儿童孤独症评定量表脑胶质瘤诊疗规范(完整版)

2021年2月5日发(作者：瑞蓝玻尿酸价格)

脑胶质瘤诊疗规范（完整版）


一、概述




脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内
肿瘤 ，世界卫生组织（
WHO
）中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为Ⅰ
-
Ⅳ级， Ⅰ、Ⅱ级为低级别脑胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级别脑胶质瘤。本规范
主要涉及星形细胞、少突胶质细胞和室 管膜细胞来源的高、低级别脑胶质
瘤的诊治。



我国脑胶质瘤年 发病率为
5-8/10
万，
5
年病死率在全身肿瘤中仅次
于胰腺癌和 肺癌。脑胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素
是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征 相关的高外显率基因遗传突
变。此外，亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。



脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认 知功能障碍和
癫痫发作三大类。目前，临床诊断主要依靠计算机断层扫描（
CT
）及磁 共
振成像（
MRI
）检查等影像学诊断，磁共振弥散加权成像（
DWI
）
、磁共
振弥散张量成像
（
DTI
）
、
磁共振灌 注成像
（
PWI
）
、
磁共振波谱成像
（
MRS）
、
功能磁共振成像（
fMRI
）
、正电子发射计算机断层显像 （
PET
）等对脑胶
质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义。



脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除或活检获取标本，进行组织和分子病
理学检查，确定 病理分级和分子亚型。目前主要的分子病理标记物包括：
异
柠
檬
酸
脱
氢
酶
（
IDH
）
突
变
、
染
色
体
1p/19q
联
合
缺
失
状
态


（
co-deletion
）
、
O6-
甲基 鸟嘌呤
-DNA
甲基转移酶（
MGMT
）启动子区
甲基化、α地中海 贫血伴智力低下综合征
X
连锁基因（
ATRX
）突变、端粒
酶逆转录 酶（
TERT
）启动子突变、人组蛋白
H3.3
（
H3F3A
）
K27M
突变、
BRAF
基因突变、
PTPRZ1-MET基因融合、
miR-181d
、室管膜瘤
RELA
基因融合等
1
，
2
。
这些分子标志物对脑胶质瘤的个体化治疗及临床预后判
断具有 重要意义。



脑胶质瘤治疗以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗 方法。手
术可以缓解临床症状，延长生存期，并获得足够肿瘤标本用以明确病理学
诊断和进行分 子遗传学检测。手术治疗原则是最大范围安全切除肿瘤，而
常规神经导航、
功能神经导航、术中神经电生理监测和术中
MRI
实时影像
等新技术有助于实现最大范围安全切除 肿瘤。放疗可杀灭或抑制肿瘤细
胞，延长患者生存期，常规分割外照射是脑胶质瘤放疗的标准治疗。胶质
母细胞瘤（
GBM
）术后放疗联合替莫唑胺（
TMZ
）同步并辅助化 疗，已
成为成人新诊断
GBM
的标准治疗方案。


脑胶质瘤治疗需要神经外科、
神经影像科、
放射治疗科、
神经肿瘤科、
病 理科和神经康复科等多学科合作，遵循循证医学原则，采取个体化综合
治疗，优化和规范治疗方案，以期 达到最大治疗效益，尽可能延长患者的
无进展生存期（
PFS
）

和 总生存期（
OS
）
，提高生存质量。为使患者获得
最优化的综合治疗，
医师需要对患者进行密切随访观察，
定期影像学复查，
兼顾考虑患者的日常生活、社会和家庭 活动、营养支持、疼痛控制、康复
治疗和心理调控等诸多问题。

二、影像学诊断



（一）脑胶质瘤常规影像学特



神经影像常规检查目前主要包括
CT
和

MR I
。
这两种成像方法可以相
对清晰精确地显示脑解剖结构特征及脑肿瘤病变形态学特征 ，如部位、大
小、周边水肿状态、病变区域内组织均匀性、占位效应、血脑屏障破坏程
度及病变 造成的其他合并征象等。
在图像信息上
MRI
优于
CT
。
C T
主要显
示脑胶质瘤病变组织与正常脑组织的密度差值，特征性密度表现如钙化、
出血 及囊性变等，病变累及的部位，水肿状况及占位效应等；常规
MRI
主要显示脑胶质瘤出血、坏 死、水肿组织等的不同信号强度差异及占位效
应，
并且可以显示病变的侵袭范围。
多模 态
MRI
不仅能反映脑胶质瘤的形
态学特征，还可以体现肿瘤组织的功能及代谢状况。



常规
MRI
扫描，主要获取
T1
加 权像、
T2
加权像、
FLAIR
像及进行
磁共振对比剂的强化扫描。 脑胶质瘤边界不清，表现为长
T1
、长
T2
信号
影，信号可以不均匀 ，周边水肿轻重不一。因肿瘤对血脑屏障的破坏程度
不同，增强扫描征象不一。



