热 发黄，阳明病法多汗．


黄疸中医见胆黄说、脾黄（脾之本色外露）２说．


湿热郁遏气机见腹满；郁热扰心见心中懊
憹
．

3
、郝万山谈茵陈蒿汤


用法：（
1
）．腹泻者亦可用，三药必共用．


（２）．重症一天服４次，一般２～３次．


（
3
）．连续给药，直至黄疸消退，黄疸指数正常才可罢手．


谈变法：?１?．久服，对于湿热未尽，脾阳脾气虚，一天大便溏薄３次以上．用
栀子柏皮汤－ 清热利湿，保中焦（＋加甘草）．


（２）．对于又并发 表症感冒，湿热仍未退者．用麻黄连轺赤小豆汤－内
清湿热，外解表症．－表解后，黄疸仍在仍可用上二 方．（栀柏、茵陈蒿）

4
、现代用茵陈蒿汤：急性黄疸性肝炎．

五

麻子仁丸：

1
、组成：二仁、一芍、小承气．

2
、适应症：脾约，见小便多，大便硬．


仲景解释：趺阳脉浮（ 胃有热）而涩（脾阴虚），浮则胃气强，涩则小便数，浮涩
相博，大便则坚，其脾为约．理解：胃制约脾 输布津液（１．布达全身；２．津液还入
胃肠道）


（提示：浮主热 ：ａ．白虎汤，脉浮滑，表有寒，里有热．ｂ．小陷胸汤＿正在心下，
脉浮滑．ｃ．大黄黄连泻心汤－心 下痞，按之濡，其脉关上浮．ｄ．麻子仁丸。ｅ．栀
子豉汤？论中凡五处。
此主热之浮脉，重按滑数有力．
后世
?濒湖脉学?
不称之为浮．
而
主表之浮如水 漂木．）

3
、治法：清胃热，促进肠蠕动，增津液．内有热但无毒热，无 腹部实证，所以不用
芒硝．

4
、
现代应用麻子仁丸．< br>常用成药：
麻仁滋脾丸；
麻仁润肠丸－老年、
习惯性便秘．
服
法：早晚各一丸或先一天一丸，不知渐加并服一段时间．效果不一定理想，可配以按摩
胃肠，饮食调节．

六

桃核承气汤

1
、组成：桃仁、桂枝＋调胃承气汤．其中桃仁：化瘀；桂枝：开血热之互结．

2
、功效：邪热化瘀开结．


（桂枝凡５用：
１．< br>桂枝汤＆麻黄汤中解表－
10g
↑２．
桂枝加桂汤－ａ．
温补心阳ｂ．
降
逆平冲

３．桂枝甘草汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡 蛎汤，炙甘草
汤等－温补心阳

４．桃核承气汤－开结气．５
.
黄连 汤－交通上下，协调寒热。陈慎吾
用逍遥散以桂枝１钱代薄荷，认为温可通，以疏调气机．）

3
、仲景用桃核承气汤：


太阳蓄血（太阳表邪入里化热 ，血热结于下焦．抵当汤他觉症重提示瘀＞热；少腹
急结，其人如狂，自觉症重，提示热＞瘀）提示：热 症，自觉症多重：如，随吃随吐，
多胃热；热症下利，急迫．（为何下焦病变可见神志异常１．心主血， 血分瘀热，上扰
心神．２．从经别解释，足太阳经别当心入散．）

