治疗鼻炎偏方痛风药物治疗原则与合理用药.

2021年2月2日发(作者：西南医院网上预约挂号)
痛风药物治疗原则与合理用药

北京积水潭医院

张石革



大家好！今天的课件名称是痛风药物治疗原则与合理用药，我来自北京大学第四临 床
医学院北京积水潭医院。

大家知道我们现在有一个新病种叫做代谢综合症概念比 较新，
但是它包括下面的指标，
第一是高体重和肥胖当我们体重指数
BMI
大于
25
，
第二个指标是高血糖包括我们空腹血糖
大于
6.1个毫摩尔或者餐后两小时血糖大于
7.8
个毫摩尔，
或者已明确诊断为二型糖尿病 患
者，代谢综合症的第三个指标是高血压，也就是收缩和舒张压大于
140/90
毫米 汞柱，或已
确诊为高血压患者。

第四个指标是高脂血也就是我们空腹血三酰甘油大 于
1.7
个毫摩尔或者高密度脂蛋白
小于
0.9
个毫摩尔，
或者女性空腹高密度脂蛋白小于
1.0
个毫摩尔，
或者血液黏度高于正常
的患 者，
最后一个指标呢就是高尿素，
当男性高于
0.48
毫摩尔，
女性 高于
0.32
毫摩尔或者
诊断为痛风的患者，
所以代谢综合症刚才谈到是一个 新概念它包括五高症也就是高体重、
高
血糖、高血压、高血脂、高尿酸血症。
痛风我们又称为帝王病或者酒肉病为什么呢？因为它和酒肉的关系非常密切，痛风的
原因是体内嘌呤 代谢异常所致，
它的临床表现主要有三个方面，
第一，
是持续的血尿酸水平
升 高，第二是过多的尿酸钠结晶在关节、滑膜、肌腱、肾和结缔组织沉积形成痛风结石，第
三是出现发作性 的单关节和多关节的红肿热痛、
功能障碍的急性关节炎、
肾绞痛、
血尿和肾
功 能损伤等，所以痛风的主要表现是三个方面。

痛风在欧美和日本的发生率是非常高的，年龄 都在
50
岁以上，据统计痛风者中
50
岁
以上的比例为
63 %
，在老年痛风中女性的发病率高于男性，女性
60
岁前的发病率仅为
7%< br>，
但是
60
岁以后升高到
60%
。

痛风 近年在我们国家的发病率也是呈逐年上升的趋势，
从
1980
年的发病率
1. 4%
到
1998
年的
10%
到最近的
13%
，所以 大家看痛风的发病率逐年增加。原因呢就是由于我们饮食结构
的改变。

下面讲第一 个问题就是尿酸从何处而来？大家知道尿酸是由人体中嘌呤合成的，体内
的嘌呤来源途径有三个，第一个 是合成途径，自然界以嘌呤碱的形式存在，它含于
DNA
和

RNA < br>中，他们所含的嘌呤碱主要是腺嘌呤和鸟嘌呤，他们氧化以后形成次黄嘌呤和黄嘌呤，
再经过酶的 氧化进一步合成尿酸。

第二个途径是回收途径，也就是腺苷酸所分解的嘌呤可以经过肾脏重 新被人体回收和
利用，
第三个就是我们人所共知的饮食途径，
我们人类所含的摄食中食 入含有高嘌的食物比
如说动物的内脏、海鲜、鱼卵、啤酒、白酒所以人类的嘌呤来源有三个途径。

这张图是尿酸的合成途径也是刚才复习刚才我们的鸟嘌呤、
腺嘌呤经过酶合成黄嘌呤、< br>次黄嘌呤再进一步酶的氧化形成尿酸。

第二个呢我们谈一下有关尿酸的性质，大家知 道尿酸在体内是没有任何的生理、药理
功能的它是一种白色结晶无臭无味不溶于冷水，
乙醇、< br>乙醚但是它溶于碱性溶液中溶于碳酸
氢钠、
氢氧化钠和醋酸的溶液中，
所以这一 点特性对我们治疗上有帮助，
就是我们对高尿酸
血症和痛风患者经常要吃一点碱性的食物和碱，
在正常情况下人体内不断地合成尿酸每天维
持这个相对的平衡。

体内总量 大约是
1200
毫克。
日总流通量也是大约每天
1200
毫克每日周 转量大约是
600
到
900
毫克，
每日新生的尿酸大约是
7 50
毫克，
每天排出量由肠道分解
100
到
365
毫克，< br>尿
液排泄
500
到
1005
毫克，所以人体正常情况下尿酸的 生成和排泄是保持一个相对平衡的，
但是人体的相对平衡失去控制，
尿酸合成过多或排出过少就 会导致尿酸的平衡代谢失调，
会
导致体内大量的蓄积尿酸，产生高尿血酸甚至痛风。

同时尿酸的性质还和三个因素有关，第一和温度，尿酸与温度形成正比，尿液的温度
越低，尿酸的溶液度越低，
所以在冬天排尿的时候尿酸很快就会在尿液变成浑浊但是加温以
后又会 清澈，第二个它与浓度呈反比也就是说尿液中的尿酸浓度越高它的溶液度越低。

