三亚妇科医院完整版风湿性心脏病病历.doc

2021年2月2日发(作者：双喉结)
精品文档

X
科别
:
神内
病房
:
X
X
中
医
院
床号
:
门诊号
:
住院 号
:
医疗保险号
:
入
院
记
录
神内科住院病 历（第
1
次）
姓名
:XXX
职业
:
农民
性 别
:
男
婚配
:
已婚
年龄
:80
岁
民族
:
汉族
过敏史
:
无
籍贯
:
河南省尉氏 市县
入院日期
:2014.01.12.11:00
现在住址
:XX
县
XX
乡
联系人姓名
:XX
联系人住址
:
同现住地 址
邮编
:475500
病史采取日期
2014.01.12.11:00与患者关系
:
父子
电话
:XXXXXXXXXX
病史叙述者:
患者本人
节气：小寒
可靠程度
:
可靠
主诉：间断咳嗽 咳痰
20
年，再发加重
1
周。
现病史
:20
年前患 者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗
症状好转，
20
年来上述症状每因受 凉后再发，每年发病累积
3
个月以上，
渐出现活动后胸闷气短，
7
天 前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰
（颜色黄白相间）
，在当地卫生所输液治疗（具体用药 不详）
，发热症状好
转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院< br>诊治，门诊以“
1
、肺心病
2
、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志
清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。
既往史
:
患者平素有 “肝硬化”病史
20
年，无规律治疗至今。有“糖
尿病”病史
5
年， 无规律治疗至今。患者否认有高血压病史，无肝、肾等
系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防 接种随社会进行。
个人史
:
出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，
无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：
22
岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女
7
人均体健。
家族史
:
父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传 及类似疾病。
体格检查
T:37.3
℃
P:80
次
/
分
R:20
次
/
分
BP:130/80mmHg
发育正常 ，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全
身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结 未触及肿大，头颅无畸形，
毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对-
1
-
精品文档

X
科别
:
神内病房
:
X
X
中
医
院
床号
:
门 诊号
:
住院号
:
医疗保险号
:
入
院
记录
神内科住院病历（第
1
次）
姓名
:XXX
职业
:
农民
性别
:
男
婚配
:
已婚
年龄
:80
岁
民族
:
汉族
过敏史
:
无
籍贯< br>:
河南省尉氏市县
入院日期
:2014.01.12.11:00
现在 住址
:XX
县
XX
乡
联系人姓名
:XX
联系人住址
:
同现住地址
邮编
:475500
病史采取日期
2014. 01.12.11:00
与患者关系
:
父子
电话
:XXXXXXXX XX
病史叙述者
:
患者本人
节气：小寒
可靠程度
:
可靠
主诉：间断咳嗽咳痰
20
年，再发加重
1
周。
现病史< br>:20
年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗
症状好转，
20
年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积
3
个月以上，
渐出现活动后胸闷 气短，
7
天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰
（颜色黄白相间）
，在当 地卫生所输液治疗（具体用药不详）
，发热症状好
转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治 疗，遂在家人帮助下来我院
诊治，门诊以“
1
、肺心病
2
、肝硬化” 为诊断收入我科，发病来神志
清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。
既往史< br>:
患者平素有“肝硬化”病史
20
年，无规律治疗至今。有“糖
尿病” 病史
5
年，无规律治疗至今。患者否认有高血压病史，无肝、肾等
系统疾病史、无药物 过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。
个人史
:
出生本地，无外地久居史，无 疫水疫区及有害物质接触史，
无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：
22
岁结婚，爱人 体健，夫妻感情和睦，育子女
7
人均体健。
家族史
:
父母自然死亡， 兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。
体格检查
T:37.3
℃
P:80
次
/
分
R:20
次
/
分
BP:130/8 0mmHg
发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全
身皮肤黏膜无黄 染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，
毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染 ，双侧瞳孔等大等圆，对
-
1
-
精品文档