4
、现代应用：


（１）．流行性出血热－见：泌尿系统微循环障碍，似蓄血症．


（２）．其他见血热互结症者：


ａ．泌尿系统感染


ｂ．闭经


ｃ．瘀血头痛．

d.
外伤瘀血

e
．精神情志病

f
．下肢静脉炎．


（
3
）、郝万山：治每于月 经期周期性精神分裂症，胞宫蓄血症．（注意：一般经前
用药，否则经量可能大大增加．）


七

抵当汤：

1
、组成：水蛭、虻虫、桃仁、大黄．


（提示：此四药分别为水中 、空中、果仁、根之中最擅长活血化瘀者．－海陆空立体
作战，八面包围）．


（以西瓜生于酷暑之季，而能滋阴清热解暑，附子生于荫翳之处而能温阳．讲中医对
大自然的认 识，朴素唯物主义观：＂天覆地载，万物悉备＂．）


协和医院用一味水蛭研末装胶囊－治老年斑、抗老化。

2
、仲景 用抵当汤：太阳蓄血，血热互结，热敛瘀重－少腹硬满，有形瘀结．见精神
症状：其人如狂或发狂．功效 ：破血逐瘀（中医方药中活血化瘀最强的方子．）

3
、宋孝志：剧烈头痛 ，伴一侧偏盲（脑血管造影视神经通路上有血管瘤）服法：保
证大便一天１～２次，稀软便，胶囊服．半 年消失．

八

抵当丸


太阳蓄血，但热微瘀缓．


症见：有热，少腹满．用丸－化瘀缓消．



第六讲

桂枝汤类方的临床应用

一、桂枝汤

（一）组成方义：


桂枝
15g
芍药
15g
生姜
15g
甘草
10g
大枣４枚。


１
/
３量。原方桂３两芍３两生姜３两甘草２两大枣１２枚。


分三服

四药来源于食疗


方义：桂姜辛甘化 阳，辛温散寒，解表祛邪。芍草枣酸甘化阴，芍药养血敛汗，和
营，加甘草大枣，酸甘化阴养营阴营血。 酸甘相调，营卫相调。调和脾胃，营卫。

“

此
方为仲景群方之冠 ，乃滋阴和阳，解肌发汗，调和营卫之第一方，凡中风伤寒杂病，脉
弱汗自出而表不解者，咸得而补之< br>
”

－柯韵伯。

“

外证得之，解肌和营卫，内证得
之，化气调阴阳。

”

（二）仲景用桂枝汤（仅限于?伤寒论?不包括?金匮?）

1
、治太阳中风（２、１２、９５）


病机：风邪袭表，卫强营弱 ，营卫失和。发热－卫强－卫阳因抗邪出现病理性亢盛，
浮盛于外的表现。卫阳被伤，卫外失司，风主疏 泄，营阴外越故见汗出，汗出伤营－营
弱。


主症：发热、汗出、 恶风。浮缓：非指节律、指脉形，松弛柔软和紧相对而言。
（风
寒，阴邪，脉管紧张。中风，阳 邪，脉管松弛，营阴伤软弱）


兼证：鼻鸣（肺窍不利），干呕（正气抗 邪于表，不能顾护于里，里气失和升降失
调，见：食欲不振，不大便…）


提示：外感不可进补厚味、不易消化、刺激性的食物，正气卫外抗邪消食难以兼顾。

2
、凡太阳病，只要见到头痛、发热、汗出、恶风（寒）者。（４３）－只辨证不辨< br>病（中风或伤寒），对症用方的例证。扩大了桂枝汤的用方范围。

3
、太阳表症兼里实热。先解表（桂枝汤）后攻里（
44
、
45
、
1 64
），即使表症是无
汗的也用桂枝汤，因为麻黄汤纯辛温，伤阴、助实热。

4
、太阳病兼里虚寒（
91
、
327
、
3 87
）。先补里，里气恢复后表随之解，不解者用桂
枝汤。即使表症无汗亦然。因为里气刚复， 不受纯辛温。

5
、太阳病，汗下后，正气受挫，表症仍在者不论有无汗均 用之。（
57
、
15
）

6
、非外感性 营卫失和（
53
、
54
）病常自汗出，脏无他病，时发热自汗出而不愈者，< br>卫气不与营气谐和（说明病情主要矛盾在卫）。

无发热、脉浮、恶风寒、头项强痛等表
症，似植物神经功能失调、更年期综合征。先其时发汗则愈，即发作前１～
1.5
ｈ服 药。
以发汗调营卫。并用桂枝汤服法。亦常用二仙汤。

7
、阳明中风，阳明经表证的证候类型。


阳明经表证

ａ．葛根汤（前述）

ｂ．无汗－麻黄汤

ｃ．有汗－桂枝汤。


共见症：

“

额头疼

”

。另见

“

脉迟

”

，

“

微恶寒

”