脑胶质瘤可发生于脑内各部位。低级别脑胶质瘤常规
MRI
呈长
T 1
、
长
T2
信号影，边界不清，周边轻度水肿影，局部轻度占位征象，如邻近
脑室可致其轻度受压，中线移位不明显，脑池基本正常，病变区域内少见
出血、
坏死及 囊变等表现；
增强扫描显示病变极少数出现轻度异常强化影。
高级别脑胶质瘤
MRI< br>信号明显不均匀，呈混杂
T1/T2
信号影，周边明显
指状水肿影；占位征象明 显，邻近脑室受压变形，中线结构移位，脑沟、
脑池受压；增强扫描呈明显花环状及结节样异常强化影。



不同级别脑胶质瘤的
PET
成像特征各异。目前广泛使用的示踪剂为


18F-FDG
。低级别脑胶质瘤一般代谢活性低于正常脑灰质，高级别脑胶质瘤代谢活性可接近或高于正常脑灰质，但不同级别脑胶质瘤之间的
18F-FDG
代谢活性 存在较大重叠（
2
级证据）
3
。氨基酸肿瘤显像具有良
好的病变-
本底对比度，对脑胶质瘤的分级评价优于
18F-FDG
，但仍存在
一 定重叠。



临床诊断怀疑脑胶质瘤拟行活检时，
可用
P ET
确定病变代谢活性最高
的区域。
18F-FET
和
11C-ME T
比，
18F-FDG
具有更高的信噪比和病变
对比度（
2
级证据）
4
，
5
。
PET
联合
MRI
检 查比单独
MRI
检查更能准确
界定放疗靶区（
1
级证据）
6
。相对于常规
MRI
技术，氨基酸
PET
可以提
高勾画肿瘤 生物学容积的准确度，
发现潜在的被肿瘤细胞浸润
/
侵袭的脑组
织（在常规< br>MRI
图像上可无异常发现）
，并将其纳入到患者的放疗靶区中
（
2< br>级证据）
7-9
。
18F-FDG PET
由于肿瘤
/
皮层对比度较低，因而不适用
于辅助制定放疗靶区（
2
级证据）
10
。



神经外科临床医师对神经影像诊断的要求很明确：首先是进行定位 诊
断，确定肿瘤的大小、范围、肿瘤与周围重要结构（包括重要动脉、皮层
静脉、皮层功能区及 神经纤维束等）的毗邻关系及形态学特征等，这对制
定脑胶质瘤手术方案具有重要的作用；其次是对神经 影像学提出功能状况
的诊断要求，
如肿瘤生长代谢、
血供状态及肿瘤对周边脑组织侵袭 程度等，
这对患者术后的综合疗效评估具有关键作用。
多模态
MRI
可提供肿 瘤的血
液动力学、代谢、神经纤维组织受累状况和皮质功能区等信息，对于脑胶
质瘤的鉴别诊断 、确定手术边界、预后判断、监测治疗效果及明确有无复
发等具有重要意义，是形态成像诊断的一个重要 补充。




（二）脑胶质瘤鉴别诊断



1.
脑内转移性病变：
脑内转移性病变以多发病变较为常见，
多 位于脑
皮层下，大小不等，水肿程度不一，表现多样，多数为环状或结节样强化
影。脑内转移性 病变的
18F-FDG
代谢活性可低于、接近或高于脑灰质；
氨基酸代谢活性一般高于 脑灰质。单发转移癌需要与高级别脑胶质瘤鉴
别，影像学上可以根据病变大小、病变累及部位、增强表现 ，结合病史、
年龄及相关其他辅助检查结果综合鉴别。



2.
脑内感染性病变：
脑内感染性病变，
特别是脑脓肿，
需与高级别脑
胶 质瘤鉴别。两者均有水肿及占位征象，强化呈环形。脑脓肿的壁常较光
滑，无壁结节，而高级别脑胶质瘤 多呈菜花样强化，囊内信号混杂，可伴
肿瘤卒中。绝大部分高级别脑胶质瘤的氨基酸代谢活性明显高于正 常脑组
织，而脑脓肿一般呈低代谢。



3.
脑内脱髓 鞘样病变：与脑胶质瘤易发生混淆的是肿瘤样脱髓鞘病
变，增强扫描可见结节样强化影，诊断性治疗后复 查，病变缩小明显，易
复发，实验室检查有助于鉴别诊断。



4.
淋巴瘤：
对于免疫功能正常的患者，
淋巴瘤的
MRI
信号多较均匀，
瘤内出血及坏死少见，
增强呈明显均匀强化。
18F-FDG
代谢活性一般较高
级别脑胶质瘤高且代谢分布较均匀。



5.
其他神经上皮来源肿瘤：
包括中枢神经细胞瘤等。
可以根据肿瘤发
生部位、增 强表现进行初步鉴别诊断。

（三）脑胶质瘤影像学分级





1.
常规
MRI
检查：
除部分Ⅱ级脑胶质瘤
（如多形性黄色星形细胞瘤、
第三脑室脊索瘤样脑胶质瘤和室管膜瘤等）
外，
高级别脑胶质瘤
MRI
常有
强化伴卒中、坏死及囊变。
MRI
有无强 化及强化程度受到诸多因素影响，
如使用激素、注射对比剂的量、机器型号及扫描技术等。



