智商115最新消化系统病例分析

2021年2月2日发(作者：北京肾病专科医院)
消化系统病例分析

病例
1
食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱

病例
2
上腹部疼痛，反酸

病例
3
腹痛，恶心、呕吐

病例
4
黏液脓血便伴腹痛

病例
5
黄疸、柏油样便、谵妄

病例
6
上腹部疼痛，黑便，呕血

病例
7
腹胀，黑便，呕血


病例
1
食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱


赵××，男性，
56
岁。

主诉食欲不振
5
年，呕 咖啡样物
1
天，意识错乱
5
小时。

现病史近
5< br>年来常有食欲不振、
厌油食。
1
天前患者呕咖啡样物
2
次，< br>呈喷射状，含有血凝块，总量约
800ml
，未排黑便。
5
小时前烦躁 不
安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。
1
小时前患者处于熟睡状态，
可以唤 醒，但不能正确回答问题。

既往史
15
年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。
6
年前复查肝功和肝
炎病毒标志，
除表面抗原、
核心抗体及
e
抗体阳性外，
其余结果均正
常。
5
年前行腹部超声检查提示肝硬化 。
2
年前行胃镜检查提示食道
静脉曲张。无长期大量饮酒史。

体格检查
T 37.0
℃，
P 90
次
/
分，
R 18
次
/
分，
Bp 1 00/60mmHg
。嗜
睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部< br>及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆，肝肋下未触及，
脾肋下
3cm
，
移动性浊音阳性，
肠鸣音正常。
腱反射亢进及肌张力增
强，扑翼样震颤（
+
）
。

问题
1
该患者临床诊断有哪些疾病？

解说①上消化道出血；②乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期；③肝
性脑病三期。
< br>问题
2
该患者的病史有何特点？是怎样演变的？目前发展到什么程
度？

解说根据疾病发展的时间顺序，
该患者的病史有如下特点：
①有明确
的肝病病 史：
15
年前患有乙型肝炎，
6
年前仍有表面抗原、核心抗
体及e
抗体阳性。②
5
年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症
状。③上消化道出血：
呕咖啡样物约
800ml
，
呈喷射状，
含有血 凝块。
④
5
小时前有精神错乱和行为异常：
烦躁不安，
衣冠不整，< br>乱扔东西，
随地便溺。⑤目前处于嗜睡状态。

从以上病史特点和既往腹部彩超 及胃镜结果，
该患者为乙型肝炎后肝
硬化、肝功能失代偿期，其并发症有上消化道出血、肝性脑 病。

问题
3
以上体格检查有何特点，说明了什么？

解说 ①该患者的生命体征基本正常，
但处于嗜睡状态，
说明目前有神
经系统异常。②有肝病 面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患
者已经处于肝硬化失代偿期。
③腱反射亢进及肌张 力增强，
可能是有
毒物质作用于大脑的反应。
综合以上体征的特点，
对问题< br>2
的推论进
行了进一步论证。

问题
4
该患者肝性脑病的诱因是什么？

解说该患者肝性脑病的诱因 ，
可能是由于上消化道出血造成肠道产氨
增多及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增高所致 。每
100ml
血液约含有
20g
蛋白质。

问题
5
该患者为什么不能用肥皂水灌肠？

解说患者出血后肠道积血 ，
分解产生氨，
非离子型氨
（
NH3
）
有毒性，
且 能透过血脑屏障。离子型氨（
NH4+
）呈盐类形式存在，相对无毒，
不能透过血脑屏 障。
NH3
与
NH4+
的相互转化受
pH
梯度的影响。当< br>结肠内
pH<6
时，
NH3
从血液弥散入肠腔，随粪便排出；当
pH>6
时，
NH3
大量入血。肥皂属碱性，如果应用肥皂水灌肠就会引起离
子型氨（
NH4+
）转化成非离子型氨（
NH3
）
，从而加重病情 。食醋水
为酸性，食醋水灌肠后会使非离子型氨（
NH3
）转化成离子型胺
（
NH4+
）
，从而减少氨的吸收。

问题
6
肝性脑病需要与哪些疾病鉴别？

解说肝性脑病常表现为精神 症状，
极易误诊为精神病，
以致延误病情。
还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别，如糖尿 病酮症酸中毒或高渗昏
迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染及镇静剂过量等。