（
234
、
189
、
190
）


提示：桂枝汤麻黄汤不仅为太阳表证设。阳明中风证在临床上少见。

8
、太阴中风、四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者（脾气由虚转充实），为欲愈。（
274
）
－参见前柴胡桂枝汤。非太阴里虚，顶多用桂枝人参汤。太阴病，脉浮者，可发汗， 宜
桂枝汤（
276
）

9
、身痛。霍乱证：霍乱止而身痛不休者，用桂枝汤小和之。（
387
）

（三）桂枝汤的使用禁忌（共五点）

1
、典型单纯太阳伤寒表 实证不能用桂枝汤（
16
）。所谓单纯，指不合并（１）．前
述表证兼里实热，先解表 ，可用桂枝汤。（２）．前述表证兼里虚，先补里后解表，可
用桂枝汤。应用纯辛温开表发汗，不可用桂 枝汤，芍药酸收。

2
、酒客病。（
17
）
< br>酒客，后世２种理解：（１）．长期大量饮酒之人得中风，湿
热内盛。因辛甘温，甘助湿，温生热 。可去甘味＋芳香化湿，解酒醒脾之品，如葛花，
枳
椇
子，佩兰等。（２）．饮酒过度 造成湿热内盛，阻滞营卫气血，气血失和－见周身
酸懒不适头痛，发（烘）热汗出，怕风。症似太阳中风 （中风类症）。区别桂枝汤证：
ａ．饮酒史

ｂ．舌红苔黄厚腻（桂枝汤证见淡红舌薄白苔）

ｃ．胸脘痞闷，食欲不振，
脉滑数，大便粘腻不爽。

3
、吐脓血（有内痈，毒热内结，腐破血络者）。（
19
）见：发热、汗出、头痛之中
风 类症。辛甘温助热。?伤寒例?曰：

“

桂枝下咽，阳盛则毙（内热）；承气入胃，
阴盛以亡（阳虚）。

”

临床可用他药兼制，如，桂枝汤治痹证，桂枝可用３０ｇ＋胡
黄连制之。


以上
2
、
3
条指出，阳热盛者，不可用桂枝汤。

4
、阴阳两虚兼表证。（
29
）伤阴见脚挛急，伤阳见厥逆。

5
、汗吐下后，表证已发生变化者。（
15
、
16
）

（四）仲景关于桂枝汤的加减应用。

1
、桂枝加桂汤（
117
）火针，粗似车条，治沉寒痼冷。红肿热痛（感染）。病机：
发汗过多＋受惊恐怯，致心 阳虚，下焦寒气上冲，发作奔豚。奔豚典型症：气从少腹上
冲咽喉，发作欲死，复还止。（受凉易发，舌 淡，苔薄白）豚：指小猪，五行属

“

水
畜

”

。３类病因（?伤寒??金匮?）ａ．心阳虚，下焦阴寒之气上冲－用桂枝加桂< br>汤；ｂ．心（脾）阳虚，下焦水气上冲（舌胖、苔水滑、小便不利、小便少，晨起头面
轻度浮肿， 晚间下肢肿。－发作前脐下悸动者，苓桂枣甘汤；无脐下悸动者，苓桂术甘
汤。ｃ．肝郁化火，郁火上冲 －奔豚汤。红肿热痛为何用灸法？郝按：只灸一壮轻微，
似热敷法，助消散。

2
、桂枝加芍药汤。（
279
）腹满时痛者，属太阴也。非脏虚寒症（
273
）因为：无吐
利，病不在脏。（太阴经脉走腹）。属太阴指太阴经脉受邪，气血失和。太阴中风 －桂
枝汤。）＋芍－养血柔筋，和里缓急。经脉受邪，气血失和后发展：１．虚：气血两虚，
筋 脉失养，致腹中急痛。（阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，小建中汤主之。）２．实：
气滞血瘀，大实痛 （痛重）－桂枝加大黄汤（桂枝加芍药汤加大黄，用大黄活血化瘀，
未涉及脏腑，
仅限于经脉）
。
提示：
?伤寒论?
中汤证相对偶统一：如，
麻黄汤
（表实 ）
；
桂枝汤
（表虚）
；
小青龙，
大青龙汤；
桂枝＋ 芍药，
桂枝＋芍＋大黄；
小柴胡，
柴桂汤…。
现代应用：肠痉挛，肠淋巴结炎 。
280
条－宜减之。脾阳虚，中气虚。
（提示：上二方仅
见经脉未在脏腑， 不见便、利。不同于理中汤。）对举四方：邪在经脉：桂枝汤；桂枝
加芍药汤；桂枝加大黄汤。邪在脏腑 ：宜服四逆辈。

