人工助孕的费用顺德新世纪男科医院

2021年2月5日发(作者：绿豆)













顺德新世纪医院健
康

体

检

表




姓名：








































编号□□
-
□□□□□

体检日

内容


年月日



责任医生

项


目








检

查


症

1
无症状
2
头痛
3

多尿
12

体重下降

状











头晕
4

心悸
5
胸闷
6

胸痛
7

慢性咳嗽

8
咳痰
9
呼吸困难
10
多饮
11

13
乏力
14
关节肿痛

15
视力模糊
16
手脚麻木

17
尿急
18
尿痛










□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/










体溫

一

般

状

呼吸频

率

身高

腰围

体肓锻

炼


















℃










脉率

血压









次
/
分钟

次
/
分钟





/


























cm


cm


1
每天

分钟






体重

营养状况






k





锻炼频率


每次锻炼时


锻炼方式


1
荤素均衡





2

每周一次以上



3



偶尔



4
□



坚持锻炼时





年


















3










饮食习

生

惯


2

荤食为主



素食为主




4



嗜盐
5



嗜□
/
□
/
□













活


吸烟情

况



吸烟状况



日吸烟量





平均


1
从不吸烟


支












2








已戒烟




3




□




开始吸烟年


饮酒频率


日饮酒量





岁

1
从不

平均


2






戒烟年龄

经常






岁

□

方


偶尔

两



3



4


每天





式










饮酒情



是否戒酒



1
未戒酒

2

况



开始饮酒年


岁


饮酒种类


职业暴

露




已戒酒，戒酒年龄：
_
□







近一年内是否曾

3

红酒

4

黄酒

1
□




1
白酒

2

啤酒

□
/
□








1
无
2
有（具体职业
___________________
从业时间□）
















口唇
1

口腔


红润
2

苍白
3






发干
4

破裂






5

疱疹





□




脏

器

功





齿列
1

视力

听力

运动功

能


正常
2

缺齿
3

龋齿
4

义齿
(
假牙
)









□




左眼
_______
右眼
_______
（矫正视力：左眼

1
听见
2



听不清或无法听见





□





1
可顺利完成
2
无法独立完成其中任何一个动作












□





查


皮肤

巩膜

1
正常
2

1
正常
2





潮红

3

苍白

黄染

3

2
锁骨上

3

4

发绀

5


黄染
6




色素

□

□



充血
4

其他

腋窝


体

淋巴结

1
未触及

4

其他


□