山东白癜风医院深静脉血栓

2021年2月2日发(作者：芍药的功效与作用)
文件类别：

文件编号：
HLCH-N-A-
修改次数：
2
修改日期：
2017.03.16
住院患者
VTE
风险评估与护理指导意见

试行日期
2017.03.17-2017.07.17
执行日期：
2017.07.18
静脉血栓栓塞症（
VTE
）因其 高发病率、高致残率、高漏诊率和高病死率，
越来越引起临床广泛关注。现已成为继缺血性心脏病和卒中 之后位列第三的心
血管疾病，给人类健康带来了严重的威胁。规范
VTE
的风险评估、 处理流程、
预防及护理措施等标准对
VTE
的诊断、防治及转归起着关键的作用。
一、定义及相关概念

（一）静脉血栓栓塞症
是指血液在静脉内不正常 的凝结，使血管完全或不
完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。
VTE
包括深静脉血栓形 成（
DVT
）和肺动脉
血栓栓塞症（
PTE
），两者相互关联，是< br>VTE
在不同部位和不同阶段的两种临床
表现形式。

（二）深静脉血 栓形成
血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性
疾病，可发生于全身各部位，多见于下 肢深静脉。

（三）肺动脉血栓栓塞症
指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或
其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍，是导致住院患者死亡的重要原因之一。

二、评估工具及风险分级

（一）
Caprini
风险评估量表

2005
版
Caprini
风险评估量表（见附件一）应用于所有住院患者，包含一
般情况、体质指数、< br>VTE
病史等
40
个危险因素，按不同因素对
VTE
风险的影 响
不同，危险因素分别赋值，每个危险因素的评分
1
～
5
分。按总得 分情况分为
4
组，低危
1
分，中危
2-4
分，高危
5-6
分，极高危≥
7
分。其中，如存在
5
分项
危险因素， 建议直接定为极高危，无需再进一步评估。

（二）
Autar
血栓风险评估量表

该量表（见附件二）能够有效 预警外科手术患者，特别是骨创伤患者围手
术期
VTE
发生风险。量表包括
7
个子模块，分别是：年龄、体型、活动度、特
殊风险类、创伤、手术、高风险疾病。每个危险因 素的评分
1
～
7
分。按总得分
情况分为
3
组，低危 ≤
10
分，中危
11
～
14
分，高危≥
15
分。

（三）
RAPT
血栓形成危险度评分量表

该量表 （见附件三）主要用于评估创伤患者的血栓形成风险度，评分包括
四方面因素：年龄因素、潜在因素、医 源性因素、损伤相关因素。每个危险因
素
2
～
4
分，按总得分情况分 为
3
组，≤
5
分为低风险，
5
～
14
分为 中等风险，
＞
14
分为高风险。

（四）
Padua
预测评分表

该量表（见附件四）主要用于评估内 科住院患者的
VTE
风险度，包含
11
个
危险因素：活跃癌症，VTE
病史，活动度降低，血栓形成倾向的病情，创伤手术
(1
月内
)< br>，高龄
(
≥
70
岁
)
，心／肺衰竭，急性心肌梗死／ 中风，急性感染／风
湿性疾病，
肥胖(IBM≥30)，
正在进行激素治疗。
每个危险因素的评分
1
～
3
分，
按总得分情况分为
2
组，低危
<4
分，高危≥
4
分。

备注：
Cap rini
风险评估量表通用于所有成人住院患者，
统一使用此量表可
以保证
V TE
风险评估的同质性；
Padua
预测评分表、
Autar
血栓风 险评估量表分
别适用于内、
外科住院患者，
RAPT
血栓形成危险度评分量表 适合创伤骨科患者，
分别对各专科患者进行有效预警，有利于对风险患者采取预见措施，降低患者
VTE
的发生率。
各科室可以根据自身情况选择合适的评估工具，
有效确保患者安< br>全。

