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杨秋兴ACOG临床指南_子痫前期和子痫的诊断和处理

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-02-02 08:23

-弯腰腰疼

2021年2月2日发(作者:最有效的增高药)
ACOG
临床指南——子痫前期与子痫的诊断与处理


在美国,妊 娠高血压发病率约
12-22%
,它也是
%
孕产妇死亡的原因。但是这些疾病 的
命名和分类不明确。
这份公告仅提供妊娠期高血压病
(子痫前期与子痫)
及 多种相关并发症
诊断与管理的指南。慢性高血压已另外讨论。

背景

定义





全国高血压项目工作组
(
下面称工作组
)
建议用“妊娠期高血压病”代替“妊娠
引起的高血压”来描述 妊娠
20
周后血压升高不伴尿蛋白升高,且产后血压正常的病例。根
据工作组设定的标 准,血压正常的女性孕
20
周后收缩压大于等于
140mmHg
,舒张压大于 等

90mmHg
定义为妊娠期高血压。
15%
妊娠期高血压将进展 为子痫前期或子痫。





子痫前期是高血压、蛋白尿 ,并可能伴随多种其他体征、症状,如水肿,视觉
障碍,
头痛及上腹部疼痛的综合征。
实验室异常包括,
溶血、
肝酶升高和血小板数降低
(HELLP
综合征
)

HELLP
综合征患者伴或不伴蛋白尿。蛋白尿定义为
24
小 时尿蛋白大于等于,相当
于随机尿蛋白
(+
)
。框内是子痫前期的诊断标准 。
(
诊断子痫前期的标准:妊娠
20
周后首次
出现收缩压≥
140mmHg
或舒张压≥
90mmHg
,蛋白尿即尿蛋白≥
24h
。子痫前期是妊娠特有的
综合征,通常发生在孕
20
周后;数据来自全国高血压教育项 目工作组关于妊娠期高血压的
报告
)

尽管未经研究证实且存在其他定义,< br>但是很多医生通常使用这些标准诊断子痫前期。
实验设计也频繁地使用这些诊断标准。框内是重度 子痫前期的定义
(
下列标准至少一条符合
可诊断为重度子痫前期:卧床休息患者间隔< br>6
小时两次收缩压≥
160mmHg
或舒张压≥
110mmHg
;蛋白尿:≥
5g/24h
,或间隔
4
小时两次尿蛋白

;少尿:
24
小时尿量<
500ml
;大
脑或视觉障碍;肺水肿或发 绀;上腹部或右上腹疼痛;肝功能受损;血小板减少;胎儿生长
受限
)






过去预示可能发生子痫前期的高血压定义为患者血压较基础 血压升高
30/15mmHg
;然而它不是预测妊娠结局的良好指标。所谓的“
30- 15
规则”不是工作组设定
的子痫前期诊断标准的一部分。然而据工作组所述,孕妇血压较基础 升高
30/15mmHg
,需密
切监测。




子痫定义为子痫前期孕妇新发抽搐。除了子痫其他抽搐的原因包括,动静脉畸形
出血、
动脉瘤破裂、
特发性癫痫。
产后
48-72
小时以后新发抽搐病例其他原因的 可能性更大。





慢性高血压病并发子痫前期的诊断 标准包括,孕
20
周前高血压女性新发蛋白
尿,早孕期蛋白尿突然增加,血压迅突然升 高,或进展为
HELLP
综合征。慢性高血压女性出
现头痛,
scotoma ta
,或者上腹部痛也可能是慢性高血压合并子痫前期。

流行病学和高危因素

1




子痫 前期确切的发病率未知,但是有报道大约
5-8%
。子痫前期是初产妇的主要
疾病。其 他危险因素包括,多胎妊娠,子痫前期病史,慢性高血压,妊娠期糖尿病,血管结
缔组织疾病,肾病,抗 磷脂抗体综合征,肥胖,
35
岁以上,非裔美国人。




尽管数据提示子痫前期发病倾向有基础,
但基因和环境因素对子痫前期的风险和发生率的影响不确切。血栓倾向的女性也可能有子痫前期的遗传易感性。

病理生理学





尽管很多文献集中在胎盘滋 养层侵入程度,但子痫前期的病因仍不明。子痫前
期胎盘滋养层侵入不完全。
而且,
高 血压的程度可能与滋养层侵入程度相关。
子痫前期也可
能与免疫反应明显改变有关。