3
、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤（
62
）脉沉（无表证），

“

脉迟，血少
故也

”

（营卫不足，气血失养。）

“

不荣则痛，失养则痛，虚则痛

”

不通则痛－
郭士奇；失 养则痛－任应秋。二者互为因果。方义：芍，养血；人参，补气；生姜，引
药达表。刘渡舟，治产后身痛 。生姜加至
15g
（三两）方效，汗出。

4
、桂枝加附 子汤（
20
）恶风－阳虚，肌肤失温。小便难－阳虚气化失司，阴虚化源
不足（两虚） 。四肢微急，难以屈伸－阳气被伤，筋脉失温。

治法：解肌祛风，固阳以
摄阴。

“

有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固。

”

后世演变为

“

有形之血
不能速生，无形之气所当急固。

”

提示：仲景 重视阳气。?伤寒论?重点讲寒伤阳气
－强调扶阳；温病重点讲温热邪气耗伤阴液－后期强调救阴。
5
、桂枝加葛根汤（
14
）赵开美本大陆有五本，北京三本 均有钩挑。几几，
j
ǐ
.
成无
己?注解伤寒论?作
sh
ū

。而?说文解字?

短尾鸟也。

几案。楷体 均有钩挑。清
代成林认为，短尾鸟应无钩挑。后世承之。正字音
j
ǐ，为
緊< br>，古作
qi
ā
n
。
緊
与几通
假。原则： 或同本以互证，或别本以见义。?说文?连绵词，无定字。功效：太阳经脉
邪气盛，经脉不利。寒邪，应 无汗，反汗出与一般寒邪不同。说明为风邪袭于经脉－太
阳经脉不利。加葛根，ａ．疏通经脉邪气，助桂 枝以解表，不需啜粥。ｂ．升津液，起
阴气，滋润经脉。郝案例：怀柔中医医院，病理性项肌痉挛。临床 ：颈肩肌肉紧张综合
征－桂枝加葛根汤，
葛根一般
30g
，
桂枝10g
（非外感）
，
白芍
30g
，
赤芍
10g
（或不用）
，
甘草
10g
，（姜枣可不用），＋鸡血藤
30 g
。止痛不效可＋祛风湿药（多见于值夜班受风
寒湿）如，威灵仙
30g
，秦 艽
10g
，姜黄（上肢），等。

桂枝加厚朴杏子汤
（
1 8,43
）
太阳病篇四个治喘方之一。
18
条：
喘家新感中风，引发宿喘，
以治新感为主。加厚朴杏子下气平喘。非用此方主之，而用之佳，不能治治宿喘。
43
条：
太阳病，下之微喘者，主之。新感中风，误下，部分表邪陷于胸中致喘，去表邪，可 平
新喘。（郝按：手太阴肺为何未放在太阴病篇？认为：六经辨证来源于临床实际，是临
床证候 分类。而经络辨证非来源于临床，是臆测。）适应症：风邪袭表，继而风邪壅肺。
区别于ａ．
麻 黄汤－寒邪闭表，
无汗而喘；
ｂ．
麻杏甘石汤－邪热壅肺，
汗出而喘；
ｃ．
小
青龙汤－外寒内饮，水寒射肺。

6
、桂枝去芍 药汤（
21
）太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。病机：
胸阳心阳不振 ，表邪内陷胸中（虚性代偿，如上楼喘促）。去芍，纯辛甘化阳，温振胸
阳，祛邪达表。无自汗出，失去 芍药治疗作用，且芍酸敛阴柔，壅遏气机，不利胸中气
机畅达。提示：仲景二个用药原则①凡脐下悸，脐 上悸，均不用术（如，苓桂枣甘汤，
理中汤加减症，脐上悸去术）。②凡胸满，均不用芍。（脐上下悸为 自觉症）但现在治
冠心病心绞痛，活血用赤芍，养血用白芍，推测若仲景必不用芍药。故此治法有待商榷 。