2.
多模态
MRI
检查：包括
DWI、
PWI
及
MRS
等。
DWI
高信号区
域，提 示细胞密度大，代表高级别病变区；
PWI
高灌注区域，提示血容量
增多，多为高级别 病变区；
MRS
中
Cho
和
Cho/NAA
比值升高，与肿 瘤
级别正相关。



3. 18F-FDG PET
：脑 胶质瘤代谢成像的肿瘤
-
本底对比度偏低，而氨
基酸肿瘤显像具有较好的组织对比度，
因此建议采用氨基酸
PET
脑显像评
价脑胶质瘤级别（
2
级 证据）
11
，
12
。
11C-MET
PET
评估 准确度高于
MRI
，高级别脑胶质瘤的
11C-MET
代谢活性通常高于低级 别脑胶质瘤，
但高
/
低级别脑胶质瘤间仍存在一定的重叠（
2
级证据 ）
13-17
。必要时建
议使用
18F-FDG PET
动态成像分析以提高对脑胶质瘤的影像学分级。

（四）脑胶质瘤治疗后影像学评估



脑胶质瘤术后
24 -72
小时内需复查
MRI
（平扫
+
增强）
，评估肿瘤切< br>除程度，并以此作为脑胶质瘤术后基线影像学资料，用于后续比对。胶质
瘤治疗效果的影像学评价 参见
RANO
标准
18
（表
2
）
。




脑胶质瘤按照复发部位包括原位复发、远处复发和脊髓播散等特殊方< br>式，
其中以原位复发最为多见
19
。
组织病理学诊断仍然是金标准。< br>假性进
展多见于放
/
化疗后
3
个月内，少数患者可见于
10-18
个月内。常表现为


病变周边的环形强化，水肿明显，有占位 征象，需要结合临床谨慎判断。
对于高级别脑胶质瘤，氨基酸
PET
对鉴别治疗相关变 化（假性进展、放射
性坏死）和肿瘤复发
/
进展的准确度较高（
2
级 证据）
20-22
。放射性坏死
多见于放疗
3
个月后，
目前 尚无特异性检查手段鉴别放射性坏死与肿瘤进
展
/
复发。对于高级别胶质瘤，
18F-FDG PET
用于评价术后肿瘤复发和放
射性坏死较
MRI
优势不 明显，氨基酸
PET
用于鉴别肿瘤进展和治疗相关
反应具有较高的敏感度和特异度。对 于低级别胶质瘤，
18F-FDG
PET
不
适用于评价肿瘤治疗反应，而氨 基酸
PET
的评价作用也有限（
1
级证据）
23-25
。< br>定期
MRI
或
PET
检查，
有助于鉴别假性进展和肿瘤进展< br>/
复发
（表
3
）
。


三、神经病理学与分子病理学诊断


（一）
2016
版
WHO
中枢神经系统肿瘤分类标准


（二）脑胶质瘤病理学综合诊断



脑胶质瘤是一组具 有胶质细胞表型特征的神经上皮肿瘤的总称，
2016
年世界卫生组织发布了第四版
《 中枢神经系统肿瘤
WHO
分类》
（修订版）
，
首次整合了肿瘤的组织 学特征和分子表型，提出了新的肿瘤分类标准。这
一标准是目前脑胶质瘤诊断及分级的重要依据。



1.
肿瘤组织学分类与分子表型



（
1
）星形细胞肿瘤



①

弥漫性星形细胞瘤，
IDH
突变型





定义

以
IDH1
或
IDH2
基因突变 为特征，
可伴有
TP53
及
ATRX
基因
突变。细胞分化程 度较高，生长缓慢。可发生于中枢神经系统任何部位，
额叶多见；肿瘤具有恶变潜能，可进展成
IDH
突变型间变性星形细胞瘤，
甚或
IDH
突变型
GBM
。



大体

肿瘤边界不清，位于灰质或白质内，可见大 小不等的囊腔、颗
粒样区域及软硬度不同的区域。

镜下

肿瘤由分 化好的纤维型星形细胞组成，细胞密度中等，核不典型，
核分裂像少或缺如。
间质疏松，
常伴微囊形成，
不伴有血管内皮细胞增生。
Ki-67
增殖指数常小于
4%
。



