生物治疗费用感染性角膜病临床诊疗专家共识

2021年2月6日发(作者：山东白癜风医院)
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中华医学会眼科学分会角膜病学组


真菌性角膜炎

真菌性角膜炎
(fungal
keratitis )
是致病性真菌感染引起的一种致盲性角膜病，在我国
居感染性角膜病致盲率的首位
。
该病主要与植物外伤有关，
近年来其患病率有增高的趋势。

一、病因和发病机制

引起角膜感染的主要真菌菌属在不同地区差别较大。
发 达国家及气候较寒冷地区最常见
的致病菌为念珠菌属；
我国主要以镰刀菌属
(
占
70%
～
80%)
和曲霉菌属
(
占
10%)为主心
[2]
。本
病有明显的致病危险因素，
多与植物性眼外伤、
配戴角膜接触镜、
长期应用免疫抑制剂或糖
皮质激素以及患慢性眼表损伤性疾病有关
[2]
。

真菌感染的发生，取决于真菌毒力和宿主防御因素之间的相互作用。角膜上 皮损伤后，
真菌的孢子或菌丝通过黏附进入角膜基质，
在毒素和水解酶的作用下向角膜基质内侵 袭性生
长。
不同种属真菌感染所致角膜炎的临床表现不同，
这主要与其毒力强弱、菌丝在角膜内的
生长方式及机体免疫状况有关。
研究发现镰刀菌属的菌丝在角膜内主要呈水 平生长，
曲霉菌
属菌丝和念珠菌属的假菌丝主要呈垂直生长
。严重感染时，
真 菌的菌丝可穿透角膜后弹力
层进入眼内，引发真菌性眼内炎。

二、临床表现

感染早期眼部刺激症状一般较轻，病变发展较细菌性角膜炎缓慢，与细菌混合感染时，
病情可迅 速加重。眼部可出现明显的异物感或刺痛、视物模糊等症状，伴有少量分泌物。

典型体征可有 菌丝苔被、伪足、免疫环、内皮斑、卫星灶和前房积脓等。
(1)
菌丝苔被：
表现为角 膜病灶处灰白色轻度隆起，外观较干燥，无光泽，与下方炎症反应组织紧密相连。
(2)
伪足：
在角膜感染病灶边缘呈树枝状浸润，
也称为毛刺。
(3)
卫星灶：
位 于角膜主要感染
灶周围，与主病灶之间看似没有直接联系的、小的浸润或溃疡灶。
(4)
免疫环：在角膜感染
灶周围的环形致密浸润，与感染灶之间有一模糊的透明带。
(5)
内皮斑：位于角膜内皮面的
圆形或不规则形斑，常见于病灶下方或周围。
(6)
前房 积脓：是判断角膜感染严重程度的重
要指标之一，
多发生于感染已达角膜深基质层，
或 菌丝已穿透角膜后弹力层进入前房者。
研
究发现约
50%
前房积脓的真菌培养 是阳性。
真菌性角膜炎引起的前房积脓较细菌性角膜炎黏
稠，不易随头位改变而移动
[ 4]
。

三、诊断和鉴别诊断

[3]
[1]
.
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1.
病史：
是否有植物、
泥土等外伤史或长期局 部、
全身应用糖皮质激素及抗生素药物史
等。

2.
体征：角膜病灶 表面较干燥，常合并菌丝苔被、伪足、卫星灶、内皮斑等真菌性角膜
炎特征。

3.< br>实验室检查：
角膜病灶刮片检查，
包括涂片镜下检查和微生物培养及药物敏感性试验，< br>是早期快速诊断真菌感染的有效方法。
(1)
角膜病灶刮片镜下检查：手术显微镜下刮取 病变
明显处角膜组织，放在清洁的载玻片上，滴
10%
氢氧化钾溶液于标本上，覆以盖 玻片，在显
微镜下观察，找到真菌菌丝或真菌孢子即可诊断：阳性率高达
90%
[5- 6]
；
(2)
角膜病灶刮片标
本培养：阳性结果不仅是诊断真菌感染的证据， 而且可进行菌种鉴定，但需要
3
～
7d
时间；
(3)
角膜组 织病理学检查：对角膜移植术中获取的病变角膜行组织病理学检查，也可用于确
定诊断。
4.
临床共聚焦显微镜检查：是一种快速、有效、可重复进行的活体检查方法，可观察到
角 膜中的菌丝和
(
或
)
孢子的情况，并可用于动态观察治疗效果
四、治 疗