7
、桂枝去芍药加附子汤．（２２）若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主 之．许多版本
作＂脉微恶寒＂解，即肾阳不足表阳不固，肌肤失温造成．桂枝去芍药加附子汤用于：冠心病多夜发，多与心阳不足兼肾阳虚衰；对心动过缓，病窦综合征者（中医认为是心
阳不足，胸阳 不振者），多用麻黄，细辛（可达３０ｇ）．

8
、当归四逆汤（３５１） 手足厥寒，脉细欲绝者，主之．血虚寒厥．桂枝汤－姜＋
倍大枣，＋归养血，＋细辛通经散寒止痛，通草 （即木通，注意木通，防己，马兜铃肾
毒性问题）．美国当归四逆汤禁用．临证应代之以鸡血藤（养血通 络）．当归四逆汤使
用抓住三点症候，特别是在肝经循行部位出现的这三症：血虚，冷，痛．如：痛经冷 痛
（肝经抵少腹）；疝气痛；冻疮（治疗又可预防，特别对周围循环不好者如南方人，未
发及未 破者可改善微循环，内服加泡手，郝妻３５年未复发）；雷诺氏征：冷痛，肢端
动脉痉挛症，有人有效．

9
、其他：桂枝汤辛甘化阳，酸甘化阴药，其中第一类辛甘化阳者如下：


（
1
）桂枝甘草汤：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主< br>之．冒词源在＂冂＂部，＜说文＞：蒙而前也．－蒙目前行似捉迷藏．作为①遮盖，②
头晕目眩讲 ．
此二意，
＜伤寒论＞均见，
在此作①．
阳明病篇的＂喘冒不得卧＂作②．< br>桂
枝四两（６０ｇ），甘草二两（３０ｇ）．顿服，温补心阳急救．说明上为急重症．心
阳虚衰之心动过缓，心力不足．有人＋细辛，附子，麻黄．（参考北京阜外医院经验．）


（
2
）桂枝甘草龙牡汤（１６８）火逆（误用火疗．逆，错用），下之（下：误用泻< br>下），因烧针而烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之．以方测证：心阳虚衰，心神浮越．温
补心阳兼 潜镇安神．


（
3
）桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤（ １１２）惊狂：因惊而似狂．卧起不安：
在似睡非睡时大叫而起，心神不能潜敛者．蜀漆：常山的幼苗． 阳虚之后阴寒邪气必然
内生，痰浊扰心，故加化痰药．区别：桂枝甘草汤－心脏病，心律失常突现，心主 血脉
失调．本方－心主神志功能异常（神经衰弱）．桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤神经
衰弱 心阳虚，三者不是一类∴五版教材说法误，从症候严重性讲：桂甘汤＞桂甘龙牡汤，
桂枝去芍药加蜀漆牡 蛎龙骨救逆汤

桂枝汤辛甘化阳，酸甘化阴药，其中第二类酸甘化阴者如下：


（
4
）
芍药甘草汤
（看做桂枝汤的加减方）
：
（２９）
阴阳两虚表未解，
先调补心阳．
阳
虚则厥，阴虚则脚挛 急．＜说文＞脚，胫也．小腿．此指小腿腓肠肌痉挛．功效：酸甘
化阴，养血荣筋，解痉止痛．解痉止痛 的基本方－用于缓解内脏（心，肾，胃，胆，痛
经），骨骼肌，支气管平滑肌痉挛，血管神经性头痛，带 状疱疹后遗的疼痛．注意：血
管扩张性头痛（充血性），效果不好．松解肌肉效优，甚至可致肌肉＂软弱 无力＂．＜
朱氏集验方＞名＂去杖汤＂，治脚弱无力，行步艰难．郝案：患者，受寒疼痛，一侧梨
状肌，见胸闷太息．方用芍３０ｇ草１０ｇ木瓜，附子，伸筋草，苏梗．自服６０付，
凡是关节疼痛无 效，抽筋者有效．