免疫组织化学

胶质纤维酸性蛋白（GFAP
）
、波形蛋白（
Vimentin
）
、
Ki- 67/MIB-1
、
p53
蛋白、
IDH1 R132H
和
ATRX
。



分子病理学

IDH1 codon 132
、
IDH2 codon 172
基因突变。



肥胖细胞型星形细胞瘤，
IDH
突变型



定义

是弥漫性星形细胞瘤，
IDH
突变型的一个亚型，以含有大量 肥
胖型星形细胞为特点，且肥胖型星形细胞含量大于
20%
。



大体

与其他低级别弥漫性脑胶质瘤无区别。



镜下

肿瘤细胞呈多角形，胞质丰富、嗜酸性、毛玻璃样，核常偏位，染色质簇状，偶见核仁。血管周围淋巴细胞套常见。



②

弥漫性星形细胞瘤，
IDH
野生型



定义

具备弥漫性星形细胞瘤的形态学特征，但无
IDH
基因突变的 一
类肿瘤。这类肿瘤较少见，被认为是一种暂定的亚型。



③

弥漫性星形细胞瘤，
NOS




定义

具备弥漫性星形细胞瘤的形态学特征，但缺乏
IDH
基因突变 信
息的一类肿瘤。



④

间变性星形细胞瘤，
IDH
突变型



定义

具备间变性特征的星形细胞瘤，
增生活跃，
伴
IDH 1
或
IDH2
基
因突变。这类肿瘤可进展为
IDH
突变型< br>GBM
。



大体

肿瘤边界常较清，部分呈颗粒状，不透明，较软，囊变少见。



镜下

可见区域性或弥漫性细胞密度增高，肿瘤细胞核有一定异形性，
可见病 理性核分裂像，可有不同程度的血管内皮细胞增生，但无坏死。免
疫组织化学

GFA P
、
p53
蛋白、
Ki-67/MIB-1
、
IDH1 R132H
、
ATRX
。



分子病理学

IDH1 codon 132
、
IDH2 codon 172
基因突变。



⑤

间变性星形细胞瘤，
IDH
野生型



定义

具备间变性星形细胞瘤的形态学特征，但无
IDH
基因突变的 一
类肿瘤。
较少见，约占所有间变性星形细胞瘤的
20%
。
这类肿瘤 恶性程度
高于
IDH
突变型的间变性星形细胞瘤，与
IDH
野生型的
GBM
相似。



⑥

间变性星形细胞瘤，
NOS


定义

具备间变 性星形细胞瘤的形态学特征，但缺乏
IDH
基因突变信
息的一类肿瘤。



（
2
）
GBM


①

GBM
，
IDH
野生型



定义

是恶性程度最高的星形细胞肿瘤，由分化差的肿瘤性星形细胞
组成，无
IDH
基因突变，占所有
GBM
的
90%
。主要见于成人， 男性多
发。这类肿瘤一旦发生即为原发性
GBM
，多位于幕上，可累及周围及远


处脑组织。



大体

肿瘤界限 不清，切面颜色不一，呈灰色或灰白色，坏死区呈黄
色，
伴出血时呈现红色或棕色。
坏 死物液化后可形成含混浊液体的大囊腔。



镜下

由分 化差的肿瘤性星形细胞组成，细胞密度高，核异型性明显，
核分裂像多见，并见大量病理性核分裂像。明 显的微血管增生，经常可出
现“肾小球样”血管内皮细胞增生和（或）坏死，肿瘤细胞围绕坏死灶呈“假
栅栏状”排列是诊断的基本要点。



免疫组织化学
< br>GFAP
、
S-100
、
OLIG2
、
EMA
、
Nestin
、
WT-1
、
p53
蛋白、
Ki -67/MIB-1
、
IDH R132H
、
VEGF
、
M MP-9
、
EGFR
、
EGFR vIII
。



分子病理学

IDH1 codon 132
、
IDH2 codon 172
基因突变、
MGMT
启动子区甲基化、
EGFR vII I
重排、
TERT
启动子区突变
（
C228T
和
C 250T
）
。
检
测
7
号
/10
号
染
色
体
相
关
基
因
（
MET
、PTEN
等
）
及
融
合
基
因
（
FGFR1-TACC1
，
FGFR3-TACC3
）
26
有助于患 者预后的评估及靶向药
物的选择（
2
级证据）
。此外，
miR-18 1d
对于
GBM
是一个预后相关的可
靠指标，其表达状态可以预测对
TMZ
化疗的敏感度（
2
级证据）
27


巨细胞型
GBM


定义

是
IDH< br>野生型
GBM
的一个亚型，罕见。肿瘤主要由含怪异形
核的细胞及多核巨细胞组 成，偶可见丰富的网状纤维。
AURKB
表达及
TP53
突变常见，
EGFR
基因扩增少见。此亚型患者预后优于其他类型
GBM
。



免疫组织化学

GFAP
、
p53
蛋白、
S-100
、
Vimentin
、β
-tubulin III
、
EGFR
、
IDH R132H
、
AURKB
。





胶质肉瘤



定义

是
IDH
野生型
GBM
的一个亚型，具有胶质和间叶组织双向分
化的特点。此亚型常与
GBM
有关，也可由室管膜瘤和少突胶质细胞瘤转
化而来。主要见于成人，可原发或继发，预后 较差。



大体

因含大量结缔组织，肿瘤质地较硬、界限清楚。



镜下

肿瘤含两种成分：胶质成分和肉瘤成分。



免疫组织化学

GFAP
、
IDH R132H
、
p53
蛋白及其他胶质肿瘤和间叶
肿瘤标志物。



特殊染色：网织纤维染色。



上皮样
GBM


定义

是
IDH野生型
GBM
的一个亚型，好发于小儿及青年人，常见
于大脑和间脑，预后差。< br>


镜下

含有密集排列的上皮样细胞，部分横纹肌样细胞 ，核分裂活跃，
微血管增生，以及坏死。



免疫组织化学

GFAP
、
S-100
、
EMA< br>、
OLIG2
、
KI-67/MIB-1
、
Syn
、
NFP
、
VE1
、
SMARCB1
、
SMARCA 4
、
IDH R132H
。



分子病理学

BRAF V600E
、
IDH1 codon 132
、
IDH2 codon 172
基
因突变。与其他
GBM
相比，
BRAF V600E
突变率较高（
~50%
）
。



