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试管婴儿能避免畸形2014年第二季度护理不良事件分析

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-02-02 10:09

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2021年2月2日发(作者:10ml螺纹玻璃试管)
1

2014
年第二季度护理不良事件分析

2014< br>年
4

6
月共上报护理不良事件
31
例,与第一季度 相比有增加,究其原因
可能与通过
5
月医院培训学习了医疗安全不良事件上报制度及激 励机制,
大家提高了上
报的积极性有关。护理部对这些不良事件进行了调查、追踪,督促科室进 行讨论分析,
提出整改措施,并在护理质量分析会上进行了警示教育。现将本季度护理不良事件汇总如下。

一、

不良事件分类

1
、不良事件汇总:


本季度共发生护理不良事件
31
例,其中意外事件
13
例,坠床、跌倒事件
8
例,
管 道事件
4
例,风险堵漏
4
例,给药缺陷
2
例。具体情况见下 表
1.



1 31
例护理不良事件汇总


事件类别例数


意外事件
13



事件经过

1


氧气管道连接错误,无效吸氧。
(氧气管道牵拉脱落后,家属
自行连接)

2


抽取血标本,错将常规试管用成生化试管。

3


夜班护士抽血标本未认真核对,导致抽错患者。

4


患儿
3
岁,住院第
9
天发现接触腕带处皮肤痒及有压痕。

5


病人请假外出未及时返回病房。

6


患儿静脉滴注盐酸氨溴索发生输液反应。

7


白班、夜班交接班时发现氧气表流量低。

8


患儿面部皮肤被蚊虫叮咬后红肿水泡。

9


护士执行口头医嘱导致抽血试管贴错条码、错抽患者。

10
、护士抽取血标本数量不足致重新抽取
2
例。

11< br>、因患者名字近似(曹兴花、蒋兴花)
,护士未严格查对导致发
药错误。
12
、患者输注悬浮红细胞
2
单位,输血
40
分钟出现寒战、发 热。

2


1


患者夜间下床小便,扶空床栏跌倒。

坠床、跌倒
8


2


患者输液过程中无陪护,自行起床去厕所小便,在走廊突感
头晕致跌倒。

3


患者高龄
85
岁,体质虚弱,夜间去厕所小便,走至 床旁出现
晕厥跌倒。

4


患者
72
岁,因病床无床档,夜间睡眠中坠床。

5


患者夜间下床小便,下肢无力支撑跌倒在地。

6


患者使用化疗药物,感头晕、恶心不适,由卧位变换坐位与
床 边,突发眼前发黑,坠床跌倒。

7


跌倒评分高危患者,左侧肢 体活动不灵,晚餐后患者自己活
动肢体,结果出现身体倾斜,家属扶之不及,导致坠床。

8


患者入厕时插门,家属在外等候,起身开门时晕厥跌倒。


1


静脉输液
1
天后留置针脱落。

管道滑脱事件
4


2
、胰岛素泵导管反折造成胰岛素输注不通畅。

3


剖腹产手术后镇痛泵留置针脱落。

4


患者家属私自拔开尿引流袋倾倒尿液。


风险堵漏
4


1


医生误将缩宫素
1
支,输入成
10
支,护士及时发现堵漏。

2


核对输液执行单时,发现相同医嘱重复,护士询问医生后确
认改正。

3


护士误将维生素
B1
摆成维生素
B6,加药前双人核对及时发现
并改正。

4


夜班护士误 将
18
床的液体挂与
12
床输液架上,责任护士发
现堵漏。


给药缺陷
2


1


医生查 房发现患者口服药医嘱未执行,查询原因:责任护士
交接班未发口服药,并未交给夜班护士,导致患者延 迟用药。

2


误将美托洛尔
1/2
片,给患者误服用
2
片。


2

2014

4-6
月不良事件发生例数比较,见图1

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