1.
真菌性角膜炎应根据病情的轻重和病程制定多元化治疗方案。
早期治 疗主要依靠抗真
菌药物；当病变主要在角膜浅基质层时，
在手术显微镜下清创，刮除病变组织， 有利于抗真
菌药物发挥作用，或联合结膜瓣遮盖术；
药物治疗效果不佳、
病变累及角膜 深基质层时，要
及早采取深板层或穿透角膜移植术治疗
[9-10]
[7-8]
。

。

2.
药物治疗：
(1)
在真菌菌种鉴定 结果前，
采取经验治疗，
首选
5%
那他霉素
(natamycin)
滴眼液，或
0.1%
～
0.2%
两性霉素
B
溶液频 繁滴眼，可联合
0.5%
氟康唑滴眼液，好转后适当
减少用药频率；
(2)< br>获得药物敏感性试验结果后，选择其敏感药物治疗，一般选择
2
种或
2
种以上药物联合应用；
(3)
临床治愈后，应维持用药
2-4
周，
以 预防复发；
(4)
严重真菌感染
(
合并内皮斑、前房积脓、
可疑眼内 炎
)
者，
可在局部用药同时，
联合口服或静脉滴注抗真菌
药物治疗；
(5)
局部可联合应用非甾体抗炎药。感染期局部或全身禁用糖皮质激素，以免真
菌感 染扩散。

单纯疱疹病毒性角膜炎

单纯疱疹病毒性角膜炎
(herpes simplex keratitis, HSK)
是由单纯疱疹病毒Ⅰ型
(herpes simplex virus type 1, HSV-1)
感染所致，是全球患病率最高的感染性角膜病，在
我国人群中的患病率为< br>11/
万。

一、病因和发病机制

.
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单纯疱疹病毒有
HSV-
Ⅰ型和
HSV-
Ⅱ型两个血清型，眼部感染是由
HSV-
Ⅰ型引起。人类
是
HSV-
Ⅰ型的惟一天然宿主，主要通过密切接触传染。单纯疱疹病毒原发感染后，在三叉
神经节内形成潜伏感 染。近年的基础研究证明，角膜组织具有潜在的神经嵴源性
[11]
，
HSV-
Ⅰ型在角膜组织内也可以形成潜伏感染。当机体抵抗力下降时，潜伏的
HSV-
Ⅰ型病毒活化 ，
形成复发性单纯疱疹病毒性角膜炎。

二、临床表现

包括原发感 染和复发感染。
(1)
原发感染：多在儿童期发病，通常合并上呼吸道感染，
眼部体征 主要表现为滤泡性结膜炎、
点状或树枝状角膜炎，
可同时存在口唇部和头面部三又
神经 分布区域的皮肤疱疹。
(2)
复发感染：常因上呼吸道感染、月经期或过度疲劳等诱因发
病。眼部表现为典型的角膜损害，并导致角膜知觉减退。
根据
HSK
病变特征和损害 部位，可
分为上皮型、
基质型、
内皮型
3
种临床类型。
根据 病程变化可分为活动期、
稳定期和晚变期。

三、诊断和鉴别诊断

1.
本病的诊断主要依靠反复发作的病史和典型的角膜炎体征。

2.
应用
HSV-
Ⅰ型的多克隆抗体诊断药盒进行免疫荧光染色检查具有辅助诊断价值。荧
光素钠染色有助于辨别上皮型角膜病变的形态。

3.
在诊断
HSK
的同时需要与其他感染性角膜病进行鉴别：
(1)HSK
具有反复发作的病史
和角膜 体征，常规病原学检查结果为阴性；
(2)
临床共聚焦显微镜检查，可帮助排除真菌性
和棘阿米巴角膜炎。

