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疟疾疫苗第9章 角膜病

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-02-06 02:01

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2021年2月6日发(作者:冰火两重天安全套)
角膜病

一、概述

1
、角膜组织创伤后的愈合


1
)上皮层损伤后可以再生,不留瘢痕。


2
)前弹力层受损后不能再生。


3
)基质层损伤后由瘢痕组织修复填补。


4
)后弹力层受损后可以由内皮细胞分泌再生。


5< br>)一般认为,人类角膜内皮细胞在出生后不能再生,其衰老
或受损后死亡细胞留下的位置,
靠邻近内皮细胞的扩大及移行来铺垫。

2
、角膜的免疫学特点


1
)角膜没有血管,免疫学上处于相对的“赦免状态”



2
)引起角膜移植排斥反应的抗原主要为组织相容性抗原,次
要组织相容性抗原及
ABO
血型抗原。在角膜上皮、基质及内皮细胞
中均含有
HLAA

B

C

HLAI
类抗原。


3
)表达
HLA
Ⅱ类抗原的郎格罕细胞主要分布于周边部角膜上
皮。


4
)与免疫反应相关的免疫活性因子的分布,在角膜周边部或
角膜缘较角膜 中央高。

二、角膜炎症

(一)角膜炎总论

1
、角膜炎的病因


1
)感染性:感染性角膜炎在我国仍然是常见致盲眼病。

2
)内源性:某些全身病可以波及角膜,如维生素
A
缺乏引起

角膜干燥或软化,一些自身免疫性全身疾病也可出现角膜病变。


3
)局部蔓延;角膜可被邻近组织的炎症所波及,如结膜、巩

膜、虹膜睫状体等的炎症。

2
、感染性角膜炎的病原体变迁

1
)感染性角膜炎的病因包括细菌、真菌、病毒、衣原体、棘
阿米巴以及结核杆 菌和梅毒螺旋体等。


2
)细菌性角膜炎的主要致病菌中表皮葡萄球菌为首 位,铜绿
假单孢菌(即绿脓杆菌)居第二位,再次为金黄色葡萄球菌。


3
)目前角膜的真菌感染以镰刀菌居多,其次为曲霉菌。角膜
真菌感染在我国有逐年上升的趋势< br>,
尤其在新型广谱抗生素和类固醇
激素的广泛应用以及角膜外伤增多的情况下。


4
)单疱病毒性角膜炎是最主要、最常见的病毒性角膜炎。


5
)越来越多的棘阿米巴感染被发现。

3

角 膜炎和角膜溃疡的发展过程和后果角膜炎的病因虽然不一,
但其病理变化过程通常均有共同的特性。致病因子侵袭角膜时首先引
起角膜浸润;病情若未得到控制,浸润及水肿继续加重,将形成角膜溃疡;若角膜炎症得到控制,则浸润逐渐吸收,溃疡的基底及边缘逐
渐清洁平滑,形成程度不同的瘢 痕。溃疡也可继续向深部发展,形成
后弹力层膨出;病变穿破后弹力层,即发生角膜穿孔,之后眼内容物
脱岀和眼内感染或继发性青光眼、角膜葡萄肿、角膜瘘、粘连性角膜
白斑等。任何性质的角膜炎 ,若炎症持续时间长,都可引起角膜新生
血管。严重的角膜炎,可引起虹膜睫状体炎。

4
、角膜炎的治疗原则


1
)去除病因、积极控制感染、促进溃疡愈合、减少瘢痕形成

是角膜炎的治疗原则。


2
)细菌性角膜炎宜选用敏感的抗生素进 行治疗。抗真菌药物
仍是治疗真菌性角膜炎的重要手段。
单疱病毒性角膜炎仍以选择性抗
疱疹病毒药物无环鸟苷为首选药物,
与高浓度干扰素联合应用可提高
疗效。


3
)感染性角膜炎应严格掌握应用糖皮质激素的适应证。细菌
性角膜炎急性期一般 禁用糖皮质激素
,
慢性期病灶愈合后可酌情使用。
真菌性角膜炎禁用糖皮质激素。单疱病毒性角膜炎应根据病变类型掌
握用药时机、浓度、次数及时间。


4

扩瞳治疗:
在并发虹膜睫状体炎可用睫状体麻痹剂滴眼液,
以有效地防 止虹膜后粘连。


5
)对重症患者或药物治疗无效者,应不失时机地采用治疗

性角膜移植术。

(二)细菌性角膜炎

1
、病因


1

最常见的致病菌有四组
:
细球菌科
(葡萄球 菌、
细球菌等)

链球菌科、假单胞菌科、肠杄菌科(枸橼酸杄菌属、克雷伯杄菌属、
肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属等)