问题
7
该病的出血原因可能有哪些？应做哪些检查？

解说上消化道 出血常见的原因有：
①消化性溃疡。
②肝硬化食管胃底
静脉曲张破裂出血。③急性糜烂 出血性胃炎。④胃癌。待胃镜检查以
明确出血原因。

问题
8
结合病情演变，此时该患者应如何治疗？

解说
< br>①积极控制出血药物治疗，
必要时可行三腔两囊管压迫止血、
镜下治
疗或外科手 术。

②针对肝性脑病
a.
减少肠内毒物的生成和吸收：
禁蛋白质饮 食，
杀灭
肠道细菌，肠道酸化，食醋水灌肠等。
b.
促进有毒物质的代谢清除 ，
纠正氨基酸代谢的失调：
应用降氨药及支链氨基酸如谷氨酸钠、
精氨
酸及六 合氨基酸等。
c.
对症治疗：
纠正电解质紊乱、
保护脑细胞功能，
保 持呼吸道通畅，防治脑水肿。

案例短评本病例是上消化道出血后出现肝性脑病的典型病例。< br>提示医
生应熟知肝性脑病的诱因，
对于肝硬化上消化道出血患者应及时预防
肝性 脑病的发生。

（孟祥伟）



病例
2
上腹部疼痛，反酸

王××，男性，
35
岁。

主诉上腹部疼痛
1
年，加重
3
天。

现病史
1
年前开始间断性出现上腹部疼痛，
呈钝痛，
空腹时加重，
进
食后 可缓解，无夜间痛，同时伴有反酸、嗳气、烧心，未服药。
3
天
前饮酒后腹痛加重，呈 绞痛，向后背部放散，伴有恶心，无呕吐，行
胃镜示十二指肠球部溃疡，为求进一步诊治入院。

既往史及家族史否认糖尿病、
高血压病史及家族史，
否认肝炎及结核
病史，无 药物过敏史。

体格检查
T 36.8
℃，
P 84
次
/
分，
R 16
次
/
分，
Bp 1 20/80mmHg
。神
清语明，皮肤黏膜未见异常，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清< br>晰，未闻及干湿音，心率
84
次
/
分，节律规整，心脏各瓣膜听诊区未
闻及病理性杂音。
腹平软，
上腹部压痛，
无反跳痛及肌紧张，
Mur phy
征阴性，肝肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查胃镜：
食道黏膜光 滑；
胃窦、
胃体黏膜光滑，
色泽红白相间，
以红为主；十二指肠球部前壁可见
1.0cm
×
1.2cm
大小的溃疡，底覆
厚白苔，周边充血水肿明 显。

问题
1
此患者的诊断依据是什么？

解说慢性过程反 复发作、发作呈周期性，以上腹痛为主要症状、进食
后可缓解；查体上腹部有压痛；胃镜示十二指肠球部 溃疡。

问题
2
此患者所患疾病需与哪些疾病相鉴别？

解说

①功能性消化不良表现为餐后上腹部不适、
反酸、
嗳气、恶心等症状，
但是胃镜检查可完全正常或只有轻度胃炎。

②慢性胆囊炎和胆石症 部分胆囊炎和胆石症患者没有典型的右上腹
痛、发热、黄疸等症状，仅表现为上腹部不适、嗳气等症状， 需要进
行超声检查等鉴别。

③胃癌表现为上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐、消 瘦等症状，
很难从症状上与胃溃疡作出鉴别，
需依赖钡餐检查或内镜检查和病理
检查作 出鉴别。

④胃泌素瘤是胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃液素所致，胃肠道发生多
发性溃 疡，而且常发生于不典型部位，具有难治性特点，进行胃酸及
空腹血清促胃液素检测可进行鉴别。

问题
3
消化性溃疡的病因是什么？

解说

① 幽门螺旋杆菌
（
,HP
）
a.
消化性溃疡患者中
HP
的感染率高；
b.
根除
HP
可促进溃疡愈合和降低溃疡复发率；
< br>感染改变了黏膜
侵袭因素与防御因素之间的平衡（产生的毒素及引起溃疡的机制）
。
②胃酸和胃蛋白酶
(
无酸无溃疡
)
胃酸的分泌；胃蛋白酶的分 泌；
DU
患者胃酸分泌增多的机制。

