ivb普通外科诊疗规范

2021年2月5日发(作者：靓丽美妍白里透红)











































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东阿县人民医院

诊疗技术规范




普外科

（第一版）








1












































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二〇一五年六月



2












































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目

录


第一章


甲状腺结节

第二章


乳腺癌

第三章

第四章

第五章


结直肠癌

阑尾炎

腹股沟疝

3














































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第一章

甲状腺结节

【病史采集】

< br>病史采集中的要点是患者的年龄、
性别、
有无头颈部放射线检查
治疗史、
结节的大小及变化和增长的速度、
有无局部症状、
有无甲亢、
甲减的症状、
有无甲状腺肿瘤、
甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病
2
型（
MEN2
型）、家族性多发性息肉病、
Cowden
病和
Gardner
’
s
综
合征等家族性疾病史等。

【体格检查】


体格检查中的重点是结节的数目、大小、质地、活动度、有无压
痛、有无颈部淋巴结肿大等。< br>
【辅助检查】

1.
常规检验：
血液分析；
肝肾功 能、
电解质测定、
蛋白质测定、
血糖、
心肌酶谱；感染免疫四项；凝血四项； 尿分析
+
尿沉渣等，如有其它
并发症一并完善相关检验检查。

2
．心电图、胸片

3
．甲状腺功能、抗甲状腺球蛋白抗体检测、抗甲状腺过氧化物酶抗
体检测

4.
甲状腺超声检查

5
．甲状腺
CT
检查

6
．甲状腺细针穿刺和细胞学检查（
FNAC
）
FNAC
是鉴别结节良、恶
性最可靠、最有价值的诊断方法。

4












































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凡直径
>1cm
的甲状腺结节，
均可考细针穿刺抽吸活检
（
FNAB
）

检
查。但在下述情况下，
FNAB
不作为常规：①经甲状腺核素显像证实< br>为有自主摄取功能的“热结节”；②超声提示为纯囊性的结节；③根
据超声影像已高度怀疑为恶性 的结节。


直径
<1cm
的甲状腺结节，
不推荐常规行
FNAB
。
但如存在下述情
况，可考虑超声引导下
FNAB
：①超 声提示结节有恶性征象；②伴颈
部淋巴结超声影像异常；
③童年期有颈部放射线照射史或辐射污 染接
触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤
18F-FDG
PET
显像阳性；⑥伴血清
Ct
水平异常升高。

7
．耳鼻喉科会诊声带功能

【治疗原则】

1
、良性甲状腺结节

多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。

良性甲状腺结节手术指征：①出现与结节明显相关的局部压迫症
状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨 后或
纵隔内；
④结节进行性生长，
临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高
危因 素。
因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，

可
作为手术的相对适应证。

良性甲状腺结节的手术原则为：在彻底切除 甲状腺结节的同时，
尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全
/
近全甲状腺切除术式 。
后者的适应证为：
结节弥漫性分布于双侧甲状腺，
导致术中难以保留
较多正 常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。

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手术治疗后，
应观察手术 并发症
（如出血、
感染、
喉返神经损伤、
甲状旁腺损伤等）的发生情况。由于 切除了部分或全部甲状腺组织，
患者术后有可能发生不同程度的甲状腺功能减退（甲减），伴有高滴度甲状腺过氧化物酶抗体（
TPOAb
）和
/
或甲状腺球蛋白抗体（TgAb
）
者更易发生甲减。

表
1
良性甲状腺结节诊治流程


2
、恶性甲状腺结节


绝大多数甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗。
甲状腺未分化癌由
于恶 性度极高，
诊断时即已有远处转移存在，
单纯手术难于达到治疗
目的，故应选用综合治 疗的方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，
6












































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故一旦确诊，应采用化疗或放疗的方法。


确定
DTC
手术的甲状腺切除范围时，
需要考虑以下因素：
肿瘤大< br>小；有无侵犯周围组织；有无淋巴结和远处转移；单灶或多灶；童年
期有无放射线接触史；
有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史；
性别、
病理亚型等其他危险因素。应根据临床
TNM
（
cTNM
）分期、肿瘤死亡
/
复发的危险度、各种术式的 利弊和患者意愿，细化外科处理原则，
不可一概而论。

DTC
的甲 状腺切除术式主要包括全
/
近全甲状腺切除术和甲状腺
腺叶
+
峡部切 除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼
可见的甲状腺组织残存；
近全甲状腺切除 术即切除几乎所有肉眼可见
的甲状腺组织（保留
<1g
的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返 神经入喉处
或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）。

