试管婴儿能避免畸形2014年第二季度护理不良事件分析

2021年2月2日发(作者：10ml螺纹玻璃试管)
1

2014
年第二季度护理不良事件分析

2014< br>年
4
—
6
月共上报护理不良事件
31
例，与第一季度 相比有增加，究其原因
可能与通过
5
月医院培训学习了医疗安全不良事件上报制度及激 励机制，
大家提高了上
报的积极性有关。护理部对这些不良事件进行了调查、追踪，督促科室进 行讨论分析，
提出整改措施，并在护理质量分析会上进行了警示教育。现将本季度护理不良事件汇总如下。

一、

不良事件分类

1
、不良事件汇总：


本季度共发生护理不良事件
31
例，其中意外事件
13
例，坠床、跌倒事件
8
例，
管 道事件
4
例，风险堵漏
4
例，给药缺陷
2
例。具体情况见下 表
1.


表
1 31
例护理不良事件汇总


事件类别例数


意外事件
13
例


事件经过

1
、

氧气管道连接错误，无效吸氧。
（氧气管道牵拉脱落后，家属
自行连接）

2
、

抽取血标本，错将常规试管用成生化试管。

3
、

夜班护士抽血标本未认真核对，导致抽错患者。

4
、

患儿
3
岁，住院第
9
天发现接触腕带处皮肤痒及有压痕。

5
、

病人请假外出未及时返回病房。

6
、

患儿静脉滴注盐酸氨溴索发生输液反应。

7
、

白班、夜班交接班时发现氧气表流量低。

8
、

患儿面部皮肤被蚊虫叮咬后红肿水泡。

9
、

护士执行口头医嘱导致抽血试管贴错条码、错抽患者。

10
、护士抽取血标本数量不足致重新抽取
2
例。

11< br>、因患者名字近似（曹兴花、蒋兴花）
，护士未严格查对导致发
药错误。
12
、患者输注悬浮红细胞
2
单位，输血
40
分钟出现寒战、发 热。

2


1
、

患者夜间下床小便，扶空床栏跌倒。

坠床、跌倒
8
例

2
、

患者输液过程中无陪护，自行起床去厕所小便，在走廊突感
头晕致跌倒。

3
、

患者高龄
85
岁，体质虚弱，夜间去厕所小便，走至 床旁出现
晕厥跌倒。

4
、

患者
72
岁，因病床无床档，夜间睡眠中坠床。

5
、

患者夜间下床小便，下肢无力支撑跌倒在地。

6
、

患者使用化疗药物，感头晕、恶心不适，由卧位变换坐位与
床 边，突发眼前发黑，坠床跌倒。

7
、

跌倒评分高危患者，左侧肢 体活动不灵，晚餐后患者自己活
动肢体，结果出现身体倾斜，家属扶之不及，导致坠床。

8
、

患者入厕时插门，家属在外等候，起身开门时晕厥跌倒。


1
、

静脉输液
1
天后留置针脱落。

管道滑脱事件
4
例

2
、胰岛素泵导管反折造成胰岛素输注不通畅。

3
、

剖腹产手术后镇痛泵留置针脱落。

4
、

患者家属私自拔开尿引流袋倾倒尿液。


风险堵漏
4
例

1
、

医生误将缩宫素
1
支，输入成
10
支，护士及时发现堵漏。

2
、

核对输液执行单时，发现相同医嘱重复，护士询问医生后确
认改正。

3
、

护士误将维生素
B1
摆成维生素
B6,加药前双人核对及时发现
并改正。

4
、

夜班护士误 将
18
床的液体挂与
12
床输液架上，责任护士发
现堵漏。


给药缺陷
2
例

1
、

医生查 房发现患者口服药医嘱未执行，查询原因：责任护士
交接班未发口服药，并未交给夜班护士，导致患者延 迟用药。

2
、

误将美托洛尔
1/2
片，给患者误服用
2
片。


2
、
2014
年
4-6
月不良事件发生例数比较，见图1