（五）桂枝汤加减衍化思路及后世方例．

１．解肌和营卫：


＜金匮＞栝楼桂枝汤：＋天花粉．


桂枝加附子汤：固阳摄阴．


后世如：


＜皇汉医学＞桂枝加桔梗汤：太阳中风证兼咽痛．原书：咽痛，咽部有粘痰难以咯
出．


＜世医得效方＞桂枝红花汤（加了血分药）：原治外有风寒表证兼四肢疼痛．后世治荨麻疹（夜重受风发作重）＋蝉衣，防风，荆芥祛风止痒．有时可见效．


余根初＜伤寒论＞桂枝橘皮汤（加气分药）：中风表虚兼脾虚湿盛，胸脘痞闷．


＜医学衷中参西录＞加味桂枝代粥汤：粥鼓舞胃阳＋黄芪补气，防风温散，知母黄
芪温性．

治过敏性鼻炎方：１９７８年＜新中医＞寒风刺激－桂枝汤＋甜葶苈１５ｇ蝉 衣９
ｇ老师加乌梅１０ｇ敛肺气，防风６ｇ散，一收一散，辛荑１０ｇ只要无舌红，咽痛有
效． 见黄浊涕者加鹅不食草１０ｇ（鼻炎专药）

２．祛寒利血脉


桂枝，生姜，甘草－辛甘化阳，祛寒疏络。芍药，甘草－酸甘化阴，养血活血。当
归四逆汤；黄 芪桂枝五物汤：桂枝汤－甘草＋黄芪，用于血痹，肌肤不仁，游走性疼痛。
有益气和营，通阳行痹的功效 。郝案：多次注射预防乙肝疫苗，引起周身疼痛，开始用
新加汤无效，后动则气促，考虑气虚，用黄芪桂 枝五物汤而效。桂枝芍药知母汤：桂枝
汤－枣＋麻黄，白术，知母，附子，防风。?金匮?中风历节－风 寒湿痹，邪气初化热
见全身关节肿痛，肿处灼热，形体消瘦，头眩短气温温欲吐。。以温散＋清热，通阳 行
痹，祛风胜湿，养阴清热。?千金要方?干地黄汤（桂枝汤＋当归＋干地黄＋蒲黄），
祛寒利 血脉，用于产后虚弱，血脉不畅造成的两胁满痛。因桂枝汤有祛寒利血脉作用，
故以之加减可治疗冻疮， 落枕，肩周炎，坐骨神经痛等。

３．化气调阴阳。


辛甘化阳＋酸甘化阴＝调气血，阴阳，脾胃，营卫作用。用于多种内伤病，如前述
的桂枝加大黄汤，桂枝 去芍药汤等。炙甘草汤＝桂枝汤－芍药＋人参，生地，麻子仁，
麦冬，阿胶……气血双补，阴阳双调，通 阳续脉，养血补心，用于伤寒脉结代，心动悸
的气血不足，心神失养症。黄芪建中汤的温中补气，和里缓 急之力胜于小建中汤，用于

“

虚劳里急，诸不足

”

。多用于胃溃疡胃脘疼痛属气血不足者。?千金要方?当归建
中汤为小建 中汤＋当归，有温中补血，缓急止痛的作用，用于产后虚弱，腹中疼痛，呼
吸少气或小腹拘急，痛引腹背 。

４．温阳祛阴邪，强调辛甘化阳，如桂枝甘草汤。

５．养血柔筋脉，强调酸甘化阴（后世多不作为桂枝汤的衍化方），如芍药甘草汤。

（六）桂枝汤的双向调节作用。


双向调节现象：


１．对体温：太阳中风（恶寒发热）；而当归四逆汤证（手足厥寒，及肝经循行部位冷痛）。


２．对汗液。


３ ．对心率。发热病人心率快，减慢心率。桂枝甘草汤证，桂枝去芍药汤证的脉促
胸闷，心率慢心下悸（并 不一定是心率快）。


４．对血压：黄芪建中汤（助心阳，补脾胃），可用 于心脾阳虚气虚的低血压（多
见动则目眩，劳累气短乏力）。补气温阳的麻黄附子细辛汤。劳神过度，心 脾受伤，痰
浊不运而上扰的血压高，可用黄芪建中汤＋龙牡或和温胆汤。

中医重调功 能，西医重去
病因。郝案：用莪术，白术等软坚散结，保护脾胃法治疗肝癌，未用白花蛇舌草等。

第七讲

白虎汤类方（白虎汤，白虎加人参汤，竹叶石膏汤）