2
)多为角膜 外伤后感染或剔除角膜异物后感染所致,特别与
无菌操作不严格、滴用污染的表面麻醉剂及荧光素等有关 。

2
、临床表现


1
)发病急,常在角膜外伤后
24~48
小时发病。
< br>(
2
)眼痛、视力障碍、畏光、流泪、眼睑痉挛等,可出现较多
眼部脓性分泌物 。


3
)眼睑水肿、球结膜水肿、睫状或混合充血、角膜炎症细胞

浸润、炎性渗出,病变早期角膜上出现一个界线清楚的上皮溃疡,溃
疡下有边界模糊、致密的灰 黄色浸润灶,周围组织水肿。浸润灶迅速
扩大,形成溃疡。如出现多个化脓性浸润灶常提示有混合感染。


4
)奈瑟菌属的淋球菌或脑膜炎球菌感染所致的角膜炎来势凶
猛 ,
发展迅速。
表现为眼睑高度水肿、
球结膜水肿和大量脓性分泌物,
伴有角膜 基质浸润及角膜上皮溃疡。


5
)革兰阳性球菌感染者常表现为圆形或椭圆 形局灶性脓肿病
灶,
伴有边界明显的灰白色基质浸润和小范围的周边上皮水肿。
如葡< br>萄球菌可引起角膜基质脓肿且易导致角膜穿孔。
肺炎球菌角膜炎的临
床表现为匍行性边缘 的中央基质溃疡,
且溃疡较深,
其后弹力膜有放
射性皱褶,常伴前房积脓及角膜后纤维 素沉着。


6
)革兰阴性细菌所致的角膜炎典型地表现为快速发展的角膜< br>液化坏死。
如绿脓杆菌性角膜溃疡多发生在角膜异物剔除术后或戴接
触镜者,伤后数小时 或
1~2d
内发病。此病的特点是症状严重、发展
迅猛,
数天内可导致全角膜 坏死穿破、
眼球内容物脱出或发生全眼球
炎。

(三)真菌性角膜炎

1
、病原学


1
)常见的真菌有镰刀菌属、念珠菌属、曲霉菌属、青霉菌属

和酵母菌等。常发生于植物性角膜外伤后和在全身或眼局部长期

大量使用广谱抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂的情况下。


2

3%~28%
健康人的结膜囊中也可分离出致病真菌,
当局部抵
抗力下降时, 便可侵犯角膜而导致真菌性角膜炎。

2
、临床表现


1
)起病相对缓慢,病程较长。早期可仅有异物感,而后逐渐
出现轻度的眼痛、畏光、流泪等刺激 症状。


2
)角膜病灶呈灰白色而欠光泽,外观干燥而粗糙,表面微隆起,
溃疡周围可出现浅沟或免疫环,
有时可见
“伪足”

“卫星 灶”


其表面的坏死组织易于刮除。
角膜后可出现斑块状沉着物,
且伴有黏
稠的前房积脓。


3
)常伴有虹膜睫状体炎。


4
)病情继续发展
,
可导致真菌性眼内炎、角膜穿孔等。

3
、诊断


1
)临床上可根据角膜受植物性损伤后的感染 史,结合角膜病
灶的特征做出初步诊断。


2
)角膜刮片染色或培 养可找到菌丝、孢子或酵母状菌体。当
角膜刮片及角膜培养均为阴性而临床又高度怀疑为真菌性角膜炎时 ,
可考虑做角膜组织活检确诊。


3
)其他检查手段:免疫荧光染 色、电子显微镜检查、
PCR


术和共焦显微镜检查等。

4
、治疗


1
)眼部局部应用的抗真菌类药物,包括多烯类、咪唑类和嘧

啶 类。
应频繁滴眼,
且在临床治愈后仍应维持点眼一段时间以减少复
发的可能性。还可结 膜下注射抗真菌药。


2
)在眼部局部应用药物的同时,也可使用全身抗真菌药。

(< br>3

并发虹膜睫状体炎者,
应使用
1%
阿托品眼药水或眼药膏 扩
瞳。


4
)本病忌用皮质类固醇激素。

(< br>5
)手术治疗包括清创术、结膜瓣遮盖术和角膜移植术。对于
药物治疗无效,
或 角膜即将穿孔甚至已经穿孔的病例可施行穿透性角
膜移植手术。

(四)单纯疱疹病毒性角膜炎

1
、病原学和发病机制大多数眼部疱疹感染由
HSV-I
型引起。人
的原发性
HSV-I
型感染常发生于幼儿,在 三叉神经支配的体表(头、
面部皮肤和黏膜)发生单疱感染。
HSV
从感染的上皮组织 到达受感染
组织的感觉神经末梢,沿神经轴突进入感觉神经节的细胞体内,
HSV
的染 色体进入神经元的细胞核,以潜伏状态存留下来。三叉神经节
HSV
病毒的原发感染或病毒活化 可导致支配所有三支神经的三叉神
经节感觉神经元的潜伏感染。
当机体抵抗力下降时感染细胞内 潜伏的
病毒可再活化导致复发。

