向欣中医角膜炎电子病历

2021年2月6日发(作者：一匹草)

首

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病

程

记

录

2012
年
11
月
23
日
11:20

患者，男性，
72
岁，以“左眼红磨疼两天不伴眼眵”为主诉，于
2012< br>年
11
月
23
日
11
时
10
分由门 诊
/
急诊以“花翳白陷”之诊断收入院。

现病史：
患者两天前无明 显诱因出现双眼红磨疼，
不伴有眼眵，
未系统诊治。
今日就诊于我院，诊为左眼角膜炎 。现求手术治疗门诊以“花翳白陷”为诊断收
入院。现症见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食 正常，睡眠可，二便
正常。


既往史：食道切除手术
6
年

角膜炎，虹膜炎
1
年

无肝炎结核等传染病史，无
外伤、输血史，无药物过敏史


查

体
：体温
:36.1
o
C
脉搏
:76
次
/
分

呼吸
:18
次
/
分

血压
:130/80mmhg
神清语明
,
面色正常
,呼吸调匀
,
发育正常
,
营养良好
,
形体适中
,
行动自如
,
步
入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀 点及瘀斑；无皮
疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及
包块，无压痛；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体
无肿大。颈软，未见颈静 脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，
未闻及颈部血管杂音。
双侧胸廓对称，< br>无畸形，
双肺呼吸音清
,
未闻及干湿罗音，
无胸膜摩擦音；心音低钝< br>,
节律规整，心率
64
次
/
分
,
未闻及额外 心音，各瓣膜听
诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软
,
剑突下压痛（
+
）无反跳痛
,
肝脾
未触及
,
移动性浊音阴性，肝区、肾区 无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲
,
无畸形
,
活
动自如
,
无压痛及叩击痛，
四肢关节无畸形及肿胀
,
双下肢无水肿。
四肢肌力正常，
生理反射存在
,
病理反射未引出。

眼部检查
: Vod:0.6 Vos:
手动
/
眼前
,
双眼位正，活动自如
,
双眼上下睑结膜
略充血
,
左眼角膜水肿，
4
点位新生血 管翳，两点位
2mm*2mm
溃疡面
KP(+),
前房常
深，房水清
,
左瞳孔大
3mm
，椭圆，对光放射（
+
），虹膜
6
点位到
9
点位虹膜闭锁，
右瞳孔大
3mm
，
对光 放射
（
+
）
双眼晶体混浊，
右
眼底视乳头边略欠清色略淡，
C/D
右
≈
0.3
双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（< br>+
），左眼底窥不清，余未
见明显异常。舌淡无苔
,
脉沉细
.


辅助检查
：眼压：
R=12.23mmhg l=12.23mmhg

余待回报

中医辨病辩证依据：
患者老年 男性，左眼红疼磨
2
天。素体阳虚，损伤阳气，寒
伤厥阴肝经，黑睛生翳溃陷故见：左 眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降。左眼角
膜水肿，
4
点位新生血管翳，两点位
2mm*2mm
溃疡面
KP(+),
舌淡无苔，脉沉细。四
诊合参，证属阳 虚寒凝证，阳气不足，易受寒邪，寒袭厥阴，循经上犯于目，故
辩证以黑睛翳陷，迁延不愈之眼症及四肢 不温为要点

中医鉴别诊断：
发病时眼压不高，故本病可与绿风内障相鉴别

西医诊断依据：

1
、病史：食道切除手术
6
年

，角膜炎，虹膜炎
1
年

2
、症状：左眼碜涩疼痛，畏光流 泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，二便
正常。

3
、体征：眼部检查
:Vod:0.6
Vos:
手动
/
眼前

双眼位正，活动自如
,< br>双眼上
下睑结膜略充血
,
左眼角膜水肿，
4
点位新生血管翳，
两点位
2mm*2mm
溃疡面
KP(+),
前房常深，房水清
,
左瞳孔大
3mm
，椭圆，对光放射（
+
），虹膜
6点位到
9
点位虹
膜闭锁，右瞳孔大
3mm
，对光放射（
+
）双眼晶体混浊，右
眼底视乳头边略欠清色
右
略淡，
C/D
≈
0.3
双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（
+
），左眼底窥不
清，余未见明显异常。

