慢跑减肥中国肺结节病诊断和治疗专家共识

2021年2月5日发(作者：充气娃娃多少钱一个)
中国肺结节病诊断和治疗专家共识


一、背景




结节病是一种原因不明的、
以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为病理特征的系统性肉芽肿性疾病
[1]
。
该病几乎可以累及全身各个器官，
但以
肺及胸内淋巴结最易受累，其次是皮肤和眼部
[2]
。结节病的诊断、鉴别诊断过程较为复杂，病情评估有时需要多学科共同参与，治疗方案需要个体
化，
1989年制定的国内结节病诊治指南
[3]
，
已不能满足目前的临床需求，
亟须 更新。




中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组、
中国医师协会呼吸医师
分会间质性肺疾病工作委员会组织了国内呼吸科、影像科、病理科等多学
科有经验的结节病诊治专家依据国内外临床诊治经验和证据制定了本共
识，旨在提高临床医生对肺结节 病的认识水平，规范我国肺结节病的临床
诊治，改善患者的生活质量和预后。本共识也提出了我国结节病 诊疗方面
若干尚需解决的问题，期望通过建立全国范围内结节病患者数据库，健全
我国结节病多 学科、多中心合作机制，开展相关临床和基础研究，不断积
累研究证据，提高临床诊治和科学研究水平。

二、概述




结节病是一种病因及发病机制 尚未明确的系统性肉芽肿性疾病，
以中
青年发病为主，女性发病率略高于男性；不同地域及种族 之间的发病率、
临床表现迥异，瑞典的年发病率达
160/10
万人，美国白种人的年 发病率
为
49.8/10
万人，非裔美国人为
141/10
万人[2]
，日本的年发病率约为
1.01/10
万人
[1]
，我国 尚缺乏结节病的流行病学资料。典型的肺结节病表
现为纵隔及对称性双肺门淋巴结肿大，伴或不伴有肺内 阴影；常伴有眼、
皮肤病变，也可累及肝、脾、淋巴结、涎腺、心脏、神经系统、骨骼和肌
肉等 组织和（或）器官。




结节病的诊断主要依靠临床、影像和病 理学资料进行综合判断。在受
累部位组织活检明确为非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿的基础上，结合< br>患者的临床、影像学表现，除外其他病因后可确诊为结节病。不同结节病
患者的受累组织和（或） 器官、临床表现、治疗反应及预后都具有较大的
异质性，
大多数患者预后良好，
部分呈 现自限性病程，
约
25
％左右的患者
表现为慢性、
进展性病程，最终导致肺纤维化、
肝硬化、
致死性心律失常、
失明等不可逆病变，严重影响患者 的生活质量和寿命
[1,2]
。


三、病因及发病机制



结节病的病因和发病机制可能与以下因素有关
[1,4]
：（< br>1
）遗传易感
性：偶有家族性结节病的病例报道，人类白细胞抗原（
human leukocyte
antigen
，
HLA
）
、
嗜乳脂 蛋白样基因－
2
（
butyrophilin
－
like
－
2
，
BTNL2
）
的某些位点的基因表型与结节病的临床表现、预后 有一定相关性；（
2
）
环境因素：感染（带状疱疹等多种病毒、结核及非结核分枝杆菌 、支原体
及痤疮丙酸杆菌等）和粉尘（铝、锆等无机粉尘，松花粉、黏土等有机粉
尘）可能与结 节病的发病有关。




免疫病理机制在结节病发生、
发 展和肉芽肿形成过程中起着非常重要
的作用，包括抗原递呈细胞、
CD4+T
辅助细胞 及白细胞介素－
2
（
interleukin 2
，
IL
－
2
）
、
肿瘤坏死因子－α
（
tumor necrosis factor
α，
TNF
－α）及干扰素－γ（
interferon
γ，
IFN
－γ）等多种细胞因子。


四、临床表现




乏力、低

热、体重下降、盗汗、关节痛等非特异性表现可见于
1/3
左右的活动期结节病患者，部分 患者可以表现为高热。结节病的临床
表现因起病的缓急、受累组织
/
器官、病变程度等 的不同而不同
[5]
。多数
结节病表现为亚急性或慢性过程。少数呈急性起病，表现为 双侧肺门淋巴
结肿大，关节炎和结节性红斑，通常伴有发热、肌肉痛，称为
L?fgren?< br>s
综合征或急性结节病。




由于结节病患者的 呼吸系统临床表现缺乏特异性，
且部分结节病患者
以肺外组织
/
器官受累为主 要临床表现，
故胸部受累经常被忽视。
干咳、
胸
闷、气短、
胸痛、< br>喘息是其常见的呼吸系统症状，
可见于
1/3~1/2
的结节
病患者< br>[4,6]
。胸骨后胸痛相对多见，但患者常不能明确的定位胸痛部位；
大多数为隐痛。 咯血少见。杵状指、爆裂音等体征罕见。
30
％
~50
％的胸
内结节 病患者会出现肺外表现（表
1
）
[6,7,8,9,10,11,12,13]
：皮肤受累最
常见（
15
％
~25
％），其次为肝或胃肠道（11
％
~18
％）、眼（
12
％）、
肾
（1
％
~5
％）
、
神经系统
（
5
％）< br>、
心脏
（
2
％）
以及肌肉骨骼系统
（
1％）
。