第三呢和酸碱度，尿酸和酸度呈反比和碱度呈正比在尿液
PH
小于
5的时候它溶液度
非常低易于在体内沉积，
但是在体液大于
HP
值大于
6.5
的时候，
它的溶液度会变高，
所以
我们希望高尿酸血症者和痛 风患者经常服一点碱，
比如说碳酸氢钠来帮助我们碱化尿液，
同
时患有高尿酸血症同时 伴有结石者在冬天要注意饱暖，
同时大量饮用白开水碱化尿液，
保持
尿液的酸度在6.5
以上，这样减少尿酸液的结晶。

大家知道，刚才谈到了在正常的生理情 况下，嘌呤的合成和分解处于相对的平衡状态，
尿酸的生成和排泄也比较恒定，我们正常人的血浆中尿酸 的含量大约为
120
到
360
微摩尔，
也就是
2
到
6
个毫克每分升，男性平均为
270
微摩尔，女性平均为
210微摩尔。

但是当我们体内核酸大量分解，比如说我们有疾病白血病、肿瘤或者大量食用 含有高
嘌呤的食物中，
我们血中尿酸水平升高当超过
480
微摩尔，
也就是
8
毫克每分升时尿酸钠将
过饱和而形成结晶体沉积于关节、
软组织、< br>软骨和肾等部位而导致关节炎，
导致结石和肾疾
患则成为痛风。

这 张图片就是大家看在痛风结是在指关节所形成的白色结晶产生红肿热痛，并且容易
发生感染。

这张是手部的痛风结石大家看指骨肿胀、痛风形成结石，露出的白色的尿酸呢呈黄白
色。

这是耳部，耳廓等部位所形成的痛风结石。

第三呢我们谈一下高尿酸血症和 痛风的区别，这两个疾病是有区别的，我们所谓的高
尿酸血症是指在
37
度人体血清的 尿酸含量男性超过
416
微摩尔，女性超过
360
微摩尔，上
述浓度 是尿酸在血液的饱和浓度当超过这个饱和浓度的时候尿酸就可沉积在相应的组织中
造成痛风结石，
也形成痛风组织学的改变，
所以没有症状的高尿酸血症不等于痛风，
但是痛
风的发病 的先决条件是先有高尿酸血症，
大约有
5%
到
12%
的高尿酸血症患 者最终会发展为痛
风。

痛风的高危因素包括很多，包括饮食习惯比如说酗酒、摄食 高嘌呤的饮食、还有遗传、
基因因素和肥胖家族史，
同时呢第三个呢是代谢疾病基础包括高血压 、
高血脂、
动脉粥样硬
化、冠心病、糖尿病、肥胖，第四个重要原因呢就是部分药品可 以诱发高尿酸血症和痛风，
比如说我们噻嗪类利尿剂，
它可以增加近曲小管对尿酸的再吸收，< br>减少肾小管对尿酸的分泌，
还有其他的药品，比如说像维生素
B1
、胰岛素 、青霉素、环孢素阿司匹林等等，第五个原
因就是创伤和手术，这些呢都是导致痛风的高危因素。

刚才谈到了很多药品可以导致血尿酸水平升高，大家要引起警惕包括几类药，第一类
是非 载体抗炎药比如说我们使用的阿司匹林、
贝诺酯都可以引起血尿酸水平的升高，
第二个
部分利尿剂包括氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、贝美噻嗪、苄噻嗪，
它可以增加近曲小管对尿酸的再
吸收 ，
减少肾小管对尿酸的分泌，可导致高尿酸血症。第三个就是部分抗高血压，
包括利血
平、喷布洛尔、替米沙坦、氯沙坦、二氮嗪也可以引起血尿酸水平升高，第四个就是我们常
用的胰岛素。

第五个就是我们使用的部分免疫抑制剂，包括环孢素、巯嘌呤、麦考酚吗乙酯、他克
莫司、
西罗莫司等等。
大家还要注意。
第六部分就是有些部分的抗生素，
包 括我们的青霉素、
洛美沙星、
莫西沙星、
抗结核的吡嗪酰胺、
乙胺丁醇也可减 少尿酸的分泌而引起高尿酸血症，
其他像维生素
B1
、维生素
C ，奥美拉唑、硝酸甘油这些药也可以引起继发性的高尿酸血
症和痛风，
所以我们在用药中特 别是对高尿酸血症和痛风的患者。
在用刚才谈到这些药的时
候要谨慎尽量少用和不用。

这张表是谈到了血尿酸水平升高所导致的危害。第一它可以沉积于关节导致关节变形
和痛风型关 节炎，出现红肿、热、痛。
第二个血尿酸水平过高可以沉积在肾脏它可以导致痛
风性

肾病、尿酸结石甚至导致尿毒症，血尿酸还可以刺激血管壁导致动脉发生粥样硬化，
加重冠心病 、
高血压和血栓疾病，
同时刺激血管壁诱发和加重糖尿病，
所以血尿酸水平升高
是一个基础等位病，它可以导致很多严重的代谢和心脏疾病。

动物实验对大鼠通过诱导剂 使血尿酸水平在
7
周内升高
1.6
个毫克每分升，发现血压
平均可增 加
2.2
个毫米汞柱，
但是如果同时给予排酸药动物的血尿酸水平又趋于正常，
血压
又不再升高。国外对
3000
多例健康者随访
4
年，结果发现 尿酸是高血压发病和长期血压变
化的独立因素，中美两国心血管流通病学的合作研究也证实，我国正常血 压的中年人
1480
人随访
4
年发现男性尿酸水平每增加
1.4毫克每分升，
高血压的发病相对危险就增加了
1.4
个人，所以证实血尿酸水平和 血压是呈直接的线性关系。