阜阳妇科医院急性胃肠炎儿科病历模版

2021年2月2日发(作者：刘长春)
急性胃肠炎儿科病历模版

姓名

籍贯



广西都安
无

无

性别

婚姻

女

未

年龄

1
岁
1
月

职业

无

民


族

壮族

病史陈述者

出生地

广西南丹

可靠程度

电话




基本可靠

母亲

身份证号

工作单位

住




址

入院日期

广西南丹县


2013
年
11
月
23
日
19
时
50
分< br>
记录日期

2013
年
11
月
23
日
21
时
30
分

主诉：
解黄色稀水样便伴呕吐
1
天。

现病史：
其 母代诉患儿于
1
天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便，约
10
次
/
天，量少，无脓
血便，进食后呕吐胃内容物，无咖啡样物，非喷射性，无发热，无寒战、抽搐， 无咳嗽、
咳痰、鼻塞、流涕，无气促、紫绀，今为进一步诊疗来诊，拟“急性胃肠炎”收我科住
院治疗。病后精神、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，体重增减情况不详。

既往史：
既往体健。无心脏病、肾病、糖尿病等病史，无肝炎结核等传染病史，无手术及外
伤史，无药物过敏史， 无输血史。按时进行预防接种。

个人史：
患儿系足月顺产出生，新法接生，出生时情 况好，生后母乳喂养，适时添加辅食，
食欲一般，生长发育一般。

家族史：
家族中无类似病人，无急慢性感染性疾病者，父母体健，非近亲婚配，家中其他人
体健。无家族遗传病 史。生活环境一般，周围无传染病流行。

体

格

检

查

T 37.7
℃


HR120
次
/
分

R32
次
/
分

体重
10.5kg




一般情况：
发育正常，营养中等，神志清醒，精神稍差，无脱水貌。

皮肤粘膜：
皮肤红润，无黄染，皮肤弹性尚可，无皮疹、皮下出血点
。

淋巴结：
浅表淋巴结未触及肿大
。

头部及其器官：
头颅外 形正常，双眼眶无凹陷，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，
1
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页

急性胃肠炎儿科病历模版

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物。 鼻腔通畅，无鼻扇。口唇无
紫绀，咽充血，双扁桃体无肿大。

颈部
：颈软，无抵抗，双侧对称。气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：

胸廓：
两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

肺脏：
双侧呼吸运动一致，呼吸节律均匀，无吸气三凹征。两肺语颤对称，双肺叩诊清
音，听 诊两肺呼吸音清，未闻及啰音。

心脏：
心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤 ，心浊音界正常，心率
120
次
/
分，
律齐，心音有力，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音。

周围血管：
无奇脉或水冲脉，无枪击音，未发现周围血管征。

腹部：
腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹肌无紧张，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，
肝浊音界正常， 腹移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻及气过水音

。

外生殖器、肛门、会阴：
未见异常。

脊柱四肢：
无畸形，脊柱生理弯曲存在，四肢关节无红肿，无杵状指（趾）
，

神经系统：
各生理反射尚存在，病理反射未引出。

辅

助

检

查

暂缺。

初步诊断：
急性胃肠炎

病例分型
B
型

医师：


2013
年
11
月
23
日



2
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6
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2


页

急性胃肠炎儿科病历模版

病

程

记


录











































2013-11-23


20
：
30
患儿罗日 旋，女，
1
岁
1
月。因解黄色稀水样便伴呕吐
1
天于
2013
年
11
月
23
日
19
时
50< br>分由家
人抱送入院。






































病史特点及入院时情况
：
（
1
）患儿女性，
1< br>岁
1
月；
（
2
）急性起病，病程
1
天；（
3
）
：
其
母代诉患儿于
1
天前开始无明显诱 因下解黄色稀水样便，约
10
次
/
天，量少，无脓血便，进食
后呕吐 胃内容物，无咖啡样物，非喷射性，无发热，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰、鼻塞、
流涕，无气促、紫绀 ，今为进一步诊疗来诊，拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。病后精神、
睡眠尚可，
食欲稍差，
小便正常，
体重增减情况不详。
（
4
）
既往体健。
（
5
）
查体：
T 37.7
℃


HR120
次
/
分

R32
次
/
分

体重
10.5kg
神清 ，精神稍差，无脱水貌，皮肤弹性尚可，发育正常，营
养中等，头颅五官无畸形，眼眶无凹陷，口唇红润 ，咽充血，颈软，听诊两肺呼吸音清，未
闻及啰音，心脏听诊未见异常，腹平软，肠鸣音活跃，脊柱四肢 未见异常，神经系统检查未
见异常；
（
6
）辅检：暂缺。


初步诊断
：急性胃肠炎

诊断依据：
患儿为
1
岁< br>1
月的幼儿，病程
1
天，以解黄色稀水样便、呕吐为主要表现。
查体见 ：

精神稍差，无脱水貌，皮肤弹性尚可，腹平软，肠鸣音活跃。

鉴别诊断：
（
1
）
急性细菌性痢疾


以 发热、
排粘液血便为主要表现，
大便镜检有
WBC
、
RBC
、脓球；大便培养有助诊断。
（
2
）细菌性胃肠型食物中毒

有同食 者在同一潜伏期内集体
发病的病史，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，病原学检查有助于诊断
; (3)
急性坏死性出血性
肠炎


表现为呕吐、腹痛、排血水样便，全身中毒症状重。


诊疗计划
：
1.
完善相关检查；化验血常规、电解质、大便培养等；


2.
因考虑感染病毒所致，予病毒唑抗病毒治疗；

3.
改善肠道微循环：
654-2
；

3
/
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