③非甾体类抗炎药物。

④遗传因素。

⑤应激和心理因素。

⑥胃十二指肠运动异常。

⑦其他危险因素（包括吸烟、饮食、病毒感染等）
。

问题
4
消化性溃疡的常见并发症是什么？

解说①上消化道出血：< br>是消化性溃疡的最常见的并发症，
十二指肠溃
疡比胃溃疡更容易发生。②穿孔：可引起弥 漫性腹膜炎、穿孔至邻近
实质性器官、穿孔入空腔脏器形成瘘管。③幽门梗阻：主要由十二指
肠 溃疡和幽门管溃疡引起。④癌变：少数胃溃疡可发生癌变。

问题
5
消化性溃疡有哪些特殊类型？

解说无症状溃疡；老年人消化 性溃疡；胃、十二指肠复合溃疡；幽门
管溃疡；十二指肠球后溃疡。

问题
6
根除幽门螺杆菌的药物有哪些？

解说尚无单一药物能有效根 除幽门螺杆菌，
目前常联合应用各种药物
根除幽门螺杆菌。常用药物有质子泵抑制剂、胶体铋剂 和抗生素（克
拉霉素、阿莫西林、甲硝唑）
。

问题
7
此患者应采取哪些治疗措施？

解说

①一般治疗避免过度劳累和精神紧张，
进食要定时，
避免辛辣食物等。

②药物治疗

a.
根除
Hp
治疗：采用药物联合治疗，多采 用一种质子泵抑制剂或一
种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林（或四环素）
、甲硝唑（或替硝< br>唑）
3
种抗菌药物中的
2
种，组成三联疗法。

b.
抑制胃酸分泌药治疗：
常用的抑制胃酸的药物有
H2RA
（西咪替丁、
雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁）和
PPI
（噢美拉唑、兰索拉唑、潘
托拉唑、雷贝 拉唑）两大类，
PPI
比
H2RA
作用更强、更持久。

c.
保护胃黏膜的药物：有硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物等。

d.
溃疡复发的预防：去除溃疡复发的因素如
Hp
感染、服用
NSAID
、
吸烟等；并进行预防溃疡复发的维持治疗，一般采用
H2RA
。

案例短评本病为典型的消化性溃疡，
是反复发作的疾病，
治疗上根除
Hp
和抑 制胃酸治疗是重要的。在本病中
Hp
是引起复发的重要因素
之一，应告知病人进行根除
Hp
治疗，以防止复发。

(
刘军
)


病例
3
腹痛，恶心、呕吐

魏×，男性，
44
岁。

主诉上腹部疼痛
1
天，加重伴恶心，呕吐
4
小时。

现病史
1
天前患者因朋友聚会，
共饮白酒约
250ml
，
于夜间出现上腹
部疼痛，持续性伴阵发性加剧，伴后腰部放散痛，自服止痛药效果不
明显，屈膝 侧卧位疼痛略缓解。
4
小时前腹痛加重，伴恶心、呕吐，
呕吐物为胃内容物，并有发热 ，体温
37.8
℃，无寒战。于我院门诊
急检尿淀粉酶
2000IU/L，血淀粉酶
400IU/L
，为求进一步诊治入院。

既往史否认糖尿病、高血压病史及家族史，否认肝炎及结核病史，无
药物过敏史。

体格检查
T 36.8
℃，
P 84
次
/
分，
R 16
次
/
分，
Bp 1 20/80mmHg
。神
清语明，皮肤黏膜未见异常，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清< br>晰，未闻及干湿音，心率
84
次
/
分，节律规整，心脏各瓣膜听诊区未
闻及病理性杂音。
腹平软，
左上腹压痛，
无反跳痛及肌紧张，
Mur phy
征阴性，肝肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查血常规：
白细胞< br>11
×
109/L
，
NE%78%,
红细胞
3.28
×
1012/L
，
血小板
120
×
109/L,< br>离子、血糖：钾
3.1mmol/L
，钙
2.0mmol/L
，血糖< br>10.1mmol/L
。