三、评估与记录

（一）评估时机

1.新入院患者
2h
内完成评估与记录，
入院行急症手术患者返回后完成评估，
遇抢救等情况可延长至
6
小时内完成记录。

2.
低风险患者每周评估一次，周一。

3.
中度风险患者每周评估
2
次，周一、周四。

4.
高风险及以上患者每日评估。

5.
患者出现病情变化，如手术 、分娩、
下肢肿胀、疼痛、脱水、呕吐、腹泻
、
病
情恶化等随时评估。

（二）记录

护士进行风险评估后将评估分数记录于评估栏内，
填写日期、
时间并签名。

四、
VTE
的护理管理流程

完成患者
VTE
风险 评估后，护士依据护理管理流程（见附件五）对不同风
险等级患者采取针对性的处理措施。以
C aprini
风险评估量表为例：

（一）低危患者：
尽早活动，健康宣教，可以进行物理预防。

（二）中危及 以上患者：
向医生汇报评估情况，关注患者
D-
二聚体、深静
脉彩超，遵医嘱 给予基础预防、物理预防、药物预防。

（三）发生血栓：
如患者发生血栓遵医嘱给予相应处理。

五、预防护理措施

（一）警示标识：
评估高危或极高危患者在床头牌放置< br>VTE
高风险警示标
识。

（二）环境：
保持病室安静、整洁，空气清新，使患者保持良好的精神状
态。

（三）基础预防

1.
术中和术后适度补液、饮水、避免脱水；
< br>2.
抬高患肢：抬高下肢
20
～30°（略高于心脏水平），禁止腘窝及小腿下
单独垫枕；

3.
改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂；

4.
规范静脉穿刺技术，尽量避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液；

5.
早期活动，尽早下床；

（
1
）被动运动
< br>对于因疾病原因或手术要求等双下肢不能自主活动的患者
给予按摩比目鱼肌、腓肠肌并给予踝关节 被动运动。人工挤压腓肠肌，应避开
伤口，从足部到大腿由远到近被动按摩，
10
～< br>30
分钟
/
次，
6
～
8
次
/
日；足踝关
节屈伸运动，
10
秒
*10
～
30
次
/
组，至少
8
组
/
日。

（
2
）主动运动

卧床、清醒后或麻醉作用消失后，指导患者主动踝 泵运动
（用力、最大限度、
反复地屈伸踝关节），
10
秒
*10～
30
次
/
组，至少
8
组
/
日；如病情允许可做膝关节屈伸运动；指导术后患者行深呼吸，每小时
10
～
20次，
增加膈肌运动，促进血液回流。

（四）物理预防

遵医嘱 为患者使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵，以加
速血液回流，防止血液瘀滞。

1.
梯度压力袜

（
1
）准确测量腿部尺寸。步骤如下：脚 后跟到臀弯的长度、小腿肚围长、
脚后跟到膝盖弯的长度（膝长型）、大腿根围长。

（
2
）根据尺寸选择对应型号的梯度压力袜。

（
3
）可以
24
小时连续使用，能有效增加静脉回流，减少血流在小腿的瘀
滞，是一种非 常安全、方便、非侵入性的预防方案。护士应注意根据患者情况
注意查看梯度压力袜穿戴是否正确，肢体 血运情况。

2.
间歇性充气加压装置

从足、小腿、大腿序贯加压 ，使血流增加
200%-240%
，临床多为足底、小腿
联合气囊加压泵，频率为30
分钟
/
次，
2
～
4
次
/
日。

物理预防的禁忌症：充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿、下肢深静
脉血栓 症、血栓（性）静脉炎、肺栓塞、下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、
近期接受皮肤移植手术）、下肢血 管严重动脉硬化、其他缺血性血管病变及下
肢严重畸形。

（五）药物预防

遵医嘱给予抗凝药物，加强用药护理。对有出血风险的患者应权衡预防下
肢深静脉血栓形成与增 加出血风险的利弊。

六、健康宣教

（一）基本宣教：戒烟戒酒，适当饮茶 ，保证充足的液体入量；每周泡澡
1
次，
每次
20
分钟，
水 温以舒适为宜；
衣服、
鞋袜不要太紧，
防止患者血栓凝聚；

（二） 饮食指导：饮食宜清淡，忌食油腻、肥甘、辛辣等食物。指导患者
多食富含膳食纤维的新鲜蔬菜和水果， 保持大便通畅；

（三）活动指导：加强肢体被动活动，对偏瘫和自主活动不便的病人，被动按摩病人患肢比目鱼肌及腓肠肌，并做足踝关节屈伸被动运动。手术病人术
前充分评估，做好患者 的健康宣教，术后按照基础预防内容指导患者进行预防
锻炼。

（四）用药指导：用药 前了解患者有无出血性疾病，指导患者正确服药；
服用抗血栓药物的患者，指导其刷牙时动作要轻柔，避 免抠鼻，防止跌倒等，
以避免出血情况的发生。
告知遵医嘱服药的重要性，
不要擅自增 加或停用药物，
以免形成血栓或继发出血。

（五）心理指导：潜在的
VTE
风险使患者焦虑，物理预防、药物预防产生
的治疗费用使其急躁，针对不同患者的心理需求，采 用心理疏导等方法，消除
其不良心理，详细介绍
DVT
病因、治疗方案、预后及注意事 项，有条件时组织
病友会提供现场交流，减轻患者心理压力。

（六）出院指导
:
告知患者出院后
3
～
6
个月门诊复查，若出现下肢肿胀、
疼痛或出血现象，请尽快就医。

附件：

附件一、
Caprini
风险评估量表（
2005
中文版）

附件二、
Autar
风险评估量表

附件三、
RAPT
血栓形成危险度评分量表

附件四、
Padua
预测评分表

附件五、
VTE
的护理管理流程