减肥网痛风药物治疗原则与合理用药

2021年2月2日发(作者：变豆菜)
痛风药物治疗原则与合理用药


大家好！今天的课件名称是痛风药物治疗原 则与合理用
药，我来自北京大学第四临床医学院北京积水潭医院。

大家知道我们现在 有一个新病种叫做代谢综合症概念
比较新，但是它包括下面的指标，第一是高体重和肥胖当我
们 体重指数
BMI
大于
25
，第二个指标是高血糖包括我们空
腹血 糖大于
6.1
个毫摩尔或者餐后两小时血糖大于
7.8
个毫
摩尔，或 者已明确诊断为二型糖尿病患者，代谢综合症的第
三个指标是高血压，也就是收缩和舒张压大于
140/90
毫米
汞柱，或已确诊为高血压患者。

第四个指标是高脂血也就 是我们空腹血三酰甘油大于
1.7
个毫摩尔或者高密度脂蛋白小于
0.9
个毫 摩尔，或者女
性空腹高密度脂蛋白小于
1.0
个毫摩尔，或者血液黏度高于
正 常的患者，
最后一个指标呢就是高尿素，
当男性高于
0.48
毫摩尔，女性高 于
0.32
毫摩尔或者诊断为痛风的患者，所
以代谢综合症刚才谈到是一个新概念它包 括五高症也就是
高体重、高血糖、高血压、高血脂、高尿酸血症。

痛风我们又称为帝 王病或者酒肉病为什么呢？因为它
和酒肉的关系非常密切，痛风的原因是体内嘌呤代谢异常所
致 ，它的临床表现主要有三个方面，第一，是持续的血尿酸
水平升高，第二是过多的尿酸钠结晶在关节、滑 膜、肌腱、
肾和结缔组织沉积形成痛风结石，第三是出现发作性的单关
节和多关节的红肿热痛、 功能障碍的急性关节炎、肾绞痛、
血尿和肾功能损伤等，所以痛风的主要表现是三个方面。
< br>痛风在欧美和日本的发生率是非常高的，年龄都在
50
岁以上，
据统计痛风者中
50
岁以上的比例为
63%
，
在老年痛
风中女性的发病率高 于男性，
女性
60
岁前的发病率仅为
7%
，
但是
6 0
岁以后升高到
60%
。

痛风近年在我们国家的发病率也是呈逐年 上升的趋势，
从
1980
年的发病率
1.4%
到
1998< br>年的
10%
到最近的
13%
，所
以大家看痛风的发病率逐年增 加。原因呢就是由于我们饮食
结构的改变。

下面讲第一个问题就是尿酸从何处而来？ 大家知道尿
酸是由人体中嘌呤合成的，体内的嘌呤来源途径有三个，第
一个是合成途径，自然界 以嘌呤碱的形式存在，它含于
DNA
和
RNA
中，他们所含的嘌呤碱 主要是腺嘌呤和鸟嘌呤，他
们氧化以后形成次黄嘌呤和黄嘌呤，再经过酶的氧化进一步
合成尿酸 。

第二个途径是回收途径，也就是腺苷酸所分解的嘌呤可
以经过肾脏重新被人体回收 和利用，第三个就是我们人所共
知的饮食途径，我们人类所含的摄食中食入含有高嘌的食物
比如 说动物的内脏、海鲜、鱼卵、啤酒、白酒所以人类的嘌
呤来源有三个途径。

这张图是 尿酸的合成途径也是刚才复习刚才我们的鸟
嘌呤、腺嘌呤经过酶合成黄嘌呤、次黄嘌呤再进一步酶的氧< br>化形成尿酸。

第二个呢我们谈一下有关尿酸的性质，大家知道尿酸在
体内是没 有任何的生理、药理功能的它是一种白色结晶无臭
无味不溶于冷水，乙醇、乙醚但是它溶于碱性溶液中溶 于碳
酸氢钠、氢氧化钠和醋酸的溶液中，所以这一点特性对我们
治疗上有帮助，就是我们对高尿 酸血症和痛风患者经常要吃
一点碱性的食物和碱，在正常情况下人体内不断地合成尿酸
每天维持 这个相对的平衡。

体内总量大约是
1200
毫克。日总流通量也是大约每天
1200
毫克每日周转量大约是
600
到
900
毫克，每日新生的尿
酸大约是
750
毫克，
每天排出量由肠道分解
10 0
到
365
毫克，
尿液排泄
500
到
1005毫克，所以人体正常情况下尿酸的生
成和排泄是保持一个相对平衡的，但是人体的相对平衡失去控制，尿酸合成过多或排出过少就会导致尿酸的平衡代谢失
调，会导致体内大量的蓄积尿酸，产生高 尿血酸甚至痛风。

同时尿酸的性质还和三个因素有关，第一和温度，尿酸
与温度形成 正比，尿液的温度越低，尿酸的溶液度越低，所
以在冬天排尿的时候尿酸很快就会在尿液变成浑浊但是加
温以后又会清澈，第二个它与浓度呈反比也就是说尿液中的
尿酸浓度越高它的溶液度越低。
第三呢和酸碱度，尿酸和酸度呈反比和碱度呈正比在尿
液
PH
小于
5
的时候它溶液度非常低易于在体内沉积，但是
在体液大于
HP
值大于
6.5
的时候，它的溶液度会变高，所
以我们希望高尿酸血症者 和痛风患者经常服一点碱，比如说
碳酸氢钠来帮助我们碱化尿液，同时患有高尿酸血症同时伴
有 结石者在冬天要注意饱暖，同时大量饮用白开水碱化尿
液，保持尿液的酸度在
6.5
以 上，这样减少尿酸液的结晶。