②

GBM
，
IDH
突变型



定义

伴有
IDH1
或
IDH2
基因突变的一类< br>GBM
，由弥散性星形细胞
瘤或间变性星形细胞瘤发展而来，
故称继发性
GBM
，
占所有
GBM
的
10%
。



镜下

组织学特征与
IDH
野生型
GBM
相似，但坏死范围更小。





免疫组织化学

GFAP
、
IDH R132H
、
ATRX
、
p5 3
蛋白、
EGFR
。



分子病理学

IDH1 codon 132
、
IDH2 codon 172
基因突变。 检测
7
号染色体
/10
号染色体相关基因（
EGFR
、MET
和
PTEN
等）及融合基因
（
PTPRZ1-MET）有助于患者预后的评估及靶向药物的选择（
2
级证据）
28
。



③

GBM
，
NOS


定义

缺乏
IDH
突变信息的一类
GBM
。



（
3
）弥漫性中线胶质瘤，
H3 K27M
突变型



定
义

发
生
于
中
线
的
高
级
别
星
形
细
胞
肿
瘤
，
伴
有
H3F3A
或
HIST1H3B/C
基因< br>K27M
突变。
主要发生于儿童，
也可见于成人。
最常见
的发 病部位包括脑干、丘脑和脊髓。预后差，
2
年生存率小于
10%
。



镜下

肿瘤由大小一致的小细胞或大的多形性细胞组成，多数细 胞呈
星形细胞形态，少数呈少突胶质细胞形态。
约
10%
病例缺乏核分裂象、
微
血管增生和坏死，组织学相当于
WHO II
级。其余均为高级别，其中< br>25%
病例可见核分裂像，
75%
病例既可见核分裂像，
也可见坏死和 微血管增生。



免疫组织化学

GFAP
、< br>NCAM1
、
S-100
、
OLIG2
、
MAP2< br>、
p53
蛋白、
ATRX
、
H3K27M
。



分子病理学

H3F3A
、
HIST1H3B
、
HIST1H3C
基因突变。



（
4
）少突胶质细胞瘤



①

少突胶质细胞瘤，
IDH
突变和
1p/19q
联合缺失型



定义

一种弥漫浸润、生长缓慢的脑胶质瘤，伴
IDH
基因突变和
1p/19q
联合缺失。主要发生于成年人，多数位于大脑半球，尤其是额 叶。





大体


肿瘤界限清楚，呈灰粉色，质软。钙化、囊变、瘤内出血常见。



镜下

肿瘤细胞呈中等密度，大小较一致，核圆，核周空晕。其他特
征包括微 钙化、黏液
/
囊性变和致密分枝状毛细血管网。
Ki-67
增殖指数
<5%
。



免疫组织化学

IDH R132 H
、
p53
蛋白、
ATRX
、
OLIG2
、
CIC
、
FUBP1
、
MAP2
、
S-100
、
LEU7
、
NeuN
、
NOGO-A
、
Ki-67 /MIB-1
。



分子病理学

IDH1 codon 132
、
IDH2 codon 172
基因突变、
1p/19 q
原位杂交、
TERT
启动子区突变
（
C228T
和
C250T
）
，
MGMT
甲基化状态。



②

少突胶质细胞瘤，
NOS


定义

具有少突胶质细胞瘤的组织学特点，但缺乏
IDH
基因突变和染
色体
1p/19q
缺失状态信息的一类肿瘤。



③

间变性少突胶质细胞瘤



间变性少突胶质细胞瘤，
ID H
突变和
1p/19q
联合缺失型



定义

具有间变性少突胶质细胞瘤的组织学特征，伴
IDH
基因突变 和
1p/19q
联合缺失。



大体

与少突胶质细胞瘤相似，并见坏死区。



镜下

肿瘤细胞具备少突胶质细胞的特征，并见间变性特征，包括细
胞密度高、细胞异型性明显、核分裂像增 多、微血管增生及坏死。



免疫组织化学

IDH R 132H
、
p53
蛋白、
ATRX
、
OLIG2
、
CIC
、
FUBP1
、
MAP2
、
S-100、
LEU7
、
NeuN
、
NOGO-A
、
Ki -67/MIB-1
。



分子病理学

IDH1 codon 132
、
IDH2 codon 172
基因突变、
1p/19q
原位杂交、
，
MGMT
甲基化状态、
TERT
启动子区突变
（
C228T
和
C250T
）
。




④

间变性少突胶质细胞瘤，
NOS


定义

具有 间变性少突胶质细胞瘤的组织学特征，但缺乏
IDH
基因突
变和染色体
1p/ 19q
缺失状态信息的一类肿瘤。



（
5
）少突星形细胞瘤



由少突胶质细胞瘤和 星形细胞瘤两种成分组成，且分子表型不明确的
一类肿瘤。
WHO
分类不推荐此类诊断 ，依据
IDH
基因突变和
1p/19q
联
合缺失状态，大多数少突星 形细胞瘤可以归入星形细胞瘤或少突胶质细胞
瘤的范畴。依据组织学特点和增殖活性，又可分为少突星形 细胞瘤，
NOS
和间变性少突星形细胞瘤，
NOS
。