建议
DTC
的 全
/
近全甲状腺切除术适应证包括：①童年期有头颈
部放射线照射史或放射性尘埃接触 史；
②原发灶最大直径
>4cm
；
③多
癌灶，尤其是双侧癌灶；④不 良的病理亚型，如：
PTC
的高细胞型、
柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，
FTC
的广泛浸润型，低分化型
甲状腺癌；⑤已有远处转移，需行术后
131I治疗；⑥伴有双侧颈部
淋巴结转移；
⑦伴有腺外侵犯
（如气管、
食管、< br>颈动脉或纵隔侵犯等）
。
全
/
近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤 最大直径介于
1-4cm
之
间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。

甲状腺腺叶
+
峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发
DTC< br>，并且肿瘤原发灶≤
1cm
、复发危险度低、无童年期头颈部放射线
7












































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接触史、无颈部淋 巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺
腺叶
+
峡部切除术的相对适应证为： 局限于一侧腺叶内的单发
DTC
，
并且肿瘤原发灶≤
4cm
、复发危 险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸
润型
FTC
。

颈部淋巴结转移 是
DTC
患者（尤其是≥
45
岁者）复发率增高和
生存率降低的危险 因素。
20-90%
的
DTC
患者在确诊时即存在颈部淋巴
结转移， 多发生于颈部中央区（
VI
区）。建议
DTC
术中在有效保留
甲状旁 腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。

中央区淋巴结清扫术的范围上界至 甲状软骨，
下界达胸腺，
外侧
界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前淋巴结 等。

DTC
手术的并发症包括：出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲状旁
腺损 伤（一过性或永久性低钙血症）、喉返神经损伤、喉上神经损伤
和麻醉相关的并发症等。

国外数据显示全甲状腺切除术后，喉返神经损伤率为
4.3%
，双
侧喉返神经 损伤率为
0.6%
（其中半数患者行气管切开），有症状的
低钙血症发生率为
14.0%
（永久性低钙血症为
2.2%
），术后出血发生
率为
8. 0%
，切口感染率为
0.4%
。

【随访】

1
、良性甲状腺结节的随访


对甲状腺结节的最佳随访频度 缺乏有力证据。
对多数甲状腺良性
结节，可每隔
6-12
个月进行随访。对暂 未接受治疗的可疑恶性或恶
性结节，随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查，
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并复查 颈部超声。部分患者（初次评估中发现甲状腺功能异常者，接
受手术、
TSH
抑制治疗 或
131
I
治疗者）还需随访甲状腺功能。

如随访中发现结节明显 生长，
要特别注意是否伴有提示结节恶变
的症状、体征（如声音嘶哑、呼吸
/
吞咽困难、结节固定、颈部淋巴
结肿大等）和超声征象。“明显生长”指结节体积增大
50%< br>以上，或
至少有
2
条径线增加超过
20%
（并且超过
2mm
），这时有
FNAB
的适应
证；
对囊实性结节来说，
根据实性部分的生长情况决定是否进行
FNAB
。

接受甲状腺全切术者，术 后即应开始左甲状腺素（
L-T4
）替代治
疗，此后定期监测甲状腺功能，保持
TSH
水平在正常范围；保留部分
甲状腺者，
术后也应定期监测甲状腺功能
（首次检测时间为术后
1
个
月），如监测中发现甲减，要及时给予
L-T4< br>替代治疗。良性甲状腺
结节术后，不建议采用
TSH
抑制治疗来预防结节再发。

2
、分化型甲状腺癌的随访

尽管大多数
DTC
患者预后良好、死亡率较低，但是约
30%
的
DTC
患者会出现复发或转移， 其中
2/3
发生于手术后的
10
年内，有术后
复发并有远处转移者预 后较差。
对
DTC
患者进行长期随访的目的在于：
①对临床治愈者进行监控， 以便早期发现复发肿瘤和转移；②对
DTC
复发或带瘤生存者，
动态观察病情的进展和 治疗效果，
调整治疗方案；
③监控
TSH
抑制治疗的效果；
④对DTC
患者的某些伴发疾病
（如心脏
疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察。

2.1 TSH
抑制治疗

DTC
术后
TSH
抑制治疗是指手术后应用甲状腺激素将
TSH
抑制在
9












































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正常低限或低限以下、
甚至检测不到的程度，
一方面补充
DTC
患者所
缺乏的甲状腺激素，另一方 面抑制
DTC
细胞生长。
TSH
抑制治疗用药
首选
L-T4
口服制剂。