大家知道，刚才谈到了在正常的生理情况下，嘌呤的合
成和分解处于相对的平衡状态，尿酸的生成和排泄也比较恒
定，我们正常人的血浆中尿酸的含量大约为< br>120
到
360
微摩
尔，也就是
2
到
6个毫克每分升，男性平均为
270
微摩尔，
女性平均为
210
微 摩尔。

但是当我们体内核酸大量分解，比如说我们有疾病白血
病、肿瘤或者大量食用 含有高嘌呤的食物中，我们血中尿酸
水平升高当超过
480
微摩尔，也就是
8
毫克每分升时尿酸钠
将过饱和而形成结晶体沉积于关节、软组织、软骨和肾等部
位而导 致关节炎，导致结石和肾疾患则成为痛风。

这张图片就是大家看在痛风结是在指关节所形成的 白
色结晶产生红肿热痛，并且容易发生感染。

这张是手部的痛风结石大家看指骨肿胀 、痛风形成结
石，露出的白色的尿酸呢呈黄白色。

这是耳部，耳廓等部位所形成的痛风结石。

第三呢我们谈一下高尿酸血症和痛风的区 别，这两个疾
病是有区别的，我们所谓的高尿酸血症是指在
37
度人体血
清的 尿酸含量男性超过
416
微摩尔，女性超过
360
微摩尔，
上述浓度 是尿酸在血液的饱和浓度当超过这个饱和浓度的
时候尿酸就可沉积在相应的组织中造成痛风结石，也形成 痛
风组织学的改变，所以没有症状的高尿酸血症不等于痛风，
但是痛风的发病的先决条件是先有 高尿酸血症，大约有
5%
到
12%
的高尿酸血症患者最终会发展为痛风。
痛风的高危因素包括很多，包括饮食习惯比如说酗酒、
摄食高嘌呤的饮食、还有遗传、基 因因素和肥胖家族史，同
时呢第三个呢是代谢疾病基础包括高血压、高血脂、动脉粥
样硬化、冠 心病、糖尿病、肥胖，第四个重要原因呢就是部
分药品可以诱发高尿酸血症和痛风，比如说我们噻嗪类利 尿
剂，它可以增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿
酸的分泌，
还有其他的药 品，
比如说像维生素
B1
、
胰岛素、
青霉素、
环孢素阿 司匹林等等，
第五个原因就是创伤和手术，
这些呢都是导致痛风的高危因素。

刚才谈到了很多药品可以导致血尿酸水平升高，大家要
引起警惕包括几类药，第一类是非载体抗炎药比 如说我们使
用的阿司匹林、贝诺酯都可以引起血尿酸水平的升高，第二
个部分利尿剂包括氢氯噻 嗪、
甲氯噻嗪、
贝美噻嗪、
苄噻嗪，
它可以增加近曲小管对尿酸的再吸收，减 少肾小管对尿酸的
分泌，可导致高尿酸血症。第三个就是部分抗高血压，包括
利血平、喷布洛尔 、替米沙坦、氯沙坦、二氮嗪也可以引起
血尿酸水平升高，第四个就是我们常用的胰岛素。
< br>第五个就是我们使用的部分免疫抑制剂，包括环孢素、
巯嘌呤、麦考酚吗乙酯、他克莫司、西罗莫 司等等。大家还
要注意。第六部分就是有些部分的抗生素，包括我们的青霉
素、洛美沙星、莫西 沙星、抗结核的吡嗪酰胺、乙胺丁醇也
可减少尿酸的分泌而引起高尿酸血症，其他像维生素
B1
、
维生素
C
，奥美拉唑、硝酸甘油这些药也可以引起继发性
的高尿酸血症和痛风，所以我们在用药中特别是对高尿酸血
症和痛风的患者。在用刚才谈到这些药的时 候要谨慎尽量少
用和不用。

这张表是谈到了血尿酸水平升高所导致的危害。第一它< br>可以沉积于关节导致关节变形和痛风型关节炎，出现红肿、
热、痛。第二个血尿酸水平过高可以沉 积在肾脏它可以导致
痛风性

肾病、尿酸结石甚至导致尿毒症，血尿酸还可以刺
激血管壁导致动脉发生粥样硬化，加重冠心病、高血压和血
栓疾病，同时刺激血管壁诱发和加重糖尿病 ，所以血尿酸水
平升高是一个基础等位病，它可以导致很多严重的代谢和心
脏疾病。

动物实验对大鼠通过诱导剂使血尿酸水平在
7
周内升高
1.6
个毫克 每分升，发现血压平均可增加
2.2
个毫米汞柱，
但是如果同时给予排酸药动物的血尿 酸水平又趋于正常，血
压又不再升高。国外对
3000
多例健康者随访
4年，结果发
现尿酸是高血压发病和长期血压变化的独立因素，中美两国
心血管流通病学的合 作研究也证实，我国正常血压的中年人
1480
人随访
4
年发现男性尿酸水平 每增加
1.4
毫克每分升，
高血压的发病相对危险就增加了
1.4
个 人，所以证实血尿酸
水平和血压是呈直接的线性关系。

下面我们想谈一谈痛风的主要 症状，包括五点尿酸盐在
血浆过饱和，他会沉积于在相对的组织和器官中，所以人身
的各个组织 除了中枢神经系统以外任何组织都会有尿酸液
的存在造成痛风结石。第二痛风的发病非常急就像刮风一样
出现的非常快、重，单一关节并非对称尤其以第一跖趾关节