4
、辅助检查：眼压：
R
：
12.23mmhg L:12.23mmhg


西医鉴别诊断：
本病发病时眼压不高，可与急性闭角型青光眼鉴别

中医诊断：
花翳白陷


阳虚寒凝证

西医诊断：
左眼角膜炎

诊疗计划：

1
、二级护理

2
、普通饮食

3
、普通视力、裂隙灯检查，眼底检查日一次双眼

4
、完善各项入院检查
,
明确诊断

5
、予静点中药制剂活血通脉，用药详见医嘱。

6
、中医治疗原则：温养散寒

活血通脉

滋阴清热


方药：金银花
40g
栀子
10g
羌活
10g
防风
10g
郁金
15g
白花蛇舌草
20g

黄芩
10g
牡丹皮
10g
白茅根
25g
决明子
15g
菊花
10g
7
、针灸理疗穴位贴敷：


主
穴
：太
阳
、
攒
竹
、
百
会
、
四白
、
完
骨
、
风
池
、
足
三里

配穴：肝俞


合谷为阳明经多气多血之原穴，有通调气血、清热、解毒、镇痛的作用。
睛

明、攒竹为膀胱经之穴，肾与膀胱相表里，本病由于肾阴亏损，以致
心，肝

火上炎。故以此滋阴清热。又因睛明主一切目疾，攒竹主目赤痛，
因此有清

热止痛作用。风池为胆经之穴，肝与胆相表里


8
、调摄护理、起居宜忌

9
、密切观察病人病情变化。


住院医师：

2012
年
11
月
24
日
09:30
责任主治医师查房记录

住院医师报告病史：患者，男性，
72
岁

以“左眼视力逐渐下降两 年不伴眼
胀眼痛”为主诉，于
2012
年
11
月
23
日
11
时
10
分由门诊
/
急诊以“花翳白陷”之诊
断收入院，现症见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，
二便正常。

既往食道切除手术
6
年

角膜炎，虹膜炎
1
年

四诊资料：神清语明
,
面色 正常
,
呼吸调匀
,
发育正常
,
营养良好
,
形体适中
,
行动自如
,
步入病房，
查体合作
.
全身 一般检查良好
.
眼部检查
:Vod:0.6
Vos:
手动
/
眼前
,
双眼位正，活动自如
,
双眼上下睑结膜略充血
,< br>左眼角膜水肿，
4
点位新生
血管翳，两点位
2mm*2mm
溃 疡面
KP(+),
前房常深，房水清
,
左瞳孔大
3mm
，椭 圆，
对光放射（
+
），虹膜
6
点位到
9
点位虹膜闭 锁，右瞳孔大
3mm
，对光放射（
+
）双
眼晶体混浊，右
眼 底视乳头边略欠清色略淡，
C/D
≈
0.3
双眼底动脉细，静脉迂
右
曲，
黄斑中心凹反射
（
+
）
，
左眼底窥不清，< br>余未见明显异常。
舌淡无苔
,
脉沉细
.
四诊合参，证属阳虚 寒凝证，阳气不足，易受寒邪，寒袭厥阴，循经上犯于
目，故辩证以黑睛翳陷，迁延不愈之眼症及四肢不 温为要点

入院诊断：中医诊断：花翳白陷（阳虚寒凝证）西医诊断：左眼角膜炎
< br>根据患者的病史和查房结果，主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方
案，同时提出如下查房意 见：治疗以温养散寒

活血通脉

滋阴清热为原则，投
滋阴清热汤 剂口服，
静点中药制剂活血通脉，
配合眼针及穴位贴敷，
嘱患者调摄
护理、起 居宜忌


主治医师：


2011
年
11
月
25
日
09
：
00

患者入院第三天，
未 诉特珠不适，
饮食正常，
睡眠可，
二便正常。
舌淡无苔，
脉沉细。眼 部检查：
Vod:0.6
Vos:
手动
/
眼前

双眼位正，活动自如
,
双眼上下睑
结膜略充血
,
左眼角膜水肿略轻 ，
4
点位新生血管翳，
两点位
2mm*2mm
溃疡面
KP( +),
溃疡面略平复，前房常深，房水清
,
左瞳孔大
3mm
，椭圆， 对光放射（
+
），虹膜
6
点位到
9
点位虹膜闭锁，右瞳孔大
3mm
，对光放射（
+
）双眼晶体混浊，右
眼底视
右
乳头边略欠清色略淡，
C/D
≈
0.3
双眼底动脉细，
静脉迂曲 ，
黄斑中心凹反射
（
+
）
，
左眼底窥不清，余未见明显异常 。继续抗炎对症治疗，继观病情变化。


住
院
医
师
：
岩
2012
年
11< br>月
26
日
13:00
患者辅助检查回报如下：

血常规：白细胞：
4.88x10
9
/L
，红细胞；
4.89x1 0
12
/L
，

血小板：
217.00x10
9< br>/L
，血红蛋白：
144.00g/L
，红细胞分布宽度：
10.90 %
尿常规：尿糖：阴性，尿酮：阴性，尿蛋白：阴性，尿隐血：阴性。

肝炎系列：未见异常

血糖检测：
6.17mmol/L
生化检查：甘油三酯
2.52mmol/L
球蛋白：
31.0g/L
总胆红素：
20.9umol/L

间接胆红素：
15.90umol/L
心电图示：窦性心律

正常心电图


住院医师：

2012
年
11
月
27
日
09:00
主任查房记录

住院医师报告病史：患者，男性，
72
岁

以“左眼视力逐渐下降两年不伴眼
胀眼痛”为主诉，于
2012
年
1 1
月
23
日
11
时
10
分由门诊
/
急诊以“花翳白陷”之诊
断收入院，现症见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可 ，
二便正常。