TSH
抑制水平与
DTC
的复发、转移和癌 症相关死亡的关系密切，
特别对高危
DTC
者，这种关联性更加明确。
TSH >2 mU/L
时癌症相关
死亡和复发增加。高危
DTC
患者术后
T SH
抑制至
<0.1 mU/L
时，肿瘤
复发、
转移显著降低。低危
DTC
患者术后
TSH
抑制于
0.1-0.5mU/L即
可使总体预后显著改善，而将
TSH
进一步抑制到
<0.1mU/L< br>时，并无
额外收益。某些低分化
DTC
的生长、增殖并非依赖于
TSH
的作用，对
此类患者，即便将
TSH
抑制到很低的水平，仍难以减缓病情进展。

TSH
抑制治疗最佳目标值应 满足：既能降低
DTC
的复发、转移率
和相关死亡率，
又能减少外源性亚临床 甲亢导致的副作用、
提高生存
质量。

L-T4
最终剂量的确定有赖 于血清
TSH
的监测。
L-T4
剂量调整阶
段，每
4
周左右测定
TSH
，达标后
1
年内每
2-3
个月、
2
年内每
3-6
个月、
5
年内每
6-12
个月复 查甲状腺功能，以确定
TSH
维持于目标
范围。

2.2
DTC
随访中颈部超声的应用

随访期间进行超声检查的目的是：评估甲状 腺床和颈部中央区、
侧颈部的淋巴结状态。
超声对早期发现
DTC
患者的颈部 转移具有高度
的敏感性，是随访中的重要内容。建议
DTC
随访期间，颈部超声检查< br>的频率为：手术或
131
I
治疗后第
1
年内每
3-6
个月一次；此后，无病
10












































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生存者每
6-12
个月一次；如发现可疑病灶，检查间隔应酌情缩短。

表
4 DTC
诊治流程


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第二章

乳腺癌

【概述】

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，
发 病率位居女性恶性肿瘤的
首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳
腺 癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。
为进一步规范我国乳腺癌诊疗
行为，提高医疗机构乳腺癌诊 疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医
疗质量和医疗安全，特制定本规范。

【诊断】

应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学
等 进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。

（一）临床表现

早期乳腺癌不具备典型症 状和体征，不易引起患者
重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多
在 癌症中期和晚期出现。

1
、乳腺肿块：
80%
的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。

2
、乳头溢液：
常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管
扩张症和乳腺癌。< br>单侧单孔的血性溢液应进一步检查，
若伴有乳腺肿
块更应重视。

3< br>、皮肤改变：
乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿
瘤侵犯
Coo per
’
s
韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”。若癌细胞阻
塞了淋巴管，则 会出现“橘皮样改变”。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴
管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成“皮肤 卫星结节”。


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4
、乳头、乳晕异常：
肿瘤位于或接近乳头深 部，可引起乳头回缩。
乳头湿疹样癌，即乳头
Paget
’
s
病，表 现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破
溃、结痂、脱屑、伴灼痛，至乳头回缩。

5
、 腋窝淋巴结肿大：
隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝
淋巴结肿大为首发症状。

（二）乳腺触诊


受检者通常采用坐位或立位，
对下垂型乳房 或乳房较大者，
亦可
结合仰卧位。乳腺体检应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，
触诊时应采用手指指腹侧，按一定顺序，不遗漏乳头、乳晕区及腋窝
部位，可双手结合。部分早期乳腺 癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局
部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮< br>肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等，应提高警惕。

（三）影像学检查


1
、
乳腺
X
线摄影 ：
对
35
岁以下、
无明确乳腺癌高危因素或临床查体
未见异常的妇女 ，不建议进行乳腺
X
线检查。

2.
乳腺超声

3
、乳腺核磁共振成像（
MRI
）检查：
（必要时）。

【鉴别诊断】

1
、
乳房纤维瘤：
表现为乳房肿块，
圆形或卵圆形，
质硬，
边界清楚，
与周围组织无粘连，
扪按时肿块在指下滑 动而无疼痛。
肿块增长较慢。

2
、
乳腺癌：
多见于
40-65
岁妇女，
多位于外上象限。
有以下特征：
1
）
患侧乳房在近期内变大或缩小。
2
）坐位时皮肤局部凹陷，为癌肿侵
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及皮下
Cooper
筋膜连接乳腺叶间垂直纤维所致。
3
）两侧乳头不对
称。
4
）局部皮肤呈“橘皮样”改变。
5
）乳房肿块不易推动。
6
）癌
肿破 溃形成菜花状溃疡，表面凸凹不平，易出血且有恶臭。