血管变化





除了高血压,
血液浓 缩是重要的血管变化,
因为子痫前期
-
子痫孕妇不会出现正
常妊娠期容量过多 的状态。
血管反应性变化可能是前列腺素介导的。
多种血管活性因子相互
作用,如前列 环素
(
血管舒张剂
)
,血栓素
A2(
血管收缩蛋白
)
,内皮素
(
血管收缩蛋白
)
,氮
氧化物
(
血管收缩蛋白
)
导致子痫前期另一病理生理改变:
血管强烈痉挛。
血管痉挛 和随后的
血液浓缩相伴发生血管内的空间收缩。
由于毛细血管渗漏和胶体渗透压降低通常与这种 综合
征相关,
积极补液治疗扩张血管内容量可能导致肺毛细血管楔压升高甚至肺水肿。
有创血流
动力监测子痫前期孕妇的研究发现积极静脉补液治疗前肌力过度的心室功能和低肺毛细血
管锲压。然而,积极补液治疗后肺毛细血管楔压明显升高超过正常水平。

血液变化





子痫前期孕妇,尤其当重度子痫前期时,可能出现多种血液 变化。尽管病因不
明,但是血小板减少和溶血可能成为
HEELLP
综合征的一部分同 时发生。解读重度子痫前期
时红细胞压积应该考虑溶血或血液浓缩或两者同时发生。
这样,红细胞压积水平可能因为溶
血非常低,
或者继发于无溶血的血液浓缩非常高。
红细 胞高度浓缩时出现乳酸脱氢酶。
血清
乳酸脱氢酶不成比例升高是溶血的征兆。

肝脏变化





重度子痫前期孕妇肝功能可能 明显变化。丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转
移酶可能升高。
尤其出现溶血时,
可能 发生高胆红素血症。
肝脏出血通常表现为包膜下血肿,
尤其是子痫前期孕妇出现上腹痛时。病死 率高的肝破裂非常罕见。

HELLP
综合征





重度子痫前期孕妇累及肝可能发展为
HELLP
综合征。在一项 研究中重度子痫前
期孕妇
HELLP
综合征发生率约
20%

重度子痫前期并发
HELLP
综合征则不良妊娠结局的风险
增加,
如胎盘早 剥,
肾脏衰竭,
肝包膜下血肿,
反复子痫前期,
早产,
甚至胎儿或孕 妇死亡。

神经系统表现

2




子痫导致孕产妇死亡通常与颅内出血有关。
虽然不常见,
但是短暂失明
(持续数
小时至
1

)
也可能伴随重度子痫前期和子痫。其他神经 系统异常包括头痛,视物模糊,
scotomata
,和反射亢进。

肾脏变化





子痫前期,尤其是病情严重的 孕妇,因为血管痉挛不会出现正常妊娠相应的肾
小球滤过率、肾血流量增多和血清肌酐降低。少尿,通常
(
尽管武断
)
定义为
24
小时尿少于
500ml< br>,也可能继发于血液浓缩和肾血流量减少。很罕见,持续尿少可能反应急性肾小管坏
死,并可能导 致急性肾脏衰竭。

胎儿变化

因为子宫胎盘血流损伤或者胎盘梗塞,
子痫前期异常也可能发生在胎儿胎盘面。
这些包
括胎儿宫内生长受限,羊水过少,胎盘早剥和

不可靠分娩前监护。

临床考虑和建议

存在有效的方法识别有子痫前期风险的孕妇吗?





没有单独、可靠、经济的子痫前期的筛查试验。尿酸是最常用的试验之一,但
是阳性预测值只有
33%
,且预测子痫前期的作用未经证实。多普勒子宫动脉流速测定不是筛
查低危子痫 前期女性的试验。

如何测量血压?

据工作组述,
收缩压是声音消 失时的血压
(Korotkoff
阶段
V)

为了减少不准确的读数 ,
应该使用适当大小的袖带
(
长度是上臂周长倍或者气囊袖带包绕上臂
80%
及以上
)

患者应该
休息
10
分钟以上后直立位测 量血压。住院患者可以坐位或左侧卧位,上臂位于心脏水平测
量血压。患者测量前
30
分钟内不能吸烟或饮用咖啡。尽管可以使用经过校准的电子仪器,
但是因为水银血压计是最精确的仪器所 以更好。

子痫前期的最佳处理方法?





子痫前期患者决定终止妊娠时必须权衡孕妇和胎儿的风险。若早产孕妇仅轻度
子痫前期可以继续 观察。
治疗包括胎儿和孕妇评估。
没有随机实验确定最佳的胎儿评估试验。
工作组推荐 每周无应激试验,
生物物理评分,
或两者同时进行,
并根据孕妇的病情必要时重
复。
可疑胎儿宫内生长受限或羊水过少推荐每周两次。
每日评估胎动证明也有效。
工 作组也
推荐每
3
周超声检查评估胎儿生长和羊水量。





孕妇评估主要包括子痫前期加剧时的评估频率。初步检查包括评估血小板,肝酶,肾功能,
12

24
小时尿蛋白。无进展的轻度子痫前期,可每周复 查。如果可疑病情进
展,应尽快复查。

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