问题
1
腹痛患者问诊时应注意哪些情况？

解说腹痛部位、性质及程度、与体位的关系、诱发因素、缓解因素、
伴随症状。

问题
2
淀粉酶升高常见哪几种情况？

解说急性及慢性胰腺炎、胆道疾病、肠梗阻、消化性溃疡穿孔等。

问题
3
该患者的诊断是什么？还需与哪些疾病鉴别？

解说急性胰腺 炎，电解质紊乱－低钾血症。还需与消化性溃疡、胆石
症、急性糜烂出血性胃炎、急性肠梗阻、慢性胰腺 炎等疾病鉴别。

问题
4
引起该疾病的原因有哪些？

解说

①胆道疾病如胆石症、胆道感染、胆道蛔虫等。

②胰管阻塞如胰管结石、蛔虫、胰管狭窄、肿瘤引起的胰管阻塞。

③大量饮酒和暴饮暴食。

④手术和创伤：腹腔手术特别是胰胆或胃手术、腹部钝挫伤。

⑤内分泌和代谢障碍：
引起高血钙的基本疾病如甲状旁腺肿瘤、
维生
素
D
过多。

⑥感染：如急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等。

⑦药物：如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤等。

⑧其他：如十二指肠球后穿孔性溃疡、邻近乳头的十二指肠憩室炎。

问题
5
进一步检查措施是什么？

解说血脂、
X
线腹部平片、腹部超声、
CT
显像等。

问题
6
如何区别该患者疾病是轻型还是重型？

解说该患者有剧烈而 持续的上腹部疼痛、恶心、呕吐，轻度发热、上
腹部压痛、但无肌紧张，同时血清和尿淀粉酶显著增高， 可诊断为轻
型即水肿型胰腺炎。

问题
7
该病常规的治疗措施有哪些？

解说

①维持水电解质平衡、保持血容量。

②减少胰腺外分泌：禁食及胃肠减压、
H2
受体拮抗剂或质子泵抑制
剂静脉给药；生长抑素抑制胰酶分泌。

③抗菌药物：合理给予抗菌药物。

④抑制胰酶活性：如加贝脂等。

案例短评该病例是由于大量饮酒后出现的腹痛、
恶心、
呕吐等急性胰
腺炎表现。饮酒为此次发病的主要原因，
但还要检查血脂判断有无高
脂血症，并进一步追查腹部彩超明 确有无胆系感染及了解胰腺病变。
该患者入院时存在低钾血症，
考虑由不能进食且恶心呕吐引起 ，
应积
极补充钾离子。入院时有发热、血象白细胞增高，急性胰腺炎为化学
性炎症，< br>可引起该变化，
但要警惕是否存在感染，
需隔期复查血常规，
必要时可作血培养 。对于急性胰腺炎，入院后需给予禁食、抑酸、抑
制胰酶分泌、支持、对症治疗。

(
郭晓林
)


病例
4
黏液脓血便伴腹痛

于××，女性，
54
岁。

主诉间断排黏液脓血便
3
个月，加重伴腹痛
2
天。

现病史
3
个月前无明显诱因出现排黏液脓血便，
每日
1
次，
多为糊状，
伴下腹隐痛，便后腹痛缓解，遂至××市中心医院就诊，查结肠镜示
非特异性溃疡 性直肠炎，回当地医院住院治疗，给予抗炎、灌肠等治
疗（具体不详）后病情好转，大便恢复正常。2
天前无明显诱因再次
排黏液脓血便，每日
3
～
4
次， 伴里急后重，并出现腹部隐痛，以下
腹部为著，
1
天前腹痛加重，为绞痛，伴腹胀，同 时出现间断血便，
为鲜红色，总量约
500ml
，无头晕、心悸、出汗，无恶心、呕吐 、反
酸、嗳气。

既往史高血压病
2
年，最高血压达
170 /120mmHg
，未规律服用降压
药，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史 ，否认进
食不洁食物史。

体格检查
T 36.5
℃，
P 108
次
/
分，
R 20
次
/
分，
Bp 140/100mmHg
。
神清语明，抬入病房，轻度贫血貌，睑结膜略苍白，皮肤及巩膜无黄
染，
未见肝掌、
蜘蛛痣，
全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清 ，
未闻及干湿音，心率
108
次
/
分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂 音及
额外心音。腹膨隆，下腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，
肝脾肋下未触及，肠鸣 音减弱，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。四
肢关节无红肿。