2
、临床表现


1
)原发感染:
HSV
原发感染常见于幼儿,表现为全身发热和
耳前淋巴结 肿痛,
唇部和皮肤单疱感染。
眼部受累表现为急性滤泡性
结膜炎、膜性结膜炎、眼睑皮 肤疱疹,大约
2/3
的患者出现点状或树
枝状角膜炎,不到
10%
的 患者发生角膜基质炎和葡萄膜炎。


3
)复发感染:包括树枝状和地图状角膜炎、非坏死性和坏死

性 角膜基质炎和葡萄膜炎等。
感染的病毒株及机体的遗传体质与疾病
的类型及复发感染的严重程度 有关。

①树枝状和地图状角膜炎以点状角膜炎起病,
融合成树枝状或向
周边 扩展形成地图状溃疡,
最常见于角膜中央,
树枝的分支有特征性
的水泡,称为“末梢水 泡”
。溃疡边缘病变的细胞用玫瑰红染色明显
着色。睫状充血和轻度结膜感染,轻度角膜基质水 肿和上皮下浸润。
常伴有局部或弥漫性角膜感觉减退。

②角膜基质炎有两种临床类型:非坏死性和坏死性。

非坏死性角膜基质炎表现为角膜 基质内均质性、
半透明的细胞浸
润,伴有基质水肿和环形浸润,通常没有基质新生血管。盘状角 膜炎
是非坏死性角膜基质炎的典型,表现为角膜中央部基质呈盘状水肿、
角膜上皮完整,可伴有 虹膜睫状体炎。

坏死性角膜基质炎表现为角膜基质内单个或多个黄白色坏死浸
润灶。 常诱发基质层新生血管,表现为一条或多条中层
-
深层基质新
生血管,
从周边 角膜伸向基质的浸润区。
坏死性基质炎可使角膜出现
溃疡、变薄,甚至穿孔。

3
、治疗原则


1
)树枝状和地图状角膜炎的治疗应采用 有效的抗病毒药物,
禁用糖皮质激素。


2
)角膜基质炎可在抗病 毒药物治疗的同时局部使用糖皮质激
素,以减轻病毒抗原的免疫反应造成的破坏。


3
)伴有虹膜睫状体炎时,要及时使用阿托品眼药水或眼膏扩
瞳。


4
)已穿孔病例或后遗角膜白斑者,可行穿透性角膜移植。

(五)棘阿米巴角膜炎

棘阿米巴以活动的滋养体和潜伏的包囊形式存在,
以 细菌和真菌
为食物。
本病常因角膜接触棘阿米巴污染的水源,
特别是通过污染了
的接触镜或清洗镜片的药液而感染发病。

1
、临床表现类似于单疱病毒性角膜炎、 细菌性角膜炎或真菌性
角膜炎。常为单眼发病,双侧罕见。

2
、诊断


1
)角膜接触镜配戴史和典型的放射状角膜神 经炎或环形的角
膜基质浸润。


2

涂片染色可见棘阿米 巴原虫或从角膜刮片培养出棘阿米巴。
必要时可做角膜活检。用间接荧光抗体染色、氟化钙染色、
Giemsa

PAS
以及革兰染色均可显示棘阿米巴。血琼脂平板经常用于棘阿米 巴
培养,琼脂大肠杆菌平板能提高培养率。


3
)接触镜保存液、清洗液的病原体检查对诊断也有帮助。


4
)共聚焦激光显微镜有助于棘阿米巴角膜炎的活体诊断。

3
、治疗


1
)眼部可选用二咪或联咪类和咪唑类药物。 用药先频后减,
疗程
4
个月以上。可另加咪唑类药物口服。

2

早期上皮清创术可提高药物进入角膜的浓度和清除病原体。
应尽量避免使用麻 醉剂。
糖皮质激素的应用有令病情恶化的危险,

般不主张使用。


3
)若病灶局限、药物治疗失败或药物治疗后残留严重影响视
力的角膜基质混浊(感 染已完全控制,炎症也已消退)
,可施行穿透
性角膜移植手术。

(六)神经麻痹性角膜炎

1
、临床表现


1
)有三叉神经遭受外伤、手术、炎症或肿瘤等破坏的病史。


2
)患眼可有充血
,
但无疼痛感觉。


3
)在病变早期,暴露于睑裂部位的角膜上皮出现点状缺损。
继而扩展成为一片无上皮区,随 后形成溃疡。一旦感染,则易演变成
化脓性角膜溃疡,且易穿孔。

2
、治疗


1
)积极治疗导致三叉神经损害的原发疾病。


2
)早期可采用人工泪液、润滑剂等保护角膜上皮,用抗生素

滴 眼液及眼膏等预防感染,
戴用软性接触镜或包扎患眼等促进角膜缺
损灶的愈合。

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