内科完整病历范文

作者：佚名


更新日期：
2009
年
05
月
22
日


来源：医范文网收集

吸引力：

3924
入

院

病

历



姓名辛志强

工作单位

职业


性别男

住址上海市凤阳路
716
号





年龄
60
岁

入院日期
2008-3-11
，
10:00


婚否已婚


病史采取日期
2008-3-11
，
10:00




籍贯山东平原县

病史记录日期

2008-3-11
，
10:00



民族汉

病情陈述者本人




主诉

反复发作劳累后心悸、气急、浮肿
22
年余，加重
2
月余。



现病史

患者于
1972
年至
197 6
年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关
节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968
年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮
肿。
未经特殊治疗 。
1980
年起于快步行走
0.5km
后，
感胸闷、
心悸，
休息片刻即能缓解。
1986
年后快步行走
200m
，即感心悸、气 急；同时易患
“
感冒
”
，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983
年
起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起
1
小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫 样痰，仍坚
持工作。
1988
年以后则经常夜间不能平卧，
只能高枕或端坐，
同时出现上腹部饱胀、
食欲减退，
持续性下肢浮肿，
尿少，
活动后感 心悸、
气急，
不能坚持一般工作。
1990
年以后浮肿明显加重，
由 小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日
400
～
500ml
，服利尿剂效果亦 差，腹胀回升重，腹
部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于
1970
年在外院
诊断为
“
风湿性心脏病
”
，
1 976
年发现有
“
房颤
”
，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂， 近来
增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄


过量情况。近
2
月来一直服地高辛，每日
0.25mg
。于一月下旬再次出现胸闷、气急、 心悸加
重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入< br>院治疗。



过去史

平时体质较差
,< br>易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近
30
年。



系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，
无经常鼻阻塞、流脓涕，< br>无牙痛史。



呼吸系：
1974
年起经常咳嗽， 咯白色泡沫样痰，每日
30
～
50ml
，冬季加重，偶发热时咯
脓痰 ，无胸痛、咯血史。



循环系：除前述病史外，
1976
年起发现血压增高，
20.0
～
21.3/13.3
～
16.0k Pa
，间歇
服复降片等药治疗
.1986
年后血压正常。



消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。



泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。



血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。



神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。



运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。



外伤及手术史：
1982
年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。



中毒及药物过敏史：无。

精品文档



个人史

出生于原籍。
1952
年入伍，经常在野外宿营，曾去过广 州、福建、东北等地，无
血吸虫疫水接触史。
1956
年转业来上海工作，已病休10
年。吸烟
40
年，每日
20
支，近
10
年 已少吸，戒烟
2
年。喜饮酒，每日
100ml
，近
2
年已少 饮。
30
岁结婚，生育二女一男。妻
健。



家族史

父母分别于
1948
、
1951
年病故， 死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类
似病史。




体

格

检

查



一般情况

体温
37.8
℃，脉搏
92±
/min
，呼吸
24/min
，血压
17.3/9.3kPa
，发育正常，< br>营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。



皮肤



无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。



淋巴结

未触及明显肿大的浅表淋巴结。



头部




头颅：

无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。




眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。




耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。




鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，
7
∣
6
中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。 舌质红，苔黄腻。伸舌
居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁 桃体不肿大，
无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。




颈部

柔软，
对称，
颈静脉怒张，
未见动脉异常搏动。气管居中，
甲状腺不肿大，
无结节

、
触痛，未闻及血管杂音。



胸部




胸廓

无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约
90?
，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头
对称。



肺脏

视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。




触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。




叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第
10
肋间，呼吸移动度
4 cm
。




听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，< br>双肩胛下区可闻少许细湿罗音，
未闻胸膜摩擦音。



心脏 ：视诊：心尖搏动位于左腋前线第
6
肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。




触诊：心尖搏动位于左腋前线第
6
肋间处，与心前区均有抬举性 冲动，心尖部并可触及舒
张期震颤。无心包摩擦感。




叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线
9cm
。< br>



右
(cm)
肋间左
(cm)


2
Ⅱ
6


3
Ⅲ
7


4
Ⅳ
12


4
Ⅴ
13

听诊：心率
120±
/min
，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下
传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样 杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。
主动