辅助检查结肠镜（2
月前）
：距肛管
7cm
以下直肠黏膜充血，水肿及
糜烂，并见 点条状浅溃疡，覆白苔，齿线上黏膜充血，水肿。入院后
急检：血常规
WBC 16.16
×
109/L
，
NE 91.14%
，
RBC 5.26
×
1012/L
，
HGB
164g/L
；凝血常规
PTA
124%
，
FBG 5.65g/L
；血离子钾
3.11mmol/L
；
随机血糖
6 .6mmol/L
；
便常规红细胞满视野，
隐血阳性。

问题
1
该病例主要特点是什么，是如何演变的？

解说该病例主要特 点为：①中年女性。②慢性病程，发作期与缓解期
交替，近期加重。③以黏液脓血便、腹痛及血便为主症 。④查体轻度
贫血貌，腹膨隆，
下腹部压痛，
肠鸣音减弱。⑤结肠镜示距肛管
7cm
以下直肠黏膜充血，水肿及糜烂，并见点条状浅溃疡，覆白苔，齿线
上黏膜充血，水肿； 血常规：
WBC
16.16
×
109/L
，
NE
91.14%
；便
常规：红细胞满视野，隐血阳性。该病例的病程演变呈发作
-缓解
-
发
作的特点。
患者
3
个月前间断排黏液脓血便，
伴下腹隐痛，
便后腹痛
缓解，后给予抗炎、灌肠等治疗（具体不详）后大便恢复正常，
2
天
前再次排黏液脓血便，次数较前次增多，伴里急后重，并出现腹部隐
痛， 以下腹部为著，腹痛程度较前次加重，同时出现间断血便，为鲜
红色，总量约
500ml
。

问题
2
该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与哪些疾病相鉴
别？

解说根据病史、查体及检查所见，初步诊断为溃疡性结肠、直肠炎，
合并下消化道出血，中毒性 巨结肠，电解质紊乱
-
低钾血症。

诊断依据①中年女性，慢性病程，发作期 与缓解期交替。②间断排黏
液脓血便，伴里急后重，并出现腹部隐痛，以下腹部为著，便后疼痛
缓解，
间断鲜血便
1
天。
③查体：
轻度贫血貌，
腹膨隆，< br>下腹部压痛，
肠鸣音减弱。④结肠镜（
2
月前）
：距肛管
7c m
以下直肠黏膜充血，
水肿及糜烂，并见点条状浅溃疡，覆白苔，齿线上黏膜充血，水肿；血离子：钾

3.11mmol/L
；便常规：红细胞满视野，隐血阳性；血常< br>规：
WBC16.16
×
109/L
，
NE91.14%。

溃疡性结肠炎须与以下疾病鉴别：

①慢性细菌性痢疾常有急性菌痢 病史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，
直肠拭子或内镜检查时所取得的渗出物进行培养，可分离出痢疾杆< br>菌。

②阿米巴肠炎病变主要侵犯右侧结肠，
也可累及左侧结肠，
结肠 溃疡
较深，边缘潜行，
溃疡间的黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出
物检查可找到 溶组织阿米巴滋养体或包囊，抗阿米巴治疗有效。

③血吸虫病疫水接触史，常有肝脾大，粪便 检查可发现血吸虫卵，孵
化毛蚴阳性，
直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，
活检 黏膜压
片或组织病理检查发现血吸虫卵。

④克罗恩病腹泻一般无肉眼血便，结肠镜及
X
线检查病变主要在回
肠末端和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性分布并有其特征改变 。

⑤大肠癌多见于中年以后，
经直肠指检常可触及到肿块，
结肠镜与
X
线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值。

问题
3
该病的腹痛特点是什么？

解说溃疡性结肠炎患者腹痛特点： 轻型患者可无腹痛或仅有腹部不
适，一般诉有轻度至中度腹痛，多为左下腹或下腹的阵痛，亦可涉及全腹。有疼痛
-
便意
-
便后缓解的规律，常有里急后重，若并发中毒性