（
6
）其他星形细胞肿瘤



①

毛细胞型星形细胞瘤



定义
< br>一种界限清楚，生长缓慢的星形细胞瘤，多见于儿童和年轻人，
常呈囊性，
具有双相组织 学特点：
即含
Rosenthal
纤维的密集双极细胞区，
以及含微囊和嗜酸 性颗粒小体
/
透明滴的疏松多极细胞区。
蛛网膜下腔浸润
是常见的特点。


免疫组织化学

GFAP
、
S-100
、
OLIG2
、
Syn
、
IDH
R132H、
NFP
、
pMAPK
、
VE1
。



分子病理学

BRAF V600E
基因突变、
KIAA1549-BRAF
融合基因。



毛黏液样型星形细胞瘤



定义

是 一种毛细胞样肿瘤，与毛细胞型星形细胞瘤密切相关，具有
明显的黏液样基质和以血管为中心的形态单一 的双极性肿瘤细胞，通常没
有
Rosenthal
纤维和嗜伊红颗粒小体。





免疫组织化学

GFAP
、S-100
、
Vimentin
、
Syn
、
NFP、
CD34
、
VE1
、
Ki-67/MIB-1
。


分子病理学

KIAA1549-BRAF
融合基因。



②

室管膜下巨细胞型星形细胞瘤



定义

一种良 性、生长缓慢的肿瘤，典型部位是侧脑室壁，由大的节
细胞样星形细胞构成，与结节硬化复征密切相关。



镜下

肿瘤界限清楚，成簇状生长和血管周围假栅栏 状排列是常见的
特点。肿瘤细胞表现出广泛的星形细胞表型，可以是胞质丰富呈玻璃样的
多角细 胞，也可以是位于纤维基质中稍小的长形细胞。



免疫组织化学

GFAP
、
S-100
、β
-tubulin
、
N euN
、
SOX2
、
CD34
、
Ki-67/MIB-1< br>。



分子病理学

TSC1
、
TSC2
基因突变。



③

多形性黄色星形细胞瘤和间变性多形性黄色星形细胞瘤



定义

一种预后相对较好的星形细胞肿瘤，常发生于儿童和年轻人，
好发于大脑半球的浅表部位，常侵及脑膜。典型的组织学特征包括表达
GFAP
的多形性细胞 和脂质化细胞，这些细胞常被网状纤维和嗜酸性颗粒
小体包绕。
根据核分裂像，
可将肿 瘤分为多形性黄色星形细胞瘤
（
WHO II
级，
<5/10 HPF
）和间变性多形性黄色星形细胞瘤（
WHO III
级，≥
5/10
HPF
）
。其中，间变性肿瘤可伴坏死。



免疫组织化学

GFAP
、
S-100
、β
-tu bulin
、
MAP2
、
CD34
、
VE1
、CDKN2A
、
Ki-67/MIB-1
。



特殊染色：网织纤维染色。





分子病理学

BRAF V600E
基因突变。



（
7
）室管膜肿瘤



①

室管膜下瘤



定义

一种生长缓慢的良性肿瘤 ，位于脑室壁，簇状脑胶质瘤细胞包
埋在丰富的纤维基质中，常伴微囊形成。



免疫组织化学

GFAP
、
NCAM1
、
NSE
、
EMA
、
MDM2
、
Ki-67/MIB-1< br>。



②

黏液乳头型室管膜瘤



定义

一种生长缓慢的脑胶质瘤，几乎毫无例外的发生于脊髓圆 锥、
马尾和终丝。组织学以肿瘤细胞围绕血管黏液样间质轴心排列，呈乳头状
结构为特点。


免疫组织化学

GFAP
、
S-100
、
Vimentin
、
NCAM1
、
AE1/AE3
、
CD99
、
Ki-67/MIB-1
。



③

室管膜瘤



定义

一种 生长缓慢的肿瘤，发生于儿童和年轻人，起源于脑室壁或
脊髓导水管，由肿瘤性室管膜细胞构成。肿瘤界 限清楚，细胞密度适中，
核形态单一，呈圆形或卵圆形，染色质呈胡椒盐状，核分裂像罕见。血管
周围假菊形团和室管膜周围菊形团是室管膜瘤的关键特征。根据形态特征
可分为三个亚型：乳头型室管 膜瘤、透明细胞型室管膜瘤和伸长细胞型室
管膜瘤。



