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1
2014
年第二季度护理不良事件分析
2014< br>年
4
—
6
月共上报护理不良事件
31
例,与第一季度 相比有增加,究其原因
可能与通过
5
月医院培训学习了医疗安全不良事件上报制度及激 励机制,
大家提高了上
报的积极性有关。护理部对这些不良事件进行了调查、追踪,督促科室进 行讨论分析,
提出整改措施,并在护理质量分析会上进行了警示教育。现将本季度护理不良事件汇总如下。
一、
不良事件分类
1
、不良事件汇总:
本季度共发生护理不良事件
31
例,其中意外事件
13
例,坠床、跌倒事件
8
例,
管 道事件
4
例,风险堵漏
4
例,给药缺陷
2
例。具体情况见下 表
1.
表
1 31
例护理不良事件汇总
事件类别例数
意外事件
13
例
事件经过
1
、
氧气管道连接错误,无效吸氧。
(氧气管道牵拉脱落后,家属
自行连接)
2
、
抽取血标本,错将常规试管用成生化试管。
3
、
夜班护士抽血标本未认真核对,导致抽错患者。
4
、
患儿
3
岁,住院第
9
天发现接触腕带处皮肤痒及有压痕。
5
、
病人请假外出未及时返回病房。
6
、
患儿静脉滴注盐酸氨溴索发生输液反应。
7
、
白班、夜班交接班时发现氧气表流量低。
8
、
患儿面部皮肤被蚊虫叮咬后红肿水泡。
9
、
护士执行口头医嘱导致抽血试管贴错条码、错抽患者。
10
、护士抽取血标本数量不足致重新抽取
2
例。
11< br>、因患者名字近似(曹兴花、蒋兴花)
,护士未严格查对导致发
药错误。
12
、患者输注悬浮红细胞
2
单位,输血
40
分钟出现寒战、发 热。
2
1
、
患者夜间下床小便,扶空床栏跌倒。
坠床、跌倒
8
例
2
、
患者输液过程中无陪护,自行起床去厕所小便,在走廊突感
头晕致跌倒。
3
、
患者高龄
85
岁,体质虚弱,夜间去厕所小便,走至 床旁出现
晕厥跌倒。
4
、
患者
72
岁,因病床无床档,夜间睡眠中坠床。
5
、
患者夜间下床小便,下肢无力支撑跌倒在地。
6
、
患者使用化疗药物,感头晕、恶心不适,由卧位变换坐位与
床 边,突发眼前发黑,坠床跌倒。
7
、
跌倒评分高危患者,左侧肢 体活动不灵,晚餐后患者自己活
动肢体,结果出现身体倾斜,家属扶之不及,导致坠床。
8
、
患者入厕时插门,家属在外等候,起身开门时晕厥跌倒。
1
、
静脉输液
1
天后留置针脱落。
管道滑脱事件
4
例
2
、胰岛素泵导管反折造成胰岛素输注不通畅。
3
、
剖腹产手术后镇痛泵留置针脱落。
4
、
患者家属私自拔开尿引流袋倾倒尿液。
风险堵漏
4
例
1
、
医生误将缩宫素
1
支,输入成
10
支,护士及时发现堵漏。
2
、
核对输液执行单时,发现相同医嘱重复,护士询问医生后确
认改正。
3
、
护士误将维生素
B1
摆成维生素
B6,加药前双人核对及时发现
并改正。
4
、
夜班护士误 将
18
床的液体挂与
12
床输液架上,责任护士发
现堵漏。
给药缺陷
2
例
1
、
医生查 房发现患者口服药医嘱未执行,查询原因:责任护士
交接班未发口服药,并未交给夜班护士,导致患者延 迟用药。
2
、
误将美托洛尔
1/2
片,给患者误服用
2
片。
2
、
2014
年
4-6
月不良事件发生例数比较,见图1
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本文更新与2021-02-02 10:09,由作者提供,不代表本网站立场,转载请注明出处:http://www.xapfxb.com/yuer/441861.html