【治疗】

（一）治疗原则

乳腺癌应采用综合治疗的原则，
根据肿瘤的生物学行为和患 者的
身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期
提高疗效和改善患者的 生活质量。

1.
非浸润性乳腺癌的治疗

（
1
） 小叶原位癌：
绝经前他莫昔芬（三苯氧胺）治疗
5
年；绝经后
口服他莫昔芬或 雷洛昔芬降低风险；
若不能排除多形性小叶原位癌可
行全乳切除术，视情况进行乳房重建。
（
2
）导管原位癌：

1
）局部扩大切除并全乳放射治疗。

2
）全乳切除，视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。

2.
浸润性乳腺癌的治疗

（
1
）保乳手术加放射治疗。

（
2
）乳腺癌改良根治术，视情况进行乳房重建。

（
3
）全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建。

（4
）老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除，受体阳性患者需
进行内分泌治疗，视情况做 前哨淋巴结活检。

（二）手术治疗

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乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤
扩大切除和全乳切除。
腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结
清扫，
除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。
选择手术术式应综合考
虑肿瘤的临床分 期和患者的身体状况。

（三）化疗

⒈晚期乳腺癌化疗

晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，
而是提高患者生活质
量、延长患者生存时间。治疗手 段以化疗和内分泌治疗为主，必要时
考虑手术或放射治疗等其它治疗方式。
根据原发肿瘤特点、
既往治疗、
无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时制
宜、因 人制宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。

2.
可手术治疗的乳腺癌辅助化疗

对患者基本情况（年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有
无其它疾病等）、
< br>肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结状态、
HER-2
及激素受体状况、有无脉管瘤 栓等）、治疗手段（如化疗、内
分泌治疗、靶向药物治疗等）进行综合分析，若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗。

（
1
）适应证

1
）腋窝淋巴结阳性；

2
）对淋巴结转移数目较少（
1< br>－
3
个）的绝经后患者，如果具有受体
阳性、
HER2
阴性、 肿瘤较小、肿瘤分级Ⅰ级等其它多项预后较好的
因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内 分泌治疗；

15












































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3
）对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些 具有高危复发
风险因素的患者
（患者年龄＜
35
岁、
肿瘤直径≥2cm
、
分级Ⅱ－Ⅲ级、
脉管瘤栓、
HER2
阳性、
E R/PR
阴性等）；

3.
新辅助化疗

新辅助化疗是指为 降低肿瘤临床分期，
提高切除率和保乳率，
在
手术或手术加局部放射治疗前，首先进行 全身化疗。

（
1
）适应证：

1
）临床分期为Ⅲ
A
（不含
T3
，
N1
，
M0
）、Ⅲ
B
、Ⅲ
C
；

2
）临床分期为Ⅱ
A
、Ⅱ
B
、Ⅲ
A
（仅
T3
，
N1
，
M0
）期，除了肿瘤大小
以外
,
符合保乳手术的其它适应证。


（四）内分泌治疗

1.
晚期乳腺癌的内分泌治疗

（
1
）首选内分泌治疗的适应证

1
）患者年龄大于
35
岁；

2
）无病生存期大于
2
年；

3
）仅有骨和软组织转移；

4
）或存在无症状的内脏转移；

5
）
ER
和
/
或
PR
阳性。

2.
辅助内分泌治疗

适应证：
激素受体（
ER
和
/
或
PR
）阳性的早期乳
腺癌

【诊疗流程】

（一）诊断流程：

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（二）治疗流程：

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【随访】

（一）
临床体检：
最初两年每
4-6
个月一次，
其后
3
年每
6
个月一次，
5
年 后每年一次。

（二）乳腺超声：每
6
个月一次。

（三）乳腺钼靶照相：每年一次。

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（四）胸片：每年一次。

（五）腹部超声：每
6
个月一次，
3
年后改为每年一次。

（六）
存在腋窝淋巴结转移
4
个以上等高危因素的患者，
行基线骨扫
描检查，全身骨扫描每年一次，
5
年后可改为每
2
年一次。

（七）血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每
6
个月一次，
3
年
后每年一次。

（八）应用三苯氧胺的患者每年进行一次盆腔检查。

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