免疫组织化学

GFAP
、
S-100
、
EMA< br>、
L1CAM
、
OLIG2
、
Ki-67/MIB-1
。



④

室管膜瘤，
RELA
融合基因阳性



定义

一类
RELA
融合基因阳性的幕上室管膜瘤，预后较其他类型室


管膜瘤差。



免疫组织化学

GFAP
、
EMA
、
L1CAM
、
Ki-67/MIB-1
。


分子病理学

C11orf95-RELA
融合基因。



⑤

间变性室管膜瘤



定义

一种具有室管膜分化 的恶性脑胶质瘤，尤其在儿童患者，生长
速度快，预后很差。组织学特点为核分裂像增多，伴微血管增生 及坏死。



（
8
）其他脑胶质瘤



①

第三脑室脊索样型脑胶质瘤



定义

一种罕见的、生长缓慢、非侵袭性、位于成人第三脑室的脑胶
质瘤。



镜下

在黏液性基质中可见簇状和条索状排列的上皮样
GFAP< br>阳性的
肿瘤细胞，特征性的伴淋巴浆细胞浸润。



免疫组织化学

GFAP
、
TTF-1
、
EMA< br>、
Vimentin
、
CD34
、
Ki-67/MIB-1< br>。



②

血管中心型脑胶质瘤



定义

常见症状是癫痫发作，是一种生长缓慢的脑胶质瘤，儿童 和青
年人多见。组织学特点为血管中心性生长，单形性双极瘤细胞和室管膜分
化。



免疫组织化学

GFAP
、
S-100
、
Vimentin
、
EMA
、
Ki-67/MIB-1
。



分子病理学：
MYB-QKI
融合基因。



③

星形母细胞瘤



定义

一种罕见，好发于儿童、青少年和青年人，由
GFAP
阳性细 胞
伴宽的、有时尖端渐细的突起，放射状围绕在呈现硬化的血管周围，而形


成的胶质细胞肿瘤。



免疫组织化学

GFA P
、
S-100
、
Vimentin
、
EMA
、< br>CAM5.2
、
AE1/AE3
、
Ki-67/MIB-1
。



2.
肿瘤
WHO
分级



弥漫型星形细胞瘤按照
WHO
分级标准可分为
II-IV
级，其中
II
级表
现为细胞密度中等，核分裂像少见或缺如，
Ki-67/M IB-1
增殖指数
<5%
；
III
级表现为细胞密度增高，核异型性 明显，核分裂像增多，
Ki-67/MIB-1
增殖指数
5%-10%
；IV
级细胞密度增高，
明显的核异型、
活跃的核分裂活
性、明显的微血管 增生和（或）坏死，
Ki-67/MIB-1
增殖指数
>10%
。值
得注意的是，
Ki-67/MIB-1
增殖指数只作为肿瘤分级的参考，目前尚无准
确 的阈值可以用来明确区分肿瘤级别。



3.
病理报告主要内容



脑胶质瘤病理报告应当标准化、规范化，内 容应包括：
（
1
）患者基本
临床信息；
（
2
）肿瘤部位；
（
3
）
免疫组织化学与分子病理学检测结果；
（4
）
组织学类型、分级及分子病理学诊断和分级；
（
5
）特殊情 况备注等。

四、治疗


（一）手术治疗



1.
概述



脑
胶
质瘤
手
术
治
疗
原
则
是
最
大范
围
安
全
切
除
（
maximal
safe
resection
）
，其基本目的包括：解除占位征象和缓解颅 内高压症状；解除
或缓解因脑胶质瘤引发的相关症状，如继发性癫痫等；获得病理组织和分
子病 理，明确诊断；降低肿瘤负荷，为后续综合治疗提供条件。





脑胶质瘤手术治疗方式主要可分为肿瘤切除术和病理活检术。



（
1
）肿瘤切除术适应证和禁忌证



①

适应证：
CT
或
MRI
提示颅内占位；
存在明显的颅内高压及脑疝征
象；存在由于肿瘤占位而引起的神经功能障碍；有明确癫痫发作史；患者
自愿接受手术。



②

禁忌证：严重心、肺、 肝、肾功能障碍及复发患者，一般状况差
不能耐受手术；其他不适合接受神经外科开颅手术的禁忌证。< br>


（
2
）病理活检术适应证和禁忌证



①

适应证：肿瘤位于优势半球，广泛浸润性生长或侵及双侧半球；
肿瘤位于功能区皮质、白质深部或脑干部位，且无法满意切除；需要鉴别
病变性质。



②

禁忌证：严重心、肺、肝、肾功能障碍及复发患者，一般状 况差
不能耐受手术；其他不适合接受神经外科手术的禁忌证。



（
3
）病理活检手术方式



活检可分为立体定 向或导航下活检和开颅手术活检两类。立体定向或
导航下活检适用于位置更加深在的病变；而开颅活检适 用于位置浅表或接
近功能区皮质的病变。开颅活检比立体定向活检可以获得更多的肿瘤组
织，有 利于结果的判定。活检的诊断准确率高于影像学诊断，但是受肿瘤
的异质性和靶区选择等因素影响仍存在 误诊率。



（
4
）围手术期处理



①

术前处理：若术前出现明显的颅内高压症状，应及时给予脱水药
物缓解颅内高压；若存在明显脑积水，可考虑先行脑室腹腔分流术或脑室


穿刺外引流术。



②

术后处理：需根据颅内 压情况选择是否使用脱水药物进行降颅压
治疗，并适当使用激素稳定患者神经功能状态；若术后出现发热 ，需及时
进行腰椎穿刺采集脑脊液进行化验，积极防治颅内感染；术后应常规监测
电解质，积极 纠正电解质紊乱；对幕上脑胶质瘤患者，术后应常规应用抗
癫痫药物预防癫痫发作。