五、诊断措施




除
L?fgren?
s
综合征外，
几乎所有结 节病的确诊均需要提供受累部位
非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿的病理结果，并经抗酸染色、六胺银染
色等特殊染色，
必要时需要予以免疫组化，
并结合临床资料，
以除外感染、< br>异物、肿瘤等其他原因引起的肉芽肿性炎。对于肺结节病的诊断，主要涉
及以下
4
个层面
[4]
：（
1
）获取用于确诊结节病的病理诊断；（
2）全面
评价结节病的受累范围及其严重程度；（
3
）评价疾病的活动性；（
4
）评
估系统性糖皮质激素（以下简称激素）和（或）免疫抑制剂等治疗措施的
必要 性及是否能使患者获益。


1
．胸部影像学




几乎
90
％及以上的结节病患者都有不同类型、不同程度的肺、胸内
淋巴结（纵隔淋巴结、肺门淋巴结）肿大，胸部影像学异常是不少结节病
患者就医的主要原因。
目前的结节病分期还是
20
世纪
60
年代提出的根据
胸部平片表现 进行的
Scadding
分期
[14]
：
0
期
（图
1
，
图
2
，
图
3
，
图
4
）
：
双肺正常；Ⅰ期：双肺门淋巴结肿大；Ⅱ期：双肺门淋巴结肿大伴肺内浸
润影；Ⅲ期：仅有肺内浸润影；Ⅳ期：肺纤维化。




图
1
双肺门淋巴结肿

图
2
双肺门淋巴结肿大，伴双肺内多发小结节影

图
3
肺内多发小结节

图
4
双上肺纤维化

图
5
，
6
纵隔肺门淋巴结肿大，未见淋巴结融合

图
7
右肺门淋巴结肿大伴隆突下淋巴结肿大

图
8
双肺淋巴管周边型细小结节

图
9
双上肺纤维化

图
10
纵隔肺门淋巴结肿大伴胸腔积液

图
1 1
非坏死性肉芽肿结节，位于肺间质，沿着淋巴道分布



但
X
线胸片对于胸内淋巴结及肺内病灶的评价价值很有限，
建议对于
胸片 表现疑诊结节病的患者常规安排胸部
CT
检查。
鉴于
90
％以上的结 节
病患者都有肺、胸内淋巴结受累，而
2/3
以上的结节病患者都有纵隔、肺
门等部位的胸内淋巴结肿大，增强
CT
可以更好地评价这些部位的淋巴结
受累情况；此 外，胸部高分辨率
CT
（
high resolution CT
，
HRCT
）检查
可以很好地反映包括肺间质在内的肺部受累情况
[2]
。建议对初诊、
疑诊结
节病患者安排胸部增强
+HRCT
检查，以详细评价 呼吸系统影像学表现。
对于有生育要求的年轻患者，必要时可以采用低剂量胸部
CT
进 行肺结节
病的初筛、随诊
[15]
。




正电子发射体层成像（
positron emission tomography CT< br>，
PET
－
CT
）有助于发现体内活动性的结节病病灶，但鉴于
PET
－
CT
费用较高、
且不能单凭
PET
－
C T
表现来鉴别结节病、其他炎症性疾病和肿瘤性疾病，
不建议结节病患者常规进行
PE T
－
CT
扫描
[1]
。对于高度疑诊孤立性心脏
结节病、脑 结节病的患者，因受累部位不易取得活检组织，可通过
PET
－
CT
来定位活 检部位；
对确诊上述疾病的患者，
可通过
PET/CT
协助评估病
情 程度及疗效
[16,17]
。推荐以下情况安排
PET
－
CT
扫描
[16,17]
：（
1
）
活动性结节病患者血清学指标阴性， 但临床症状一直未缓解；（
2
）评价
Ⅳ期肺结节病患者的纤维化病灶内炎症水平；（< br>3
）评价胸外活动性结节
病病灶，或评价心脏结节病患者的病情程度，尤其适用于已安装 起搏器的
心脏结节病患者；（
4
）经常规检查未发现可供活检的病变部位；（
5
）复
发性
/
难治性结节病患者的疗效评估。




胸部
CT
对于结节病的诊断、鉴别诊断及疗效评价均十分重要。胸部
CT
的形态学表现有时还与预后相关（表
2
）
[18,19,20,21]
。






典型的结节病胸部
CT
纵隔窗表现为对称性的肺门淋巴结肿大、纵隔
淋巴结肿大（图
5
，图< br>6
），但也有少部分可以表现为不对称性肺门淋巴
结肿大或单肺门淋巴结肿大（图
7
）、心前间隙的淋巴结肿大、孤立性前
或后纵隔淋巴结肿大，此时需要与分枝杆菌感染、肿 瘤等鉴别。