既往病史：食道切除手术
6
年

角膜炎，虹膜炎
1
年

四诊资料：神清语明
,
面色 正常
,
呼吸调匀
,
发育正常
,
营养良好
,
形体适中
,
行动自如
,
步入病房，
查体合作
.
全身 一般检查良好
.
眼部检查
:Vod:0.6
Vos:
手动
/
眼前
,
双眼位正，活动自如
,
双眼上下睑结膜略充血
,< br>左眼角膜水肿，
4
点位新生
血管翳，两点位
2mm*2mm
溃 疡面
KP(+),
前房常深，房水清
,
左瞳孔大
3mm
，椭 圆，
对光放射（
+
），虹膜
6
点位到
9
点位虹膜闭 锁，右瞳孔大
3mm
，对光放射（
+
）双
眼晶体混浊，右
眼 底视乳头边略欠清色略淡，
C/D
≈
0.3
双眼底动脉细，静脉迂
右
曲，
黄斑中心凹反射
（
+
）
，
左眼底窥不清，< br>余未见明显异常。
舌淡无苔
,
脉沉细
.
依症、舌、脉、病史 及辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断：花翳白陷
（阳虚寒凝证）西医诊断：左眼角膜炎

治疗以温养散寒

活血通脉

滋阴清热为原则，投滋阴清热汤剂口 服，静点
中药制剂活血通脉，配合眼针及穴位贴敷，嘱患者调摄护理、起居宜忌

根据 患者的病史和查房结果，主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方
案，同时提出如下查房意见：

1
、发病时眼压不高，及角膜改变故本病可与绿风内障相鉴别

2
、
四诊合参，证属阳虚寒凝证，阳气不足，易受寒邪，寒袭厥阴，循经上
犯于目，故辩证以黑 睛翳陷，迁延不愈之眼症及四肢不温为要点

3
、治疗以温养散寒

活血通脉

滋阴清热为原则

方药：金银花
40g
栀子
10g
羌活
10g
防风
10g
郁金
15g
白花蛇舌草
20g

黄芩
10g
牡丹皮
10g
白茅根
25g
决明子
15g
菊花
10g
方加：

乌梢蛇
15g
全虫
3g
蜈蚣
1
条

4
、针灸理疗穴位贴敷：


主
穴
：
太
阳
、
攒
竹
、
百
会
、
四
白
、
完
骨
、
风
池
、
足
三
里

配穴：肝俞



主任医师：

2011
年
11
月
29
日
09
：
00

患者入院第七天，
未诉 特珠不适，
饮食正常，
睡眠可，
二便正常。
舌淡无苔，
脉沉细。眼部 检查：
Vod:0.6
Vos:
手动
/
眼前

双眼位正，活动自如
,
双眼上下睑
结膜略充血
,
左眼角膜水肿略轻，
4
点位新生血管翳，两点位
2mm*2mm
溃疡面略平
复
K P(+),
前房常深，房水清
,
左瞳孔大
3mm
，椭圆，对光放射（
+
），虹膜
6
点位到
9
点位虹膜闭锁，右瞳孔大
3 mm
，对光放射（
+
）双眼晶体混浊，右
眼底视乳头边
右
略 欠清色略淡，
C/D
≈
0.3
双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（
+
），左
眼底窥不清，余未见明显异常。继续抗炎对症治疗，继观病情变化。


住院医师：


2011
年
11
月
30
日
09
：
00
主治医师查房


患者
73
岁，入院第 八天，病史同前，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二
便正常。舌淡无苔，脉沉细。眼部检查：
Vod:0.6 Vos:
手动
/
眼前

双眼位正，
活 动自如
,
双眼上下睑结膜略充血
,
左眼角膜水肿减轻，
4
点 位新生血管翳，两点
位
2mm*2mm
溃疡面，溃疡面平复，基质层灰白色混浊
KP(-),
前房常深，房水清
,
左瞳孔大
3mm
，
椭 圆，
对光放射
（
+
）
，
虹膜
6
点位到9
点位虹膜闭锁，
右瞳孔大
3mm
，
对光放射（
+）双眼晶体混浊，
右
眼底视乳头边略欠清色略淡，
C/D
≈
0. 3
双眼底
右
动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（
+
），左眼底窥 不清，余未见明显异常。
继续抗炎对症治疗巩固，
继观病情变化。
患者要求明日出院，
嘱其出院后继续抗
炎治疗，定期复查，病情变化随诊，必要时入院继续系统治疗。


主治医师：


入

院

记

录

姓名：

性别：男

年龄：
72
岁

民族：汉族

婚况：已婚

职业：无

发病节气：立冬

出生地：辽宁省

现住址：辽宁省

单

位：无

入院时间：
2012-11-23 10:59
记录时间：
2012-11-23 11:20
病史陈述者：患者

可靠程度：可靠

主

诉：
左眼红，磨，疼两天不伴眼眵

现病史：
患者两天无任何诱因左眼红，磨，疼，不伴有眼眵，未系统诊治。