（
5
）新型手术辅助技术的运用



新型手术辅助技术的应用有助于手术切除程度和肿瘤边界的判定及
术中功能保护。



推荐：神经影像导航、功能神经影像导航（
2
、
3级证据）
29
、术中
神经电生理监测技术（例如，皮质功能定位和皮质下神经传导 束定位）
（
3
级证据）
30
和术中
MRI
实时影像 神经导航（
3
级证据）
31
。多模态神经
导航联合术中皮质及皮质下 定位，可进一步提高手术安全性，保护神经功
能，有利于最大范围安全切除（
3
级证据 ）
32
，
33
。



可推荐：荧光引导 的显微手术（
3
级证据）
34
和术中Ｂ超影像实时定
位。



（
6
）脑胶质瘤手术切除程度的判定



强烈推荐脑胶质瘤术后
24-72
小时内复查
MRI
，高 级别脑胶质瘤以
MRI
增强、低级别脑胶质瘤以
T2/FLAIR
的容积定量 分析为标准，并以此
影像作为判断后续治疗疗效或肿瘤进展的基线。以此将切除程度按切除肿
瘤 体积分为
4
个等级：即全切除、次全切除、部分切除、活检
35-38
，
目前具体标准尚不统一。





2.
高级别脑胶质瘤



强烈推荐最大范围安全切除< br>（
2
、
3
级证据）
39
，
40
。
手术目的包括：
缓解由颅压高和压迫引起的症状；降低类固醇药物使用，维持较好的生存
状态；降低肿瘤细胞负荷，
为辅助放
/
化疗创造条件；
延长生存期；
获得精
确病理诊断。与单纯活检相比，尽可能切除肿瘤是影响高级别脑胶质瘤患
者预后的重要 因素
41
，但由于高级别脑胶质瘤的浸润特性，实现病理上
完全切除肿瘤常较困难。 新型手术辅助技术的运用有助于高级别脑胶质瘤
的最大范围安全切除。肿瘤切除程度是高级别脑胶质瘤的 独立预后因素之
一，肿瘤全切可延长术后肿瘤复发时间和患者生存期（
2
、
3
级证据）
39
，
40
，
42
。



3.
低级别脑胶质瘤



低级别脑胶质瘤约 占脑胶质瘤的
30%
，
患者的发病年龄比高级别脑胶
质瘤年轻，常位于或靠近 重要功能区，如运动、语言、视空间和记忆。对
于弥漫性低级别脑胶质瘤，
强烈推荐最大范围安 全切除肿瘤
（
2
、
3
级证据）
43
，
44
。
新型手术辅助技术可以有效提高患者影像学的肿瘤全切率，
减低
术后永久性 神经功能障碍的发生率（
2
、
3
级证据）
30
，
3 1
。唤醒手术技
术扩大了在脑功能区实施手术的指征（详见“功能区脑胶质瘤的手术治疗”部分）
。针对非功能区或邻近功能区的低级别脑胶质瘤，脑功能定位技术
可以识别与关键脑 功能有关的皮质和皮质下结构，使手术切除范围扩大到
重要功能结构的临界，以实现低级别脑胶质瘤的最 大范围安全切除
45
。



4.
复发脑胶质瘤



目前，
复发脑胶质瘤的手术治疗获益，
尚缺乏高级别的循证医学证据。


手术原则是最大范围安全切除。
手术目的包括：
获取组织学和生物学信息，
确定是复发还是假性进展，减小肿瘤负荷，缓解症状，术后可进行其他治
疗
46
。
新型手术辅助技术有助于实现最大范围安全切除复发脑胶质瘤。
复
发脑胶质瘤的手 术治疗必须个体化，应该考虑患者年龄、临床功能状态、
组织学类型、初始治疗反应、复发类型（局部还 是弥漫性）
、第一次手术
和再次手术的时间间隔、既往治疗方式等
47
。


5.
功能区脑胶质瘤



功能区脑胶质瘤是指根据术前磁共振影像显示肿瘤累及感觉运动区
（中央前回、运动前区、辅助运动区和 感觉区）
、语言区（包括：优势半
球的颞上回后部、颞中回和颞下回后部、额下回后部、额中回 后部、缘上
回、角回等）
、顶叶视空间认知功能区和计算功能区、基底节或内囊、丘
脑 、
距状沟视皮质等皮质及皮质下结构
48
。
功能区脑胶质瘤手术具有其特殊的手术方式和手术技巧。



（
1
）手术方式



目前，对功能区脑胶质瘤患 者手术时推荐采用术中唤醒配合术中脑功
能定位
49-54
，在提高肿瘤切除范围及切 除程度的同时，可有效避免患者
出现术后永久性功能障碍。



适 应证包括：累及脑功能区的脑胶质瘤患者；对功能定位有主观配合
意愿；自愿接受唤醒麻醉手术者。


除常规全麻下开颅手术禁忌证外，
禁忌证还应包括
55< br>：
患者术前出现
严重的颅内高压症状或已存在脑疝，常规术前使用脱水药物后功能无改< br>善；存在意识障碍或重度认知障碍；明确精神病史；沟通交流障碍，存在