四、治疗

1.
药物治疗：
(1)< br>上皮型
HSK
：局部频繁滴用抗病毒滴眼液，禁止使用糖皮质激素滴眼
液。(2)
基质型
HSK
：在局部和全身抗病毒药物治疗有效的情况下，适当使用糖皮 质激素滴
眼液。
(3)
内皮型
HSK
：局部和全身抗病毒药物和糖皮 质激素联合应用，治疗期间要密切监
测眼压变化。
(4)
各型
HSK
治疗的后期，
应加用人工泪液以缓解眼部不适症状。
(5)
反复发作
者应口服 抗病毒药物预防复发。

2.
手术治疗：包括羊膜移植术、结膜瓣遮盖术、深板层角膜 移植术及穿透角膜移植术。

细菌性角膜炎

细菌性角膜炎
(bacterial keratitis)
是由细菌感染角膜引起的急性化脓性炎症反应。

一、病因和发病机制

我国最常见的致病菌有铜绿假单胞菌
[12-13]< br>、
表皮葡萄球菌、
金黄色葡萄球菌及链球菌等，
常发生在角膜擦伤或角膜异物剔 除术后。
慢性泪囊炎、长期配戴角膜接触镜、倒睫、长期应
.
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< br>用免疫抑制剂以及糖尿病等，
均为本病的危险因素。
角膜上皮缺损时，
结膜囊内 细菌可黏附
到角膜基质，导致感染。

二、临床表现

发病急、发展 迅速，常在细菌感染后
24
～
48h
发病
[14]
。可有眼 部磨痛或刺痛、畏光、流
泪、视力骤降、患侧头痛等症状。眼部检查可见眼睑水肿及痉挛、混合性充血； 角膜上有黄
白色浸润灶，边界模糊，周围角膜组织水肿，病灶很快形成溃疡，底部污浊，表面常有坏死< br>组织覆盖；由于毒素渗入前房，常伴发虹膜睫状体炎、前房纤维素样渗出或伴有前房积脓。

三、诊断和鉴别诊断

1.
典型的病史。

2.
典型的临床表现：视力下降和眼部刺激症状，角膜浸润和溃疡形成。

3 .
实验室检查：角膜病灶刮片，严重角膜炎
(
深基质层受累或累及直径＞
2m m
，
伴周围广
泛浸润
)
者，需采集标本涂片行革兰染色检查，并做细 菌培养和药物敏感性试验。由于细菌
培养阳性率低
[12-13]
，故细菌培养阴性者 应重复培养，并采用排除法进行鉴别诊断。

4.
临床共聚焦显微镜检查，
可 用于排除真菌性角膜炎或棘阿米巴角膜炎；
根据反复发作
病史和典型的临床表现以及单纯疱疹病 毒印迹细胞学检查，可与单纯疱疹病毒性角膜炎鉴
别。

四、治疗

1.
药物治疗：
(1)
对拟诊患者，选择广谱抗菌滴眼液进行经验性治疗。一般首选氟 喹诺
酮类滴眼液或氨基糖苷类滴眼液；对疑诊为葡萄球菌感染者可联合应用
5%
头孢唑 啉钠溶液
滴眼；
(2)
已有细菌培养和药物敏感性试验结果者，按药物敏感性结果执行 ，但仍需观察临
床效果以及时调整用药；
(3)
严重角膜炎患者，按上述用药原则，频 繁滴眼
15
～
30min
1
次，
好转后适当减少用药频率 ；
(4)
淋球菌角膜炎患者应全身应用青霉素治疗；
(5)
急性期禁用糖皮质激素滴眼液；
(6)
对用药
48h
后病情无好转者，应调整治疗方案 或手术干预治疗
[15]
。

2.
手术治疗：包括病灶清创联合结膜瓣遮盖术、板层角膜移植术和穿透角膜移植术。

棘阿米巴角膜炎

棘阿米巴角膜炎
(acanthamoeba kerat itis)
是一种由棘阿米巴感染引起的慢性、进行
性、
疼痛性角膜溃疡。
我 国棘阿米巴角膜炎发病主要与植物外伤有关
[16]
。
近年来该病在我国
的患 病率有增高的趋势
[17]
。

一、病因和发病机制

棘阿米巴的致病机制目前仍不十分明确。

.