典型的结节病胸部
CT
的肺窗 主要表现为中轴血管束的增粗，多发或
弥漫性淋巴管周围（沿支气管血管束、叶间裂、胸膜分布）分布的 、直径
2~5 mm
、边界清晰或模糊的小结节（图
8
）。约
80< br>％
~100
％的肺结节
病患者胸部
HRCT
可见上中肺野分布 为主的肺内小结节，
部分患者可表现
为肺内实变、

星云征

、

反晕征

、空洞、广泛的磨玻璃影、大小不一的
实性结节及上肺纤维化 （图
9
）。部分累及气道的患者可出现气体陷闭、
合并

曲霉菌球
等；少部分累及胸膜的患者可出现胸腔积液、心包积液及
胸膜局灶性增厚等表现（图
10
）。


2
．组织病理学检查




结节病性肉芽肿的特点
[1,2,4]
（表
3
）：（1
）肉芽肿以淋巴管周围
分布为主；（
2
）紧致、分化良好的肉芽肿，肉 芽肿的周围可见淋巴细胞、
成纤维细胞浸润；（
3
）除外其他原因引起的肉芽肿。结节 病性肉芽肿沿
淋巴道分布为主
（占
75
％左右）
，
约半数患 者的上皮样细胞肉芽肿累及气
道、血管壁。肉芽肿病变分为中心区和周边区两部分：中心区为一种紧密< br>的、非干酪样坏死性上皮样细胞性肉芽肿，由淋巴细胞包绕上皮样细胞或
多核巨细胞而成，多核巨 细胞内常可见胞浆内包涵体，如舒曼
（
Schaumann
）小体、星状小体、草酸钙 结晶等。中心区的淋巴细胞以
CD4+ T
细胞为主，而
CD8+ T
细胞则 在中心区的周围带。周边区由圈状
的疏松排列的淋巴细胞、单核细胞和成纤维细胞组成。肉芽肿结节可彼 此
融合，但通常仍保留原有结节轮廓（图
11
，肺结节病的病理表现）。约
2 0
％的结节病患者可以出现肉芽肿内的坏死，这时特别需要与分枝杆菌、
真菌等感染性疾病鉴别 。




六、病理活检部位及方法




结节病活检部位及方法的选择
[22,23]
：（
1
）首 选浅表、易于活检的
病变部位，如皮肤或皮下组织、鼻结节、结膜结节、浅表淋巴结及肿大的
泪 腺；（
2
）其次选择胸内受累部位，包括肿大的纵隔肺门淋巴结、肺组
织，其活检措施 包括：①支气管镜检查：包括支气管肺泡灌洗液
（
bronchoalveolar lavage fluid
，
BALF
）分析、支气管黏膜活检
（
e ndobronchial biopsy
，
EBB
）、经支气管镜肺活检（
transbronchial
lung biopsy
，
TBLB
）、经 支气管镜淋巴结针吸活检（
transbronchial
needle aspirati on
，
TBNA
）及经气管镜超声引导下针吸活检
（
endobro nghial ultrasound
－
guided TBNA
，
EBUS
－
TBNA
）；结节
病
BALF
表现为淋巴细胞为主型（淋 巴细胞比例＞
15
％），
CD4+T
细胞
/CD8+T
细胞 ＞
3.5
对于诊断结节病的敏感度为
53
％、特异度为
94
％，
阳性预测值
76
％、
阴性预测值
85
％
[24 ]
，
EBB
的阳性率为
40
％
~60
％
[ 25]
，
TBLB
的阳性率为
40
％
~90
％[26]
，
TBNA
的阳性率则为
54
％
~93
％
[27]
，
鉴于上述支气管镜下的组织活检的阳性率与患者的分期、操作技术、病 理
检测方法等因素有关，目前尚无结节病患者气管镜下活检措施方面的推荐
共识；②外科活检： 针对肿大的胸内淋巴结和（或）肺内病灶活检，若经
支气管镜的相关操作未能明确诊断，
可安排 纵隔镜
/
胸腔镜活检，
部分患者
可能需要开胸手术活检；（
3
）对于孤立性眼、神经系统或心脏结节病患
者，无明显胸部或其他肺外脏器受累，则可以借助
PET
－
CT
来定位活检
部位，
或者可以在结节病的常见受累部位安 排活检：
结膜
（阳性率
55
％）
、
唾液腺（阳性率
20
％
~58
％）、斜角肌淋巴结（阳性率
74
％
~88< br>％）、
肝脏（阳性率
50
％
~60
％）、腓肠肌（若患者有结 节红斑时阳性率可达
90
％）。


七、诊断及鉴别诊断




结节病属于除外性诊断，尚无客观诊断标准，主要由临床医师根据临< br>床表现、影像学特征、受累部位的病理活检结果（非干酪样坏死性上皮样
细胞肉芽肿），结合病史 、血清学检查、支气管镜检查等，除外其他原因
引起的肉芽肿性疾病后，可确诊结节病
[1,2 ,3,4]
。简而言之，结节病的诊
断主要依据：（
1
）具有相应的临床和（ 或）影像学特征；（
2
）组织学显