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让每个人平等地提升自我
冠状动脉粥样硬化性心脏病
慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径(试行)
一、冠心病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径标准住院流程
(一)适用对象
第一诊断为冠心病慢性稳定性心绞痛型(
ICD-10
:
)
(二)诊断依据
根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》
(中华医学会心 血管
病学分会,
2007
年)及
2002
年美国心脏病学会
/
美国心脏协会
(
ACC/AHA
)与
2006
年欧洲心脏 病学会(
ESC
)相关指南
1.
临床发作特点:由运动或其他增加 心肌需氧量的情况所诱发,
短暂的胸痛(
<10
分钟)
,休息或含服硝酸甘油 可使之迅速缓解。
2.
心电图变化:胸痛发作时相邻两个或两个以上导联 心电图
ST
段压低≥,胸痛缓解后
ST
段恢复。
3.
心肌损伤标记物包括肌酸激酶
CK
、
CK-MB
、心脏 特异的肌钙
蛋白
T
或
I
(有条件查)不升高。
4.
临床症状稳定在
1
个月以上。
(三)进入路径标准
1.
第一诊断必须符合
ICD-10
:慢性稳定性心绞痛疾病编码。
2.
除外急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、疑诊为主动脉夹层及急
1
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性肺栓塞等疾病。
3.
如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处 理(检查
和治疗)
,也不影响第一诊断时,可以进入路径。
(四)治疗原则
缓解心肌缺血症状和减少发作,
预防心肌梗死和猝死,改善患者
活动耐量和提高生活质量。
1.
非药物治疗:休息、减轻精神压力、控制危险因素等。
2.
药物治疗:扩张冠脉、降低心肌氧耗、抗血小板、调脂稳定斑
块、对症等缓解症状及改善预后治 疗。
(五)治疗方案的选择及依据
根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指 南》
(中华医学会心血管
病学分会,
2007
年)及
2002
年
ACC/AHA
与
2006
年
ESC
相关指
南 ,
《国家基本药物处方集》
(
2009
年版基层部分)
,
《 国家基本药物
临床应用指南》
(
2009
年版基层部分)等
1.
危险度分层 :
根据临床评估、
对负荷试验的反应、
左心室功能、
心肌酶等综合判断。
加拿大心血管学会的分级标准
(
CCS
分级)
评估心绞痛的严 重程
度(见表一)
表一
CCS
分级标准
2
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严重程度
I
级
评估标准
一般日常活动例如走路和上楼不引起心绞痛,但紧张、快速或持续用
力可引起心绞痛发作。
日常活动轻度受限(步行
200
米以上或上
1
层楼以上受限)
,如快步行
II
级
走、上楼、登高、 餐后或寒冷、风中行走,或情绪波动后发生心绞痛,
或仅在睡眠后数小时内发作。
III
级
IV
级
日常活动明显受限,以一般速 度平地行走
100-200
米或上
1
层楼时可
发生心绞痛。
轻微活动或休息时可发生心绞痛。
2.
基础药物治疗:包括抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药
物。
(
1
)抗心肌缺血药物
①硝酸酯类:扩张冠状动脉,增加冠状动脉供血。平常可口服硝
酸异山梨酯
5-10mg,
一日
2-3
次;心绞痛发作时立即舌下含服硝酸
甘油该类药物 在使用时可能出现头痛、
一过性血压降低等现象
(由于
扩张血管所致)
,从小 剂量开始、卧位时服药可减少或避免这些不良
反应;
如果心绞痛仅在高强度体力劳动下发作也可 在体力活动前事先
服用以预防心绞痛的发作。
②β受体阻滞剂:减少心肌耗氧。首选 美托洛尔
,
一日
2
次,最大
可达一日
100mg,
分
2
次服用;
也可选用阿替洛尔一日
2
次,
最大可
达一日
50-200mg,
分
2
次服用;
或普萘洛尔
5-1 0mg,
一日
3-4
次,
最大可达一日
200mg,
分< br>3-4
次服用
,
以上
3
种药物使用时按患者静
3
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息时心率调整用 药量,目标心率
55-65
次
/
分;如无禁忌症该药应长
期服用;有 严重心动过缓、
病态窦房结综合征、Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室
传导阻滞、低血压、支气管哮喘、心功 能恶化时禁用。
(
2
)抗血小板药物
①
无
用
药
禁
忌
证
的
患
者均
应
长
期
服
用
阿
司
匹
林肠
溶
片
75-150mg/
次,
1
次
/
日,其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹
林过敏,如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者
,
可改用氯吡格雷替代,
该药起效快,
顿服
300mg
后
2< br>小时即能达到有效血药浓度,
常用维
持剂量为
75mg/
次,
1
次
/
日;
②上级医院已行介入支架植入者,常规联用阿司匹林< br>+
氯吡格雷
(均为
75mg/
次,
1
次
/< br>日)在
(
3
)调脂药物
长期应用他汀类药物,辛伐他汀(口服常释剂型)
20-40mg,
一
日
1
次,晚上睡前服用,用药时注意有无肌痛、 肌无力等现象,并严
密监测转氨酶及肌酸肌酶等生化指标,
及时发现药物可能引起的肝脏
损害和肌病,该药肝肾功能不全者应慎用。
(
4
)血管紧张素转换酶抑制剂(
ACEI
)
所 有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心
肌梗死后左室功能不全的患者,均应使用< br>ACEI
,从而降低上述高危
4
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血管疾病患者的主要终点事件(心血管死亡、心肌梗死和率 中)
,可
使用卡托普利
(口服常释剂型)
,
,
每日
3
次,
或依那普利
5-10mg
(口
服常释剂型)
,
每日
2
次。
ACEI
类可引起剧烈性干咳,若患者不能耐
受可选用 血管紧张素受体拮抗剂(
ARB
)治疗,可选用氯沙坦
50-100mg,
一 日
1
次,或缬沙坦
80-160mg,
一日
1
次,或替米沙 坦
40-80mg,
一日
1
次。
。
(
5
)其他药物
控制高血压、
高脂血症、
糖尿病 等高危因素及其他伴随疾病的治
疗药物等。
3.
改善不良生活方式,控制危险因素。
(六)标准住院日为
10-15
天
(七)住院期间检查项目
入院后
1-3
天
1.
必需的检查项目:
(
1
)血常规、尿常规,大便常规
+
潜血;
(< br>2
)血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血
糖、血脂。
(
3
)心电图、胸片。
2.
有条件应检查的项目:
5
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